2015年5月儿科住院诊疗质量检查分析整改报告2014年04月21日-2015年05月20日儿科抽取住院病历20份，利用住院诊疗评分表进行质量检查检查情况具体如下：检查项目缺陷患者病情评估是否进行了病情评估入院评估是否在48小时内按时完成1住院期间评估是否及时1出院前评估是否完成评估医师和患者是否签字医患沟通病情告知谈话时限符合要求三次谈话内容完善入院知情同意书是否有替代治疗
方案
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医患签字及时，按规定执行患方对病情了解患方知晓主管医师姓名是否需要授权委托、委托书填写完整。谈话告知中是否注意住院保护患者隐私病历资料内容是否只针对患者及其授权人知晓谈话告知中是否利用了各种沟通方式三级医师查房科室主任或三级医师是否每周查房1-2次查房内容符合
规范
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及
制度
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要求查房内容病程记录有记载入院48小时是否有上级医师查房记录上级医师查房记录内容是否有诊断、治疗及病情分析入院诊疗入院诊断是否符合临床诊疗指南、疾病诊疗规范入院诊疗计划是否符合临床诊疗指南、疾病诊疗规范医嘱内容与诊疗规范相符合入院医嘱用药是否符合药物临床应用指南大型临床检查和有创检查临床检查项目是否有指征大型检查和有创检查前是否向患者充分
说明
关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书
，征得患者同意并签字依据检查、诊断结果对诊疗计划是否及时进行变更与调整重要的检查阳性与阴性结果的分析与评价意见是否记录在病程记录中病历审核、上级医师是否及时审核患者的诊疗方案上级医师是否及时对审核的患者的诊疗方案签字上级医师是否及时审核下级医师的医嘱上级医师是否及时对审核的医嘱签字上级医师是否及时审核下级医师的相关病程记录上级医师是否及时对审核的病程记录签字3依法执业病历书写及日常诊疗活动中是否有非执业医师签字，上级医师未审签。非执业医师各种诊疗操作是否有上级医师指导监督会诊管理急诊会诊□普通会诊□多学科会诊□外请专家会诊□会诊申请单上级医师是否审签会诊申请单内容是否简要记述患者的病情和诊疗经过会诊申请单内容是否明确记述申请会诊的理由和目的急诊会诊是否在10分钟内到达现场急会诊情况是否登记在急会诊登记本中普通会诊是否在会诊申请发出后24小时完成会诊记录是否在会诊后即刻完成会诊记录的意见执行情况是否在病程记录中进行记录外请专家会诊是否向患者或家属讲明其必要性和征得同意签字外请专家会诊是否向医务科上报审批出院管理出院小结内容是否规范和完整出院小结是否在患者出院后24小时内按时完成是否向患者或者家属详细交代出院医嘱交代患者出院继续治疗（药物名称、用法、剂量、疗程）的情况交代患者出院后休息期限交待患者复诊时限和随访的要求交代患者注意事项，如定期复查的项目、伤口换药、生活和工作中需要注意的事项出院后是否康复治疗如需康复的病人是否制定康复计划（可请康复科会诊）以上出院医嘱情况是否在出院小结和出院记录中记载出院患者是否有随访登记主管医师或副主任医师对出院患者是否按时电话随访2、质量分析图表：3、质量缺陷分析：存在主要问题依次是：①不符合病历书写规范。②病历未及时打印。③风险评估不及时。④化验结果分析不及时。⑤医患沟通签字不及时质量缺陷病历为：0188732,0188761,0188723,0172684,0188408,0188727,0188813,0188815。主管医师及时整改缺陷内容。4、科室整改措施：针对病历中出现的问题，在院领导、医院质控小组、科主任、科室质控小组的监督、开会督导、检查等措施，提出以下整改措施：加强科室病历书写规范的培训，培养医师对规范病历的主动意识。2、强化医疗制度的培训及管理。3、书写病程要内容丰富，切忌记流水账。4、严格执行患者病情评估制度。5、严格各项文书时限性。6、对不合格病历参照医院关于医疗质量奖惩
方法
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，根据科室实际情况，扣罚兑现到责任人。7、本次病历书写质量检查缺陷问题作为下月质量管理的重点内容检查，望各全科医师切实落实到位。2015-05-22
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