甲状腺结节诊治的若干问题

甲状腺结节诊治的假设干问题问题一:甲状腺结节的定义及发病情况甲状腺大小和重量随年龄不同：新生儿；10岁儿童10-20g；青春发育期20-25g；成人20-40g。成人甲状腺两叶各宽，高4-5cm；峡部长宽各2cm，大多数人有锥体。右叶略大于左叶；女性略大于男性。结节的定义甲状腺结节指甲状腺内的孤立病灶，这个病灶可以触及或在超声检查下发现这个病灶有区别于周边的组织。甲状腺结节的含义广泛:囊肿、腺瘤、癌、甲状腺术后残留组织增生引起的结节样改变等均称为结节。甲状腺结节的发病情况甲状腺结节〔TN〕确且发病率调查受多种因素影响，如医师的经验、检查方法、结节本身的特征等。成人的触诊检出率为3％-7％，平均5％；超声检出率为20％-76％，平均50％；尸检检出率约50％。女性发生率高；年龄愈大，发生率愈高。Framingham人口统计资料：15年TN增加1.5％，推算年发病率为100/10万，美国2007年共发病30万例左右。上海的调查2021-05-30发布?上海市甲状腺疾病诊治年度 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ?由本市20家医院的内分泌科医生和甲状腺疾病患者共同参与。共完成问卷5044份，其中有效问卷4970份。结果：甲状腺疾病排名前三位病种：甲亢〔34.29%〕、甲状腺结节〔34.16%〕、甲减〔16.98%〕。大连市健康体检人群甲状腺结节性疾病调查2006年5月至2007年3月所有在大连市中心医院健康体检的18岁以上、在大连市内4个区居住5年以上居民共6020人。进行甲状腺超声检查和问卷调查。其中2039人及220名儿童〔小学8-l0岁〕检测尿碘。儿童的尿碘中位数(MUI)为μg/L；健康成人MUI为μg/L；有结节与无结节人群MUl分别为、μg/L(P>0.05)；健康体检人群中甲状腺偶发结节发生率较高，总检出率为％(2319／6020)。中国地方病学杂志2021；28〔5):568-571女性较多；年龄愈大，发生率愈高。中国地方病学杂志2021；28〔5):568-571问题二、甲状腺结节和肿瘤的分类良性结节囊性病变多结节性甲状腺肿局灶性甲状腺炎甲状腺腺瘤术后残留甲状腺的增生或癍痕形成良性结节甲状腺腺瘤：良性生长的瘤性组织,有完整包膜。甲状腺恶性肿瘤淋巴瘤和转移瘤滤泡性癌乳头状癌1%3%5%16%75%髓样癌未分化癌2004年美国癌症学会报告美国诊断出25690例甲状腺癌新病例，占所有癌症的1％。在这些甲状腺癌患者中仅1460人因甲状腺癌死亡。2021年美国新发甲状腺癌37340例，死亡1590例；有7.5％-10％是15-20岁患者。当前甲状腺癌的发病率每年增加约4％，已成为女性第8位最常见的恶性肿瘤。据美国癌症数据库资料记载，美围人口中有0.84％的女性和0.3％的男性在其终生某一时间段会发生甲状腺癌。在甲状腺乳头状癌中，大局部乳头状癌患者〔80％－85％〕被认为“低危险度〞，术后20年生存率为99％、30年生存率约为95％。问题三、甲状腺结节的临床重要性如何及时正确地辩认出哪些是恶性的，及时采取手术和综合治疗；对良性甲状腺结节，不应采取不必要的手术等过度治疗。恶性良性甲状腺结节诊断面临的问题问题术前如何作出正确的诊断??术前诊断的检查手段？如何利用临床信息?评估甲状腺结节性质的方法临床信息临床病史、病症、体征实验室检查甲状腺功能及自身抗体、甲状腺球蛋白、降钙素等辅助检查B超、CT、核素扫描、细针穿刺细胞学检查(FNA)就诊原因9.5%41.9%20.5%8.6%29.1%55.2%22.4%12.9%生长快吞咽困难声音嘶哑其它Malignantnodules病症Benignnodules瑞金医院2920例甲状腺结节手术治疗患者临床资料 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 体格检查比较两组患者既往史及家族史比较无差异实验室检查甲状腺功能、自身抗体及甲状腺球蛋白水平两组间比较无差异体征良性结节组恶性结节组P质地偏硬(%)16.7934.180.001活动差(%)0.72.650.020颈部淋巴结大(%)1.058.410.001临床提示甲状腺癌危险的信息有提示作用的病症和体征声音嘶哑，结节短期内增大或变硬吞咽异物感或梗阻感结节质地偏硬，活动差结节伴颈部淋巴结无痛性肿大甲状腺癌的家族史，头颈部放疗史辅助检查B超被欧洲甲状腺协会，美国甲状腺协会推荐为一线检查无创、方便、价廉，应列为一线检查有用的线索：实性、伴钙化〔尤其是微钙化〕血供状态伴颈部淋巴结肿大甲状腺超声结节恶性病变的特征(1)微小钙化(2)结节边缘不规那么，不清楚(3)结节内血流丰富，紊乱具备两项特征，或低回声结节合并一项特征，高度疑心恶性病变。低回声结节侵犯到甲状腺包膜，或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结内结构消失、囊性变、微小钙化，血流信号紊乱提示结节为恶性。甲状腺结节超声诊断信息良性正常回声粗糙钙化界限清楚的声影边界规那么无浸润生长无区域淋巴结肿大结节内血流稀少恶性低回声微细钙化不规那么的，或缺乏声影边界不规那么浸润性生长区域淋巴结肿大结节内血流丰富结节钙化的类型甲状腺结节内钙化按形态分4型：Ⅰ型(微钙化)，实性结节内见斑点状强回声，直径≤2mm；Ⅱ型(粗块状钙化)，实性结节内见团块状强回声，伴声影，直径>2mm；Ⅲ型(环状或弧形钙化)，实性结节边缘见弧形或环状强回声，或仅见结节前缘弧形强回声，后伴声影；Ⅳ型(囊性结节内钙化)，囊性结节内见大小不等的强回声，结节最大切面内囊性局部面积超过整个结节切面面积的1/3。甲状腺结节内钙化分型与结节中华超声影像学杂志2021；17〔11〕：977-980中华超声影像学杂志2021；17〔11〕：977-980共回忆性分析了576个手术切除的甲状腺结节，良性结节457个，最大径3-128mm，平均(23.8±13.7)mm；恶性结节119个，最大径3-49mm，平均(18.4±11.6)mm，其中乳头状癌103个。良性结节钙化发生率34％(155/457)；恶性结节钙化发生率72％(86/119)，其中乳头状癌钙化发生率76％(78/103)。结节发生钙化时患甲状腺癌的OR为5.08；以结节内出现Ⅰ型钙化为恶性诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，其敏感性60％，特异性88％，准确率82％，OR为11.28。微钙化对甲状腺癌的前瞻性阳性预测值为70％－71％。提示恶性病变的有用的超声表现是出现微钙化，表现为数个或较多数目的散在强回声点。结节钙化恶性肿瘤病灶中钙化是由于细胞坏死〔常位于乳头顶端〕所致，以这些坏死细胞为核心，形成同心圆状钙化层积。在超声图象上常表现为“针尖样〞或“沙粒样〞，其主要散在或局限性分布于病灶，大都≤2mm，前方声影可有可无。良性肿瘤钙化灶最常见于甲状腺腺瘤囊性变。由于腺瘤出血囊性变后血肿吸收、机化可形成壁上钙化或在病灶中形成纤维隔带，在超声图象上可显示为弧形状或大颗粒状，前方伴声影，故其钙化应以结节边缘多见。良性结节有一局部无血流显示，显示血流的那么周边血流丰富，内部少血流，腺瘤多为环状血流。恶性结节内部血供较丰富，可以探查到内部血流且多数分布凌乱，走行杂乱，与良性结节的血流有差异。这是由于恶性肿瘤高代谢和肿瘤组织快速生长，血管形成较多，而新生的血管缺乏平滑肌组织，壁薄，因此瘤内血供丰富，走行扭曲，粗细不均。血流                    US-guidedFNAcanbedirectedintothisarea.Thelesionwasbenignatcytologicexamination.colorDopplermodedemonstratesflowwithinmuralcomponent，Thelesionwasbenignatcytologicexamination.注意：与结节的大小无关与结节是否可触及无关与结节单发或多发无关与结节是否合并囊性变无关结节的良、恶性质CT检查正常甲状腺组织含碘量高，CT平扫可清楚显示甲状腺。甲状腺病变时破坏其贮碘功能，CT显示病变区密度降低。注射造影剂后正常甲状腺可有明显的密度增高，能够清楚地显示病变的特点和与周围组织的关系。甲状腺癌密度不均匀，肿瘤壁不规则，边界模糊不清；钙化常见，病灶内部细沙状钙化为主；淋巴结增大、出现钙化或坏死提示为癌转移CT优势判断结节与周围组织的侵犯情况胸腔甲状腺肿大及器官压迫情况发现囊性病变内的强化结节决定手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 诊断敏感性不高次选检查核素扫描热结节温结节冷结节摄取率大于周围正常甲状腺组织摄取率等于周围正常组织摄取率低于周围组织绝大多数良性和恶性甲状腺结节均为冷结节，对区分结节的良恶性质价值不大。主要评价TSH降低者是否为功能性结节，功能性结节根本排除恶性可能。核素检查主要提供功能信息而非形态信息核素扫描以往最常用的评价结节性质的方法甲状腺结节大多为冷结节，而其中仅8-25%术后被证实为癌。扫描呈“冷〞结节者可能为恶性，但甲状腺囊性病变及出血、钙化等皆可呈冷结节，因此冷结节反映甲状腺摄取核素的功能低下，并非癌的同意语。热结节及温结节恶性的可能极小结节检出率不及B超，单独应用不能有效区分结节性质甲状腺细针抽吸细胞学检〔FNAC〕FNAC是诊断最准确、最经济的方法，与手术结果符合率为90%，但有5%的假阴性率和5%的假阳性率。FNAC结果可能有四种：①恶性结节；②疑似恶性结节；③良性结节；④因为标本取材不满意而不能诊断〔可占检查结果的15%-30%〕。常因操作者经验缺乏、抽吸物太少、结节太小或存在囊性病变，最好在超声指导下进行。多结节甲状腺肿的恶性危险与单发结节相同，仅对大结节行FNAC，往往漏诊甲状腺癌，需配合超声检查，选择具有癌性征象的结节进行FNAC。问题四、不同甲状腺疾病中癌的发生率瑞金医院2920例甲状腺结节分类9.9%单纯甲状腺癌81.2%良性结节8.9%结节性甲状腺肿合并甲状腺癌结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的几率5%甲亢合并甲状腺癌甲亢合并甲状腺癌的发病率为1%-13%；分化甲状腺癌的风险因素(DTC)知之甚少,但血清TSH水平、甲状腺结节,和自身免疫的存是被公认的调节DTC患病率的因素。TSH刺激正常和肿瘤滤泡细胞的增殖。由于甲状腺刺激免疫球蛋白〔STI〕的TSH-like作用,可引起Graves病(GD)患者DTC进展。西班牙研究的目的：比较良性甲状腺疾病接受手术治疗患者意外DTC的发生率。研究：共58例DTCs,分布如下[n(%)]:EMG,49人(22.2%);GD,8(6.4%),和HMG,1(3.8%)(p<0.001)。在调整年龄后、EMG患者DTC患病率高于GD，OR为4.17(p<0.001)。肿瘤大小(毫米,平均±标准差)在EMG为6.92±11.26、GD为1.97±1.85、HMG9.0(p=0.017)。桥本甲状腺炎合并甲状腺癌桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的发病率为5%-33%。病理学特征：癌组织与HT病变混合存在，癌细胞主要呈小灶状似“播种样〞散布于HT病变中或纤维组织中，在HT与癌组织之间存在移行区现象，TEC非典型增生一乳头状增生一乳头状癌；TEC增生及非典型增生性改变主要表现为细胞呈高柱状，核有异型、核大、深染或核似毛玻璃样改变，细胞排列成小滤泡状或乳头状。HT合并甲状腺痛的发病机制有以下观点：①HT与甲状腺癌存在共同病因．HT的自身免疫机制与乳头状癌的发生有关。甲状腺局部存在的自身免疫在癌变中起重要作用。②HT为甲状腺癌前期病变，HT时TSH增高可刺激TEC增生．进而发生癌变。合并HT与不合并HT的甲状腺癌表现不同①HT与甲状腺癌关系密切。TEC与癌细胞之间存在移行现象说明HT存在甲状腺癌高发危险。②HT合并甲状腺乳头状癌较少发生颈淋巴结转移，在不伴HT的乳头状癌中颈淋巴结转移极为常见。③HT合并甲状腺癌无特异性临床表现，多为甲状腺弥漫性肿大，无明显肿块出现．易被临床无视。④HT合并的甲状腺癌病理上表现为HT病变与癌混合存在。癌细胞多呈小灶状播种样散布于HT病变中，HT合并甲状腺乳头状癌多为微小癌。⑤HT合并甲状腺乳头状癌多发生于中年女性，这与不伴HT的甲状腺乳头状癌多发生于年轻女性不同。⑥HT合并的甲状腺癌多处于亚临床阶段，多为I期病例，手术切除预后良好。HT合并甲状腺乳头状癌预后良好，这可能与HT中浸润的淋巴细胞限制和减少了癌细胞的远处转移以及HT合并甲状腺癌多为微小癌、多局限于甲状腺内和较少发生颈淋巴结转移有关。问题五、甲状腺结节和肿瘤的治疗甲状腺结节与碘的摄入近年国内甲状腺结节发病率有所增高，特别是服用加碘盐后，有人认为结节增多可能与过量服碘有关，这是一种不全面的认识。正常人每日碘的生理需要量为150ug-500ug，食入的元素碘有90％被甲状腺摄取，并转变为有机碘，供生理代谢所需。缺碘导致甲状腺素合成障碍，引起地方性甲状腺肿，还易于发生甲状腺未分化癌。甲状腺结节与碘的摄入上世纪初，缺碘的美国中西部，未分化癌约占全部甲状腺癌20％；自上世纪30年代食用加碘盐后，未分化癌已降至1％，地方性甲状腺肿也渐绝迹。分化好的甲状腺乳头状癌由50％升至80％，乳头状癌20年生存率可达90％以上，这种肿瘤类型的变化受益于服用碘盐。过量碘对甲状腺的危害也是存在的，可引起甲亢、甲状腺炎，可能引起甲状腺癌。应该研究中国人适宜的碘摄入量，而不应有了甲状腺结节就不吃碘。即使沿海地区水碘含量也不高，5-10ug。甲状腺癌的治疗甲状腺癌首要治疗方法为手术切除，手术范围及方式依病理类型及范围有很大区别。单侧小乳头状癌或轻度包膜浸润的滤泡性癌：病侧叶甲状腺切除或加峡部切除即可。大肿瘤、多中心，局部淋巴结和远隔部位转移：甲状腺全切及受侵淋巴结切除(改进的颈淋巴结清扫术)。一般不主张行预防性颈部清扫。因某种原因不能行甲状腺全切者可行近全切除，术后用131I消融甲状腺组织。甲状腺癌的治疗手术后定期行131I全身扫描并测定血甲状腺球蛋白(Tg)浓度，如131I扫描有阳性显像或Tg升高说明有肿瘤组织存在或复发，即行大剂量131I治疗。甲状腺癌患者术后需终身行甲状腺素抑制治疗。甲状腺癌术后随访过程中还应每2—3年行胸部X线、甲状腺部位B超及MRI等检查，以期发现局部复发或肺部转移病灶。甲状腺癌对化疗和外放射治疗很不敏感。甲状腺癌术后终身甲状腺素抑制治疗低危患者mU/LTSH目标值高危患者甲状腺癌术后终身甲状腺素抑制治疗低危患者：肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润；治疗后第一次131I全身扫描未见甲状腺外131I摄取。高危患者：肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I去除治疗后行131I全身扫描时可见甲状腺外131I摄取。甲状腺癌的治疗假设细胞学不能诊断为癌，但也不能排除者称不确定性病变(或可疑癌性)，可直接行单侧甲状腺切除。也可短期T4抑制治疗，在治疗过程中如结节明显缩小或消失可排除恶性，在治疗过程中结节继续增大，应行手术治疗。良性无病症实质性甲状腺结节：治疗选择观察，等待；碘L-T4PEI—皮下酒精注射治疗ILP—激光凝固治疗放射性碘手术甲状腺结节治疗推荐DKETAATAAustralia观察29%30%52%78%碘0%0%0%0%L-T42%42%47%11%手术66%23%1%11%PEI0%0%0%0%Laser0%0%0%0%国内研究南大附属一院：340例体检发现的甲状腺时机瘤甲状腺时机瘤的患病率％，随年龄增加而增高；单发结节占％多发结节占％实性结节％囊性％混合性结节占％未发现恶性结节4年随访:结节自发消失10％结节体积变小36％结节体积无变化40％结节轻度增大14％单发结节转变为多发结节25％碘对良性非毒性甲状腺结节的作用仅在德国应用可疑的疗效可能导致自身免疫性甲状腺疾病增加缺乏疾病特有的QoL数据资料仅用放射性碘L-T4对良性甲状腺结节的疗效轻度碘缺乏地区，L-T4抑制血清TSH低于正常水平可以暂时减小结节体积；碘充足地区的研究结果那么不能证实这个结论。目前并不主张对良性甲状腺结节进行常规L-T4抑制治疗。外源性的L-T4L-T4对良性甲状腺结节的疗效对小结节可能有作用可能能抑制新结节的形成如果希望有效，抑制血清TSH水平在／L之间由于血清TSH降低所致的副反响〔骨，心血管系统，神经系统〕缺乏疾病特有的生活质量的调查资料PEI对良性非毒性甲状腺结节的疗效适于门诊病人，花费低，无甲减发生一次治疗可使结节体积缩小50%对囊性结节的效果好随着结节体积的增加，疗效下降依赖于操作者的经验副反响：疼痛，暂时发音困难，结节周围纤维化，影响细胞学检查长期随访提示结节再生长缺乏疾病特异的QoL数据资料大多数医疗机构放弃此法手术对良性非毒性甲状腺结节的疗效复发率约为10%术后甲减<5%术后低钙约为1%术后发生喉神经损伤1-3%很少有文章述及其副反响病例的随访检测结节自主生长缓慢甲状腺功能受累少见且进展缓慢纵观甲状腺癌的发生低，对长期转归的影响不大无循证医学证实的作用我们做什麽：随访的经验，每年测定血清TSH和颈部触诊检测一次，以对结节的生长和甲状腺功能重新评估微小甲状腺结节的治疗微小甲状腺结节(触诊不到的甲状腺结节)的处理：随着B超和CT、MRI等检查应用的增多，意外发现的微小结节比率明显增多。此类病变癌的比率与大结节的比率相同，多为隐匿性乳头状甲状腺癌，临床很少进展，故假设无甲状腺癌的危险因素，定期随访是最好的措施。对有头颈部及上胸部放射照射史、有癌家族史或影像学有可疑改变者应在超声引导下行细针抽吸活检，并作相应处理。