04.基坑工程安全风险告知书

基坑工程安全风险告知书编号：04－同志：您在我项目部即将从事基坑工程作业或负责技术、施工、安全、设备、材料、设施、管理工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编写本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难和疑惑，请及时向我们专职安全员和工程技术人员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的姓名并盖上手印。一、存在的危险源及防范措施序号部位或名称危险源潜在事故防范措施1 施工方案 围墙砌筑施工方案免费下载道路清表施工方案下载双排脚手架施工方案脚手架专项施工方案专项施工方案脚手架 基坑工程未编制专项施工方案；专项施工方案未按规定审核、审批；超过一定规模条件的基坑工程专项施工方案未按规定组织专家论证；基坑周边环境或施工条件发生变化，专项施工方案未重新进行审核、审批坍塌物体打击高处坠落触电等基坑工程编制专项施工方案；专项施工方案按规定审核、审批；超过一定规模条件的基坑工程专项施工方案按规定组织专家论证；基坑周边环境或施工条件发生变化，专项施工方案应重新进行审核、审批2基坑支护人工开挖的狭窄基槽，开挖深度较大或存在边坡塌方危险未采取支护措施；自然放坡的坡率不符合要求；基坑支护结构不符合 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 要求；支护结构水平位移达到设计报警值未采取有效控制措施坍塌管涌、涌水或周边地面下沉人工开挖的狭窄基槽，开挖深度按 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 要求采取支护措施；自然放坡的坡率应符合专项施工方案和规范要求；基坑支护结构应符合设计要求；支护结构水平位移达到设计容许范围值内3降排水基坑开挖深度范围内有地下水未采取有效的降排水措施；基坑边沿周围地面未设排水沟或排水沟设置不符合规范要求；放坡开挖对坡顶、坡面、坡脚未采取降排水措施；基坑底四周未设排水沟和集水井或排除积水不及时坍塌管涌、涌水或周边地面下沉按规范要求做好以下4点：对地下水采取有效的降排水措施；对基坑边沿周围地面设置排水沟；放坡开挖对坡顶、坡面、坡脚采取降排水措施；对基坑底四周设置排水沟和集水井4基坑开挖支护结构未达到设计要求的强度提前开挖下层土方；未按设计和施工方案的要求分层、分段开挖或开挖不均衡；基坑开挖过程中未采取防止碰撞支护结构或工程桩的有效措施；机械在软土场地作业，未采取铺设渣土、砂石等硬化措施坍塌管涌、涌水或周边地面下沉支护结构在达到设计要求的强度开挖下层土方；按设计和施工方案的要求分层、分段、均衡开挖；基坑开挖过程中应采取防止碰撞支护结构或工程桩的有效措施；机械在软土场地作业，应采取铺设渣土、砂石等硬化措施5垂直出土采用垂直运输出土时，未做到每班检查吊斗绳索、挂钩、机具等是否完好牢固；装土或卸土后未将斗门关好，斗门扣件无防脱措施；吊斗升降时，坑内作业人员未躲离吊斗升降移动范围以外；吊斗不使用时，未及时摘下，处在悬挂状态起重伤害物体打击采用垂直运输出土时，应每班检查吊斗绳索、挂钩、机具等是否完好牢固；装土或卸土后必须将斗门关好，斗门扣件应有防脱措施；吊斗升降时，坑内作业人员应躲离吊斗升降移动范围以外；吊斗不使用时，应及时摘下，不得悬挂6边坡安全监测基坑开挖时，未观测坡面稳定情况；当发现坑沿顶面出现裂缝、坑壁松塌或遇涌水、涌砂时，未立即停止施工，加固处理坍塌涌水涌砂基坑开挖时，应观测坡面稳定情况；当发现坑沿顶面出现裂缝、坑壁松塌或遇涌水、涌砂时，应立即停止施工，加固处理后，方可继续施工7安全防护开挖深度2m及以上的基坑周边未按规范要求设置防护栏杆或栏杆设置不符合规范要求；基坑内未设置供施工人员上下的专用梯道或梯道设置不符合规范要求；降水井口未设置防护盖板或围栏物体打击高处坠落开挖深度2m及以上的基坑周边按规范要求设置防护栏杆；基坑内设置供施工人员上下的专用梯道；降水井口设置防护盖板或围栏8基坑监测未按要求进行基坑工程监测；基坑监测项目不符合设计和规范要求；监测的时间间隔不符合监测方案要求或监测结果变化速率较大未加密观测次数；未按设计要求提交监测报告或监测报告内容不完整坍塌管涌、涌水或周边地面下沉按要求进行基坑工程监测；基坑监测项目应符合设计和规范要求；监测的时间间隔应符合监测方案要求或监测结果变化速率较大应加密观测次数；按设计要求提交监测报告且报告内容完整9支撑拆除基坑支撑结构的拆除方式、拆除顺序不符合专项施工方案；机械拆除作业时，施工荷载大于支撑结构承载能力；人工拆除作业时，未按规定设置防护设施；采用非常规拆除方式不符合国家现行相关规范要求物体打击高处坠落起重伤害基坑支撑结构的拆除方式、拆除顺序应符合专项施工方案要求；机械拆除作业时，施工荷载应小于支撑结构承载能力；人工拆除作业时，按规定设置防护设施；采用非常规拆除方式应符合国家现行相关规范要求10作业环境基坑内土方机械、施工人员的安全距离不符合规范要求；上下垂直作业未采取防护措施；在各种管线范围内挖土作业未设专人监护；作业区光线不良机械伤害物体打击高处坠落基坑内土方机械、施工人员的安全距离应符合规范要求；上下垂直作业采取防护措施；在各种管线范围内挖土作业应设专人监护；作业区光线符合要求11应急预案未按要求编制基坑工程应急预案或应急预案内容不完整；应急组织机构不健全或应急物资、材料、工具机具储备不符合应急预案要求坍塌物体打击高处坠落触电按要求编制基坑工程应急预案且应急预案内容完整；应急组织机构健全且应急物资、材料、工具机具储备符合应急预案要求12电能操作不当触电焊机外壳应可靠的接保护导体，在潮湿、金属容器内作业应应穿绝缘鞋，移动式配电箱及各种保护装置齐全，线路穿越铁件应有可靠的保护，木工机械无人操作时切断电源。13吸烟作业时随意吸烟，乱扔烟蒂火灾不吸游烟，不乱扔烟蒂，在指定的吸烟点吸烟二、基坑工程安全措施1一般规定1.1基坑支护工程施工前应编制专项施工方案，经施工总承包单位、监理单位（建设单位）审核批准后方可实施。对于超过一定规模的危险性较大的基坑支护工程，应按有关规定对专项施工方案进行专家论证；施工单位应按专家论证意见修改完善，并经施工单位技术负责人和总监理工程师批准后方可实施。1.2基坑支护工程专项施工方案应根据基坑支护设计文件及周围环境，并结合施工单位的施工能力及工程总体施工部署等有针对性地编制。其主要内容应包括：工程概况、编制依据、工程地质情况、周围地上及地下环境情况、基坑支护设计概况、工程难点和重点、施工组织体系、施工部署及施工顺序、各项资源配置、施工技术措施、安全生产技术措施、基坑及周围环境监测措施、危险源辨识及应急预案、验收 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 、相应的附表及附图等。1.3基坑施工前施工企业应组织专项施工方案技术交底。项目部应对作业人员进行安全技术交底。1.4施工前应对场地标高、周围建筑物和构筑物、道路及地下管线等调查核实，必要时应取证留档。环境影响评估可能产生不利影响时，应对周围建筑物和构筑物、道路及地下管线等采取保护或其他措施。1.5应按基坑支护设计文件、相关标准及专项施工方案进行基坑支护工程施工。施工工况必须符合设计文件要求。1.6基坑工程施工过程中，应按基坑设计文件及相关标准规定对已完成工程进行质量检测及验收，验收合格后方可后续工程施工。2.支护结构2.1基坑支护设计及施工应综合考虑工程地质与水文地质条件、基础类型、基坑开挖深度、降排水、周边环境对基坑侧壁位移的要求、基坑周边荷载、施工季节、支护结构使用期限等因素合理设计、精心施工、严格监控。2.2支护结构设计应考虑空间和时间效应，采用有利支护结构材料受力性状的型式。2.3支护结构的施工顺序、施工技术措施等应符合设计、相关标准和专项施工方案的要求。2.4支护结构采用的原材料及半成品应按照相关标准的规定进行检验。2.5支撑结构的安装与拆除应符合设计工况及专项施工方案要求。必须严格遵守先支撑后开挖的原则。2.6钢支撑体系施工应符合下列要求：⑴宜采用工具式钢支撑体系。⑵钢支撑体系的杆件及节点应进行设计；钢支撑节点应具有承载力试验报告；钢支撑体系应有验收标准。⑶钢支撑体系的杆件及节点件进场后应按设计及验收标准进行验收，符合要求方可使用。⑷钢支撑施加预压力应符合下列规定：1）支撑安装完毕后，应及时检查各节点的连接状况，经确认符合要求后方可施加预压力，预压力的施加应在支撑的两侧同步对称进行；2）预压力应分级施加，重复进行，加至设计值时，应再次检查各连接点的情况，必要时应对节点进行加固，待额定压力稳定后锁定。2.7支撑拆除前应在主体结构与支护结构之间设置可靠的换撑传力构件或回填夯实。3土方开挖3.1应根据设计及专项施工方案的施工顺序及工况进行土方开挖。不得超工况开挖。3.2土方应分区、分块、分层均衡开挖；土方分区、分块、分层开挖后应按设计及专项施工方案的要求及时支撑、浇筑垫层。3.3进场施工机械应由施工企业安全管理部门检查验收合格后方可作业，并应有验收记录。3.4机械作业位置应稳定、安全，不得利用基坑支护结构体作为机械作业的支承体。3.5严禁挖土机械和施工人员在同一工作面作业。3.6基坑开挖过程中，应采取措施防止碰撞支护结构、工程桩或扰动基底原状土。3.7应根据基坑监测数据及周围环境情况指导土方开挖施工；当基坑及周围环境监测数据超过设计报警值时，应立即停止施工，采取措施后方可继续施工。3.8地下结构工程施工过程中应及时进行夯实回填土施工。4.降排水4.1应按专项施工方案要求设置采取有效的排水和降水措施。4.2降水控制标准应符合设计要求。当基坑降水可能引起坑外水位下降时，应采取防止临近建筑物、构筑物和地下管线沉降的措施。4.3基坑周边地面应设置排水沟，且应避免水渗漏进入坑内；放坡开挖时，应对坡顶、坡面、坡脚采取坡面保护措施。4.4基坑内集水坑距离坑壁不宜小于3m。5.坑边荷载5.1基坑周边荷载不应超过设计要求；现场场布应符合专项施工方案的要求。5.2当基坑周边荷载超过设计要求时，应采取措施，并征得基坑支护设计单位同意。6.基坑监测6.1下列基坑工程应实施监测：⑴开挖深度大于或等于5m的基坑工程；⑵开挖深度小于5m，但现场地质情况和周围环境较复杂的基坑工程；⑶其他需要监测的基坑工程。6.2基坑工程实施前监测单位应编制监测方案。监测方案需经建设单位、基坑支护设计单位、监理单位认可，必要时还需与基坑周边环境涉及的有关管理单位协调一致后方可实施。6.3基坑工程监测应包括施工企业现场监测和第三方专业单位监测。专业单位监测应由建设方委托具备相应资质的第三方对基坑工程实施现场监测。施工企业现场监测的监测对象和技术要求应在专项施工方案中明确。6.4基坑监测应综合考虑基坑工程设计方案、建设场地的岩土工程条件、周边环境条件、施工方案等因素，制订合理的监测方案，精心组织和实施监测。6.5基坑工程现场监测的对象应包括支护结构、地下水状况、基坑底部及周边土体、周边建筑、周边管线及设施、周边重要的道路及其他应监测的对象；技术要求主要包括监测项目、测点位置、监测频率和监测报警值等。6.6监测单位应严格按监测方案实施监测。当基坑工程设计或施工有重大变更时，监测单位应与建设单位及相关单位研究并及时调整监测方案。6.7监测单位应及时处理、分析监测数据，并将监测结果和评价及时反馈建设单位及相关单位。当监测数据达到监测报警值时必须立即通报建设单位及相关单位。6.8基坑工程施工期间不得损坏监测设施。6.9基坑工程施工期间施工单位应安排专人进行巡视检查。基坑工程巡视检查宜包括以下内容：⑴支护结构：1）支护结构成型质量；2)冠梁、围檩、支撑有无裂缝出现；3)支撑、立柱有无较大变形；4)止水帷幕有无开裂、渗漏；5)墙后土体有无裂缝、沉陷及滑移；6)基坑有无涌土、流砂、管涌。⑵施工工况1）开挖后暴露的土质情况与岩土勘察报告有无差异；2）基坑开挖分段长度、分层厚度及支锚设置是否与设计及专项施工方案一致，有无超长、超深开挖；3）场地地表水、地下水排放状况是否正常，基坑降水、回灌设施是否运转正常；4）基坑周边地面有无超载。⑶基坑周边环境：1）地下管道有无破损、泄露情况；2）周边建（构）筑物有无新增裂缝出现；3）周边道路（地面）有无裂缝、沉陷；4）邻近基坑及建（构）筑物的施工变化情况。⑷监测设施：1）基准点、监测点完好状况；2）监测元件的完好及保护情况；3）有无影响观测工作的障碍物。6.10当出现下列情况之一时，应加强监测，提高监测频率，并及时向建设单位及相关单位报告监测结果：⑴监测数据达到报警值；⑵监测数据变化较大或者速率加快；⑶存在勘察未发现的不良地质；⑷超深、超长开挖或未及时加撑等违反设计工况施工；⑸基坑及周边大量积水、长时间连续降雨、市政管道出现泄漏；⑹基坑附近地面荷载突然增大或超过设计限值；⑺支护结构出现开裂；⑻周边地面突发较大沉降或出现严重开裂；⑼邻近的建（构）筑物突发较大沉降、不均匀沉降或出现严重开裂；⑽基坑底部、坡体或支护结构出现管涌、渗漏或流沙等现象；⑾基坑工程发生事故后重新组织施工；⑿出现其他影响基坑及周边环境安全的异常情况。6.11当出现下列情况之一时，必须立即报警，并实时跟踪监测，应立即停止施工，并对基坑支护结构和周边的保护对象采取应急措施。⑴监测数据达到监测报警值的累计值；⑵基坑支护结构或周边土体的位移值突然明显变大或基坑出现渗漏、流沙、管涌、隆起、陷落或较严重的渗漏等；⑶基坑支护结构的支撑或锚杆体系出现过大变形、压屈、断裂、松弛或拔出的迹象；⑷周边建（构）筑物的结构部分、周边地面出现危害结构的变形裂缝或较严重的突发裂缝；⑸根据当地工程经验判断，出现其他必须进行危险报警的情况。7作业环境7.1基坑应设置上下通道供作业人员通行。7.2上下通道应牢固可靠，数量、位置应满足施工要求，设置方法应符合有关安全防护规定。7.3基坑周边必须进行临边防护。临边防护距基坑边的距离不应小于500mm。7.4基坑内作业人员应有稳定、安全的立足点。7.5垂直、交叉作业时应设置安全隔离防护措施。7.6夜间或光线较暗施工时，应设置足够的照明设施。三、项目部重点控制内容1、基坑临边防护栏杆设置必须纳入专项施工方案中，围挡设置高度不得低于1.2m、立杆不得大于2m，栏杆安装必须牢固、稳定、高低一致，材料质量须符合网挡要求。2、基坑临边1.2m内禁止堆物，临时堆放材料不得压在或靠在护栏上，高度不得超过防护栏杆，并及时疏散。3、在基坑栏杆上不得挂设电缆和电源线，临时挂设必须开槽，并用绝缘材料进行隔离。4、基坑挖土作业临边护栏不得随意拆除，挖土临时开口须经批准并采取防护措施、设置警戒、警示标志，派专人监护，完工后须及时封闭。5、基坑登高设施必须纳入专项施工方案中，搭设规范、梯子宽度不宜小于1m，设置双道扶手，踏板必须牢固、稳定，便于登高行走，坡度宜采用1：3。6、基坑支撑上的行人通道，必须规范设置防护栏杆，无栏杆部分不得有人行走或作业。7、基坑支撑底端的淤土或混凝土块须及时清除，不得留有余渣。支撑上部的基坑支撑上的淤土、混凝土块须及时清除，支撑上不得堆放材料、构件或吊运物体。8、基坑临边须设置挡水墙，配置排水措施，基坑边积水须及时排除。四、潜在突发安全事故及应急措施序号安全事故描述应急措施常备物品1坍塌⑴事故发生后应立即报告项目部。⑵挖掘被掩埋伤员及时脱离危险区。⑶清除伤员口、鼻内泥块、凝血块、呕吐物等，将昏迷伤员舌头拉出，以防窒息。⑷进行简易包扎、止血或简易骨折固定。⑸对呼吸、心跳停止的伤员予以心脏复苏。⑹尽快与120急救中心取得联系，详细说明事故地点、严重程度，并派人到路口接应。⑺组织人员尽快解除土方、重物压迫，减少伤员挤压综合症的发生，并将其转移至安全地方。⑻若有骨折时应及时用夹板等简易固定后立即送医院。⑼基坑：①加强排水、降水措施；②加强支护和支持加桩板等，对边坡薄弱环节进行加固处理；③迅速运走坡边弃土、材料、机械设备等重物；④削去部分坡体，减缓边坡坡度。⑽在没有人员受伤的情况下，现场负责人应根据实际情况研究补救措施，在确保人员生命安全的前提下，组织恢复正常施工秩序。⑾现场安全员应对坍塌事故进行原因分析，制定相应的整改措施，认真填写伤亡事故报告表、事故调查等有关处理报告，并上报公司。消毒用品、急救用品（绷带、无菌敷料）、干净毛巾及各种常用小夹板、担架或床（木）板、止血带、氧气袋等物资2基坑涌水⑴加强排水、降水措施。⑵加强支护和支加桩板等，对边坡薄弱环节进行加固处理。⑶迅速运走坡边弃土、材料、机械设备等重物。⑷削去部分坡体，减缓边坡坡度。⑸在没有人员受伤的情况下，现场负责人应根据实际情况研究补救措施，在确保人员生命安全的前提下，组织恢复正常施工秩序。⑹现场安全员应对基坑涌水进行原因分析，制定相应的纠正措施，认真填写伤亡事故报告表、事故调查等有关处理报告，并上报公司。电箱、潜水泵、绳子、救生衣、救生圈3高处坠落⑴迅速将伤员脱离危险场地，移至安全地带。⑵保持呼吸道通畅，若发现窒息者，应及时解除其呼吸道梗塞和呼吸机能障碍，应立即解开伤员衣领，消除伤员口鼻、咽、喉部的异物、血块、分泌物、呕吐物等。⑶有效止血，包扎伤口。⑷视其伤情采取报警直接送往医院，或待简单处理后去医院检查。⑸伤员有骨折，关节伤、肢体挤压伤，大块软组织伤都要固定。⑹若伤员有断肢情况发生应尽量用干净的干布（灭菌敷料）包裹装入塑料袋内，随伤员一起转送。⑺预防感染、止痛，可以给伤员用抗生素和止痛剂。⑻记录伤情，现场救护人员应边抢救边记录伤员的受伤部位，受伤程度等第一手资料。⑼立即拨打120向当地急救中心取得联系（医院在附近的直接送往医院），应详细说明事故地点、严重程度、本部门的联系电话，并派人到路口接应。⑽项目部接到报告后，应立即在第一时间赶赴现场，了解和掌握事故情况，开展抢救和维护现场秩序，保护事故现场。消毒用品、急救物品（绷带、无敷料）及各种常用小夹板、担架或床（木）板、止血袋、氧气袋等4物体打击⑴抢救重点放在对伤者颅脑损伤、胸部骨折和出血部位的处理上。⑵首先观察伤者的受伤情况、部位、伤害性质，如伤员发生休克，应先处理休克。⑶遇呼吸、心跳停止者，应立即进行人工呼吸，胸外心脏挤压。⑷处于休克状态的伤员要让其安静、保暖、平卧、少动，并将下肢抬高约20度左右，尽快送医院进行抢救治疗。⑸出现颅脑损伤，必须维持伤者呼吸道通畅。⑹昏迷者应平卧，面部转向一侧，以防舌根下坠或分泌物、呕吐物吸入，发生喉阻塞。⑺有骨折者，应初步固定后再搬运。⑻遇有凹陷骨折、严重的颅底骨折及严重的脑损伤症状出现，创伤处用消毒的纱布或清洁布等覆盖伤口，用绷带或布条包扎后，及时送就近有条件的医院治疗。消毒用品、急救用品（绷带、无菌敷料）及各种常用小夹板、担架或床（木）板、止血带、氧气袋5起重伤害⑴发现人员应大声呼叫，并拨打现场负责人的电话，再迅速查看人员受伤情况，首先确保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者，等待救援。⑵如伤者有明显出血，应用手压住出血部位，或用布条、绳扎紧出血部位上端，耳朵等部位出血不得使用棉花等物品堵塞。⑶如伤者停止呼吸，应用口对口的人工呼吸法来维持气体交换（将伤者头侧向一边→清理口腔阻塞物→将伤者仰卧、松开衣物→将头后仰→使下颌角与耳垂连线垂直于地面→捏住鼻孔、贴嘴吹气一次）。⑷如心脏停止跳动，应用体外人工心脏挤压法来维持血液循环（跪在伤者一侧或骑跪在其腰部两侧→两手相迭，手掌根部放在伤者胸口凹膛→掌根用力垂直向下缓慢挤压→然后迅速松开，每秒1次）。⑸立即拨打120向当地急救中心取得联系（医院在附近的直接送往医院），应详细说明事故地点、严重程度、本部门的联系电话，并派人到路口接应。消毒用品、急救用品（绷带、无菌敷料）及各种常用小夹板、担架或床（木）板、止血带、氧气袋等物资6触电⑴现场人员应当机立断地脱离电源，尽可能的立即切断电源（关闭电路），亦可用现场得到的绝缘材料等器材使触电人员脱离带电体。⑵将伤员立即脱离危险地方，组织人员进行抢救。⑶若发现触电者呼吸或呼吸心跳均停止，则将伤员仰卧在平地上或平板上立即进行人员呼吸或同时进行体外心脏按压。⑷立即拨打120向当地急救中心取得联系（医院在附近的直接送往医院），应详细说明事故地点、严重程度、本部门的联系电话，并派人到路口接应。⑸立即向所属公司领导汇报事故发生情况并寻求支持。⑹维护现场秩序，严密保护事故现场。消毒用品、急救用品（绷带、无菌敷料）及各种常用小夹板、绝缘棒、担架或床（木）板、止血带、氧气袋7火灾⑴发现人员应大声呼叫，并立即拨打现场负责人电话及“119”火警电话。⑵断绝可燃物，将燃烧点附近可能成为火势蔓延的可燃物移走。⑶切断流向燃烧点的可燃气体和液体的源头。⑷使用灭火器、水桶等工具进行扑救。⑸如火势威胁到电气线路、电气设备，或电气影响灭火人员安全时，首先要切断电源。灭火器、毛巾、逃生绳、烫伤药五、从业人员的权利和义务1、享有的权利⑴享有人身伤害索赔权；⑵危害因素和应急措施的知情权；⑶安全管理的批评、检举、控告权；⑷拒绝违章指挥和强令冒险权；⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权；⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权；⑺获得安全生产教育和培训的权利；⑻对本单位安全生产工作的建议权。2、应遵守的义务⑴自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 和操作规则，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品；⑵自觉学习安全生产知识的义务，要求掌握本职工作所需要的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力；⑶危害义务报告，即发生事故隐患或者其它不安全因素时，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。承认本人已清楚了解所从事工作的安全风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守及落实相关措施，关注自身及施工安全。告知人（签名）：被告知人（签名）：日期：201年月日