TheponywasrevisedinJanuary2021三版严重精神障碍患者随访服务
记录表
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严重精神障碍患者随访服务记录表姓名:编号□□□-□□□□□随访日期年月日本次随访形式1?门诊2家庭访视3电话□若失访,原因1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□如死亡,日期和原因死亡日期年月日死亡原因1躯体疾病?①传染病和寄生虫病?②肿瘤?③心脏病?④脑血管病?⑤呼吸系统疾病?⑥消化系统疾病?⑦其他疾病?⑧不详?□2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□危险性评估0(0级)1(1级)2(2级)3(3级)4(4级)5(5级)□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□危险行为1?轻度滋事次2肇事次3?肇祸次?4?其他危害行为次5?自伤次6?自杀未遂次7?无□两次随访期间关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□两次随访期间住院情况0未住院1目前正在住院2曾住院,现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□用药依从性1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药4医嘱勿需用药□药物不良反应1无 2有9此项不适用□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□是否转诊1否2是转诊原因:□转诊至机构及科室:用药情况药物1:用法:每日(月)次 每次剂量mg药物2:用法:每日(月)次 每次剂量mg药物3:用法:每日(月)次 每次剂量mg用药指导药物1:用法:每日(月)次 每次剂量mg药物2:用法:每日(月)次 每次剂量mg药物3:用法:每日(月)次 每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定 □下次随访日期年 月 日随访医生签名