慢性肾炎、肾病综合征

肾脏疾病营养治疗肾脏的基本结构皮质髓质肾盂肾盏输尿管肾小囊肾小球肾单位肾脏生理功能合成、分泌人体所需的激素调节水、电解质和酸碱平衡排泄代谢废物肾脏疾病营养治疗1、排泄功能尿生成的三个环节：①肾小球的滤过作用②肾小管和集合管的重吸收作用③肾小管和集合管的分泌作用滤过--当血液流经肾小球时，血液中除血细胞和大分子蛋白质外，其他成分如水、无机盐类、葡萄糖、尿素、尿酸等物质，都可以由肾小球过滤到肾小囊腔内，形成原尿肾小囊微穿刺抽取液体分析发现,除蛋白质外，所含的成分及其浓度与血浆基本一致,而且渗透压和pH值也与血浆近似。滤过的实验证据原尿=血浆的超滤液重吸收:原尿流经肾小管时，其中对人体有用的物质，如大部分水、全部葡萄糖、部分无机盐等，被肾小管重新吸收回血液；而剩下的废物，如尿酸、尿素、一部分无机盐和水分等，则由肾小管流出，形成尿液。肾小管与集合管的重吸收特点和方式血浆→肾小球、肾小囊——超滤液（原尿）180L　　　　↓肾小管——小管液　　　　↓肾小管、集合管后——终尿1.5L选择性重吸收①全部被重吸收（100%）：葡萄糖、氨基酸；②大部分被重吸收（99%）：水、电解质如Na＋、Ｋ＋、Ｃl－、HCO3－等;③小部分被重吸收：尿素；④完全不被重吸收：肌酐、尿酸。分泌:指小管上皮细胞将自身代谢产物或血液中的某些物质通过分泌或转运的形式排入管腔的过程。●远曲小管和集合管分泌K+、H+、NH3●其他物质的分泌：如肌酐、青霉素等通过肾小管上皮细胞分泌。当肾脏出现疾患时，排泄功能受影响，各种代谢废物及毒物就会在体内聚积，从而引起各种临床症状。肾脏疾病营养治疗a、调节水分平衡尿多、尿少及水肿等症状。b、维持体内电解质代谢及酸碱平衡各种代谢紊乱，酸碱紊乱2、调节功能肾脏疾病营养治疗肾脏的生理功能a、分泌促红细胞生成素肾性贫血b、活化维生素D肾性骨病c、分泌肾素肾性高血压3、内分泌功能1慢性肾炎营养治疗一、概述（一）定义以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为基本临床表现，伴不同程度的肾功能减退，最终将发展为　慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。（二）病因病因不明，多由原发性肾小球疾病发展而来，仅少数由急性肾炎发展所致（15-20％）（三）发病机制原发病的免疫炎症损伤。　慢性化机制与高血压、高血脂、大量蛋白尿　等非免疫因素有关。（四）临床特点　蛋白尿（必有表现）；　血尿（镜下或肉眼）；　水肿（眼睑及双下肢轻中度凹陷性）；　　高血压（见于90％以上病人）；　贫血（EPO生成减少）；肾功能损害（诱因可致急剧恶化）。贫血面容下肢水肿（五）实验室检查尿液　不同程度的血尿、蛋白尿，RBC和颗粒管型。血液　Ccr下降，Scr和BUN升高；红细胞和血红蛋白降低；补体C3正常或持续降低＞8W不恢复。B超　双侧肾脏对称性缩小、皮质变薄。病理　肾活检可确定病理类型。（六）诊断依据蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压　史＞1年、无论有无肾功能损害，排除继　发性肾小球肾炎（SLE、高血压肾损害）　者，即可确立诊断。二、营养代谢特点肾小球滤过↓→内生肌酐清除率↓，血肌酐和尿素↑→氮质血症肾缺血→促红素↓食欲不好→铁、叶酸和蛋白摄入↓长期蛋白尿→血白蛋白丢失，食欲↓→胃肠消化和吸收↓→肾性贫血→低蛋白血症肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗低蛋白血症→血胶渗压↓有效循环血量↓→液体潴留组织间隙肾缺血→肾素分泌↑→继发性醛固酮↑→肾小管对水、钠吸收↑→水钠潴留水肿高血压（一）营养治疗目的营养治疗主要减轻水肿，防止蛋白质分解，减轻肾脏负担，增强抵抗力三、营养治疗原则肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗(二)营养治疗原则(1)保证能量供给能量来源以碳水化合物和脂肪为主供给量为2000～2200kcal；也可30～35kcal/(kg·d)肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗(二)营养治疗原则(2)根据病情控制蛋白质摄入量摄入蛋白数量据肾功损害程度而定，<1g/(kg·d)为宜。优质蛋白≥50%病情恶化或急性发作：0.5-0.8g/(kg·d)氮质血症：<0.5g/(kg·d)肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗(3)限制钠盐摄入水肿、高血压者，2～3g/d；水肿严重，<2g/d或无盐；定期检测血钾血钠(二)营养治疗原则肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗(三)营养治疗原则(4)充足矿物质和维生素尿量>1000ml/d，不限钾；尿量<1000mL/d或有高钾者应用低钾饮食；对肾性贫血可用含铁高食物，必要时补铁剂、VB12、叶酸。食用新鲜蔬菜水果，补充维生素A、C和B族肾脏疾病营养治疗肾炎营养治疗(三)营养治疗原则(5)水出现浮肿和高血压时，要严格限水，<1000ml/d。在排尿量正常时，入水量不限，用日常饮食即可。（6）其他食欲较好，可以活动的病人，每天进3餐，应与家人共同进餐。食欲差，体质弱的病人，每天可进4～5餐。忌用酒精类饮料和刺激性食物。(三)营养治疗原则2肾脏疾病营养治疗肾病综合征营养治疗由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加，导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。一、概述肾病综合征营养治疗1、定义肾病综合征营养治疗原发性肾病综合征（1）大量蛋白尿①NS必备②发生机制GBM电荷屏障破坏选择性蛋白尿(Alb,7,000-15,000)孔径屏障破坏非选择性蛋白尿(Alb,IgA,IgG...)肾病综合征营养治疗2、病理生理改变（2）低白蛋白血症①NS病生理改变的中心环节，诊断必备直接导致：水肿、高脂血症直接影响：血容量、药代动力学②成因：白蛋白丢失↑（尿、胃肠？）综合结果白蛋白分解↑白蛋白合成↓肾病综合征营养治疗（3）高脂血症①继发性改变：低血浆Alb→肝脂蛋白合成↑脂质蛋白清除↓②NS脂类异常特点：TC↑(TG↑)；LDL、VLDL、Lp(a)↑，HDL↓/N肾病综合征营养治疗（4）水肿①NS常见症状：可凹性（指压性）②发生机制：水、钠潴留低蛋白血症→血浆胶体渗透压下降→水、钠向组织间隙渗透→水肿血容量下降→抗利尿激素↑、醛固酮↑→加重水肿肾病综合征营养治疗NS病理生理大量蛋白尿低白蛋白血症致病因素肾小球滤过膜通透性增加脂代谢紊乱高脂血症血浆胶体渗透压↓血容量↓蛋白质分解代谢↑水分转入间质水肿钠水潴留ADH↑醛固酮↑利钠素↓近曲小管吸收钠3、临床表现①水肿：常为就诊原因（可凹性）-眼睑、下肢、浆膜腔、腹壁、会阴部、内脏（肾）②一般状况：精神萎靡，乏力倦怠，面色晃白，食欲减退,腹泻腹痛,高血压等肾病综合征营养治疗4、诊断：①大量蛋白尿：（NS水平蛋白尿）定性：Upro≥3+定量：24hUpro≥3.5g②低白蛋白血症：血浆Alb<30g/L③高（胆固醇）脂血症：TC>5.72mmol/L(220mg/dl)④一定程度水肿肾病综合征营养治疗1)蛋白质缺乏2)脂类代谢紊乱3)水钠潴留4)电解质及微量元素缺乏二、营养代谢特点肾病综合征营养治疗1、补偿丢失的蛋白质，尤其是白蛋白。2、供给充足的热量，以确保所摄入蛋白质的有效利用，防止体内肌肉的分解代谢。3、减轻水肿。（一）营养治疗的目的三、饮食治疗原则肾病综合征营养治疗（二）营养治疗原则1.根据病情调节蛋白质摄入量肾功能尚好：（0.8～1.0）g/（kg·d）＋24小时尿蛋白丢失量。优质蛋白＞50%，氮热比1:200。肾功能不全：限制蛋白质摄入，但全天蛋白质摄入量不应低于50g。儿童肾病综合征：蛋白质供给量应在2g/（kg·d）的基础上再增加50％，以满足生长发育的需要。肾病综合征营养治疗2.供给足够能量卧床休息，能量供给以（30～35）kcal/（kg·d）为宜，总量为2000～2500kcal。碳水化合物应占每日总能量的65%～70%。肾病综合征营养治疗3.限制钠、水的摄入根据病人水肿和高血压的不同程度，可给予低盐、无盐或低钠饮食。在使用大剂量激素治疗时，应严格限制食盐的摄入量。水摄入量=前一日尿量＋500～800ml。肾病综合征营养治疗4.适量脂肪宜多选含多不饱和脂肪酸丰富的植物油作为脂肪来源。每日膳食脂肪供给量为50～70g，占总能量的20%以下。严重高脂血症:限制脂类的摄入量，采用低脂、低胆固醇饮食，胆固醇摄入量应低于300mg/d。肾病综合征营养治疗5.补充矿物质、维生素及膳食纤维应选择富含铁、钙和维生素A、维生素D、维生素C和B族维生素的食物。增加膳食纤维的摄入量，有助于降低血氨。肾病综合征营养治疗四、食物选择（一）宜用食物各种谷类、蛋类、禽类、肉类、蔬菜类、水果类及植物油等均可食用。（二）忌（少）用食物　如病情需要限制钾、钠摄入量时，饮食应限盐，忌用咸菜、含盐挂面、腌菜等及含钾量高的蔬菜、水果。忌食动物油、辣椒、芥末、胡椒等刺激性食物。