心肌标记物在NSTEACS的早期诊断和危险分层的意义

心肌标记物在NSTEACS的早期诊断和危险分层的意义上海交通大学附属胸科医院上海市胸科医院方唯一ESC2012年诊断心梗的标准心肌梗死的诊断：心脏缺血的临床症状；心电图出现新的心肌缺血改变：ST段抬高（STEMI）；ST段压低；新发的左束支传导阻滞；心电图呈现病理性Q波；影像学提示心肌活力减弱或区域性室壁活动减弱；心脏标志物（特别是肌钙蛋白(cTNT)）的升高在心脏标志物改变的基础上合并以上条件中一项以上即可诊断急性心肌梗死ESC2012：心肌梗死全球统一定义理想的心肌损伤标志物条件敏感性和特异性高；能检测早期心肌损伤，且窗口期长；容易检测很快得到检测结果诊断价值已经临床证实能估计梗死范围大小，判断预后；能评估溶栓效果。心肌标志物二十世纪五十年代LDH,AST,HBDH诊断急性心肌梗死（AMI）二十世纪七十年代CKCK-MB（金标准）,LDH12000年以后CK-MB（金标准)，肌钙蛋白LDH及同工酶LDH催化反应是无氧糖酵解的最终反应，广泛存在于人体各组织中，特异性不高，测总酶临床意义不大；LDH是由两个亚基（H和M）组成的四聚体，形成5种结构不同的同工酶，按电泳速度的快慢命名为LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5；心肌细胞中主要的LDH为LDH1；出现较迟，胸痛发作24小时后测定LDH及同工酶的应用原则在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CK-MB补充：连续测定LDH对于就诊较迟CK已恢复正常的AMI病人有一定参考价值；LDH1/LDH2比值（＞0.76%）更敏感和特异，但不用于评估溶栓疗法（常致溶血，使LDH1升高）。若AMI诊断明确，就不需检测LDH和LDH同工酶。CK及同工酶临床常将此酶称为肌酸磷酸激酶（CPK），此名称不确切，目前已摒弃不用。CK在肌组织和脑组织中含量最高。CK是由两种不同亚基（M和B）组成的二聚体，这样正常人体组织常含3种同工酶，按电泳速率快慢顺序分别为：CK-BB（CK1），CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。CK测定的临床意义CK在骨骼肌、心肌和脑疾患时常明显升高，同时测定同工酶有助于疾病的鉴别诊断。CK测定主要用于早期诊断AMI和判断溶栓治疗的疗效以及预后判断。特别在NSTEMI，此时心电图无Q波变化，常需其它检查来协助临床医师诊断和鉴别诊断AMI。*xupperlimitofnormalCK-MB升高水平与ACS患者6个月死亡率关系AlexanderJHetal.Circulation.1999;Suppl1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9%(n=5,681)(n=1,098)(n=294)(n=302)(n=249)(n=211)Normal1-2*2-3*3-5*5-10*10*CK-MB水平CK测定的优点快速、经济、有效浓度与梗塞面积有一定相关，可大致判断梗死范围测定心肌再梗死用于判断再灌注CK测定的缺点CK总酶特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别；在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏感度较低，只有CK-MB亚型可应用于急性心梗的早期诊断；对心肌微小损伤不敏感肌动蛋白(actin)原肌球蛋白(tropmyosin)肌钙蛋白TnC:与钙离子结合部分TnI:含抑制(ATP酶)因子部分TnT:与原肌球蛋白结合部分粗肌丝：由肌球蛋白(myosin)组成细肌丝肌原纤维肌钙蛋白与肌动蛋白肌钙蛋白（troponin）1965年Ebashi和Kodama首先发现，随后被命名1968年Hartshorne和Mueller认为是一复合物，并研究了功能1971年Ebashi等纯化后用SDS电泳分析，得到三个片段1973年Greaser和Gergely根据其功能，将三个亚基命名为TnC，TnI，TnT肌钙蛋白（troponin）钙结合亚基(TnC)结合亚基(TnT)抑制亚基(TnI)亚型骨骼肌型和心肌型相同快、慢骨骼肌型和心肌型表达分别受不同基因调控快、慢骨骼肌型和心肌型表达分别受不同基因调控外周血中的cTn心肌损伤后6～8h后即可在外周血测得增高持续7～10天（cTnI）或10～14天（cTnT）cTn的释放以TnC-cTnI-cTnT复合物形式，随后降解；外周血中的cTnI以cTnI-TnC复合物形式居多数（90%以上），游离的cTnI较少；cTnT游离形式较多未再灌注灌注成功心梗后灌注成功与未再灌注病例cTnT的变化42天死亡率％8311741481345067%%%%%%ACSTnI升高与死亡率关系AntmanEM.NEnglJMed1996;335:12342-1349.TACTICS:OutcomebyTroponinStatusandCADonCathat6monthsTnnegNoCADTnnegCADTnPosNoCADTnPosCADP-valueDeath(%)01.72.24.10.082Re-MI(%)03.54.48.30.003Death/Re-MI05.05.511.2<0.001ACS-Hosp2.27.014.611.40.005AllCause2.210.518.519.1<0.001cTn测定的临床意义急性心肌梗死：诊断或除外AMI，阳性指标还可作为心肌损伤、心肌坏死的重要标志物。病人发病后CTn在血中的高浓度，可保持6天-2周，有较长的诊断时间窗。溶栓后再灌注：确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果的监测指标。是判断各种心肌保护 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 的有效指标。cTnT或cTnI在检测心肌损伤时的临床价值相同在出现再灌注时cTnT往往有双峰变化在心肌细胞中的浓度很高；而在其它组织中的浓度很低，特异性强在心肌损伤后能很快释放入血，敏感性高在多日内保持异常，窗口期长检测所需时间短肌钙蛋白是迄今为止基本符合诊断标准的标志物CRP与冠心病CRP和冠心病密切相关，被看做独立的危险因素；CRP的升高反映了动脉硬化存在低度的炎症过程和粥样斑块的脱落；超敏C反应蛋白(hsCRP)，是反映和预测冠心病一个长期或短期的危险因素，<2mg/L。hsCRP和TC、HDL-C联合分析，大大提高了预测冠心病的准确性。LindahlB,etal.NEnglJMed.2000;343:1139-1147.FRISCII：ACSTnT和hs-CRP与死亡率的关系201000612182430364248累计死亡率,%月数TroponinT>0.60µg/L(n=377)TroponinT0.60-0.59µg/L(n=367)TroponinT<0.60µg/L(n=173)P=.007P=.001CRP2-10mg/L(n=294)201000612182430364248CRP>10mg/L(n=309)CRP<2mg/L(n=314)P=.001P=.29ACSTnI,CRP,BNP与30天死亡率关系SabatineMS,etal.Circulation.2002;105:1760-1763.P=.014P<.0001671501557830-DayMortalityRisk(%)50471732490OPUS-TIMI1611.83.5601234560123TACTICS-TIMI1812.15.713024681012140123No.ofElevatedBiomarkersNo.ofElevatedBiomarkersn=67n=150n=155n=78n=504n=717n=324n=90根据TnI和ECG危险分层TnI比ECG更能预测病人危险性无事件生存率危险分层是cTn的重要应用医师对急诊疑似ACS病人,首先要进行危险分层,必须根据入院时病史,症状,物理检查,ECG和心脏标志物检查结果判断病人有无危险有无猝死,或其它非致死性心脏事件的可能性在动脉粥样硬化病变处可以检测到HMGB1表达升高AndrassyM等研究将新生大鼠置于缺氧环境中，在6~12小时后即可检测到HMGB1的升高，提示HMGB1可作为组织缺血缺氧的提示物之一AndrassyM等研究证实在小鼠心肌缺血再灌注的30min内即可检测到受损心肌释放HMGB1增多（P=0.03）相关概念03研究结果不同亚组间入院HMGB1水平的比较图1不同亚组间入院HMGB1、hs-TnT和hs-CRP的比较注：*表示与对照组比较，#表示与UA组比较，∆表示与NSTEMI组比较，P＜0.05（非参数检验）**#**#*#*#*#STEMI患者干预后HMGB1的动态变化图2STEMI患者干预后HMGB1与hs-TnT水平的动态变化溶栓/PCI04结论与讨论01研究背景02研究 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 03研究结果05致谢第二节讨论4.2.2HMGB1对急性冠脉综合征的超早期诊断NSTMI危险分层用于下述患者:不稳定心绞痛无ST升高的ACS病人预测下述问题:死亡危险性再发AMI是否需要行血管成形术临床资料标准12导联心电图标志物:心肌酶、肌钙蛋白Other:IMA,BNP,CRP非创伤方法脉超声心动图运动试验核素心肌扫描（灌注断层显象）多排CT、冠脉造影ACS危险分层指标危险分层方法TIMI危险积分GRACE预测积分ESC推荐积分NSTEACS的TIMI危险评分病史分值年龄≥75岁1≥3个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄≥50%）11周内使用阿司匹林1表现近期（≤20h）严重心绞痛1心肌损伤指标升高1ST段偏移≥0.5mm1危险评分＝总分值（0~7分）TIMI积分(每项1分)年龄>65岁存在3项以上冠心病危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、冠心病家族史)既往冠心病史7天内已服阿司匹林24小时内发作2次以上心绞痛心电图ST段变化心肌标志物升高(CK-MB、TnT或TnI)TIMI积分标准低危：0－2分中危：3－4分高危：5－7分GRACE危险评分系统GRACE评分标准低危：0－133分中危：133－200分高危：>200分ESC指南有关ACS分类极高危高危非高危极高危(符合1项或多项)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或>30分钟，濒临心肌梗死表现心肌标志物显著升高和/或心电图ST段显著压低≥2mm持续不恢复或范围扩大有明显的血液动力学变化，有严重低血压、心力衰竭或心源性休克表现严重的恶性心律失常：室速、室颤高危(符合1项或多项)心肌标志物升高心电图ST段压低＜2mm经强化抗缺血治疗24小时内仍有胸痛反复发作有心肌梗死病史高危(符合1项或多项)PCI术后或CABG术后LVEF＜40％造影显示冠状动脉严重狭窄病变糖尿病肾功能不全(GFR＜60ml/min)非高危无反复发作胸痛无心功能不全表现无明确心肌缺血的心电图改变无肌钙蛋白升高目前共识TIMI评分相对比较简便，但对患者远期预后的预测较差GRACE评分的参数包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高及心脏骤停等，并进行细分，相对较复杂，但是可靠性较好目前共识由ESC指南推荐首选ACC/AHA指南推荐使用的GRACE评分，经多项大型临床试验验证，是较为可靠的危险分层工具，应该广泛采用。我国指南建议ACS患者至少在入院和出院时分别评估一次。2013年ACC/AHA推荐策略高危患者采取早期有创治疗非高危（低危NTEMI和ACS）患者采取早期保守治疗或有创治疗病情较稳定者可采取择期有创治疗现有的一些短期（≤1年）转归研究显示，常规早期有创治疗可使患者净获益，但对长期转归的影响尚存争议，尤其是对低危患者是否积极性早期介入治疗。NSTEACS危险分层的意义早期排除低危患者节约诊断和治疗的卫生资源早期发现高危患者并治疗降低不良事件的发生率早期危险度分层是NSTE处理的首要任务