2014感染性疾病的孕期诊断及处理

感染性疾病的孕期诊断及处理1?TORCH”一词最早是由美国埃默里大学(EmoryUniversity)的免疫学家AndreNahmia20世纪60年代提出的,专指发生在孕期的各种微生物感染。?TORCH最初专指4种微生物的宫内感染,即“TO”指弓形虫(Toxoplasmosis),“R”指风疹病毒(Rubella),“C”指巨细胞病毒(Cytomegalovirus),“H”指疱疹病毒(Herpessimplexvirus)。?后来有学者将“TO”肢解成“T”和“O”,“O”代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 其他病原体(Others),包括乙肝病毒、艾滋病毒、梅毒、带状疱疹病毒及微小病毒B19等。2?病原体感染孕妇后可经胎盘感染胎儿，也可在分娩时和分娩后不久感染新生儿，前者称宫内感染或先天性感染，而后者称围产期感染,两者都可造成新生儿感染或发病，严重时出现后遗症甚至死亡。?但两种感染对新生儿的致病程度、致病率和疾病谱不同3TORCH筛查结果的解读?急性感染时人体感染病原体后一般在３~１０天内产生特异性ＩｇＭ抗体，２~３周达到高峰后下降，多数在感染后２~３月消失，少数可持续６个月。?特异性ＩｇＧ抗体常在产生特异性ＩｇＭ后１周出现，然后逐渐升高６~８周达到高峰，病原体清除之后，抗体滴度下降，可持续数年至数十年甚至终身?因此特异性ＩｇＭ阳性可提示近期感染即原发感染，特异性ＩｇＧ阳性既可以是近期感染，也可以是既往感染或远期６个月前的感染45?特异性ＩｇＭ产生后与出现特异性ＩｇＧ的间隔仅一周左右，而不是特异性ＩｇＭ消失后才出现特异性ＩｇＧ，因此临床上很少出现单纯特异性ＩｇＭ阳性而ＩｇＧ阴性6?如果病原体可引起慢性感染或长期潜伏感染，当机体免疫力下降时，病原体可再次复制活跃，即再激活感染或者感染新的同种病原体即再感染，此时除原有的特异性ＩｇＧ持续阳性外，特异性ＩｇＭ也可再呈阳性。?因此对慢性或潜伏性感染的病原体，特异性ＩｇＭ阳性，只能提示活动性感染不能区分原发感染还是继发感染7?特异性ＩｇＧ产生过程中近期感染产生的ＩｇＧ抗体成熟度低，体现抗体成熟度的亲合力指数（avidityindex，ＡＩ）也低，一般＜３０％。?而远期感染的ＩｇＧ抗体成熟度高，ＡＩ＞５０％，如果ＡＩ介于３０％~５０％之间，需要进行随访。?因此通过检测特异性ＩｇＧ的ＡＩ可区分近期感染与再激活感染或再感染8?临床上一般用酶联免疫吸附法ＥＬＩＳＡ检测ＴｏＲＣＨ特异性抗体，ＥＬＩＳＡ检测特异性ＩｇＧ时敏感性高、特异性强。检测特异性ＩｇＭ时特异性相对较差，尤其是某些病原体如弓形虫容易出现ＩｇＭ假阳性，?有报道，即使在美国，弓形体ＩｇＭ的假阳性率也可高达75%910弓形虫?人体感染弓形虫后的抗体应答符合抗体应答的一般规律。?世界各地孕妇弓形虫ＩｇＧ抗体阳性率差异较大６％~７５％。我国尚无以孕妇人群为基础的研究数据。?有报道：到医院筛查的非高危孕妇弓形虫ＩｇＧ阳性率１％-２％，ＩｇＭ阳性率０.1％-１％，高危孕妇ＩｇＧ和ＩｇＭ阳性率均可达４０％，但这些报道没有排除假阳性。11?弓形虫ＩｇＭ检测存在较高的假阳性，仅仅根据一次或多次弓形虫ＩｇＭ阳性结果不能诊断弓形虫感染，还需要检测弓形虫ＩｇＧ抗体。?如果弓形虫ＩｇＭ阳性而ＩｇＧ阴性，除感染初期外，多数为假阳性?可在间隔２~３周复查弓形虫ＩｇＧ，仍阴性的可以排除弓形虫感染12?因此开展弓形虫血清学筛查，必须同时检测弓形虫ＩｇＭ和ＩｇＧ，其检测结果的诊断意义见表幻灯片10?如果弓形虫ＩｇＭ和ＩｇＧ均阳性，需检测弓形虫ＩｇＧ抗体的ＡＩ，以明确是孕前感染还是孕期感染或者是孕期再激活感染13?根据我国弓形虫ＩｇＧ阳性率较低的情况，对无接触猫狗等动物、饮食卫生和生活环境良好的孕妇无需常规筛查弓形虫抗体，?对接触猫狗等高危孕妇，有必要同时检测弓形虫ＩｇＭ和ＩｇＧ，?因早中晚孕期均可感染，且晚孕期感染更可能引起胎儿感染，因此需多次筛查14?如果ＩｇＧ抗体从阴性转为阳性，可确诊原发感染。?确诊弓形虫感染后必须进一步进行其他检查如超声，并进行药物治疗。?新生儿出生后可检测脐带血或外周血弓形虫ＩｇＭ，明确有无感染，必要时给予治疗15风疹病毒?风疹病毒经呼吸道传播，常为急性感染。特异性抗体的产生过程符合抗体应答的一般规律。?早孕期原发感染风疹病毒８０％以上感染胎儿，引起胎儿心血管畸形、失明等先天性风疹综合征，既往感染者在早孕期再感染风疹病毒，１％~５％左右影响胎儿。?因此对早孕期出现发热、上呼吸道感染症状及皮疹的孕妇，应进行风疹血清学检测16?我国育龄期妇女风疹ＩｇＧ抗体阳性率达８０％~９０％绝大多数具有免疫力，早孕期无症状者无需常规筛查，孕２0周后的感染一般不引起胎儿畸形，因此，也无需血清学检测?风疹血清学检测需同时检测风疹ＩｇＭ和ＩｇＧ抗体，如果风疹ＩｇＭ阳性，通常ＩｇＧ抗体也阳性，此时可通过检测风疹ＩｇＧ的AI，AI＜３０％为原发感染。17?风疹ＩｇＭ抗体假阳性较少，无免疫功能低下的健康成人风疹ＩｇＭ持续阳性＞６个月，假阳性可能大，?如果孕前检测风疹ＩｇＧ抗体阴性，或低滴度阳性，可在孕前３个月接种风疹减毒活疫苗，效果良好?接种后３个月内最好避孕18单纯疱疹病毒?ＨＳＶ多通过直接接触传播，通常为慢性潜伏性感染。我国有超过９０％的育龄妇女存在１型ＨＳＶ感染，２型感染率５％~２５％。?１型和２型ＨＳＶ均可引起胎儿感染，但２型多见?孕期原发感染ＨＳＶ尤其是晚孕期可发生胎儿宫内感染，表现为宫内生长受限，出生时即存在小头畸形、疱疹等，大部分将出现后遗症19?分娩时新生儿可发生接触感染，常在出生后１~４周，皮肤黏膜出现疱疹、眼部症状等，严重时可出现中枢神经系统感染或全身播撒性感染?孕妇ＨＳＶ原发感染罕见，无需常规ＨＳＶ血清学筛查?有多个性伴侣或合并其他性病的孕妇，或者会阴或生殖道出现灼热感、疼痛、疱疹等症状者，必须检测ＨＳＶＩｇＭ和ＩｇＧ抗体，结果判断见表。幻灯片1020?如果均阳性为活动性感染，如果ＩｇＭ抗体阳性而ＩｇＧ抗体阴性多数为假阳性，?间隔２~３周复查：如果ＨＳＶＩｇＧ仍阴性，可排除诊断?如果ＨＳＶＩｇＧ转为阳性可明确是原发感染21巨细胞病毒感染ＣＭＶ?ＣＭＶ与ＨＳＶ同属于疱疹病毒科，通过接触或消化道传播。多为慢性、潜伏性感染。?先天性ＣＭＶ感染是引起新生儿出生缺陷的常见原因?孕期ＣＭＶ活动性感染包括原发感染、再激活感染和再感染，均可感染胎儿。22?原发感染尤其在早孕期３０％~４０％可发生宫内感染，后遗症多见，而再激活感染和再感染约１％发生宫内感染，后遗症少见?因此孕期诊断活动性ＣＭＶ感染后必须区分是原发感染和再激活或再感染23?我国育龄期妇女ＣＭＶＩｇＧ阳性率高达９０％~９８％，孕期发生原发感染的几率并不高，因此对饮食卫生和生活环境较好的孕妇无需常规ＣＭＶ抗体筛查。?对孕期有长期低热、乏力、头疼等孕妇或超声筛查胎儿结构提示异常者，需进行ＣＭＶＩｇＭ和ＩｇＧ检测，检测结果的判读见表幻灯片1024?对ＣＭＶＩｇＭ和ＩｇＧ同时阳性者需进一步检测ＣＭＶ-ＩｇＧ的ＡＩ，以明确是原发感染还是再激活或再感染ＣＭＶ。?原发感染的诊断依据为ＣＭＶＩｇＧ由阴性转为阳性，或者ＣＭＶＩｇＭ和ＩｇＧ同时阳性，而且ＣＭＶＩｇＧ的ＡＩ＜３０％25?对孕期确定为原发ＣＭＶ感染者，可以在确诊后６~８周或孕２０~２２周，行羊水穿刺进行病毒培养和或巢式ＰＣＲ检测，以确定有无宫内感染。此时羊水中病毒量高，检测阳性率高，?如果病毒培养和ＰＣＲ均阴性，基本可排除宫内感染，如果一项阳性或均阳性都可诊断为宫内感染。?巢式ＰＣＲ检测阳性时再使用荧光定量ＰＣＲ检测有助于判断预后?如果羊水中ＣＭＶ-ＤＮＡ水平低于检测下限５００~１０００拷贝/ｍｌ，胎儿发病的可能性较小26?原发感染孕妇的新生儿可采脐带血或在２周龄前采外周血检测ＣＭＶＩｇＭ，阳性可诊断宫内感染；也可在２周龄前取外周血或尿液，ＰＣＲ检测ＣＭＶ-ＤＮＡ，阳性也可诊断宫内感染?单纯ＣＭＶＩｇＧ阳性时，由于母体抗体的存在无诊断价值，?２周龄后检测结果阳性无法区分是宫内感染还是出生后感染27?胎儿宫内感染ＣＭＶ时，约１０％~１５％出生时即有临床表现，如黄疸、肝脾肿大、小头畸形、肌张力减退、嗜睡等，预后差。?出生时无临床表现的宫内感染者，１０％~１５％在发育过程中将出现听力发育障碍等相关表现。?因此对母亲孕期确定活动性ＣＭＶ感染，即使出生时无明显临床表现者，需在１、３、６和１２月龄进行体格检查和血清学检测，然后最好每年体格检查一次至５~６岁28?对弓形虫和ＣＭＶ如果特异性ＩｇＭ和ＩｇＧ均阳性还需进一步检测ＩｇＧ的ＡＩ，以明确是否是原发感染?对孕期确定弓形体和ＨＳＶ感染的孕妇必须治疗，并明确新生儿有无感染，必要时给新生儿进行治疗。?对所有确定孕期ＴｏＲＣＨ活动性感染孕妇的新生儿最好定期随访29?ＴｏＲＣＨ筛查的意义?尽管孕期ＴｏＲＣＨ感染是引起胎儿畸形的重要原因，我国目前许多医院也开展ＴｏＲＣＨ血清学筛查，但由于检测试剂缺乏有效质控，医务人员对检测结果评判存在误区，而且缺乏对ＴｏＲＣＨ阳性孕妇的妊娠结局的随访。?因此，当前的国内的现状是,TORCH筛查不仅未发挥出应有的预防疾病的作用,反倒成了医者和患者共同的一块心病。30?目前，对存在ＴｏＲＣＨ感染可能的高危孕妇，无需进行针对所有４种病原体的血清学检测，应该根据具体情况在不同孕期选择针对某种病原体的筛查，必须同时检测特异性ＩｇＭ和ＩｇＧ，而不仅仅是检测ＩｇＭ31?实际上,国外很少开展普遍意义上的孕期人群TORCH筛查,筛查大多局限于特殊人群,如胎儿超声异常者或发生发育受限者，这样更有针对性,筛查的价值更高。?如何消除国内的TORCH筛查误区,如何避免TORCH筛查对医患双方造成的压力甚至伤害,是当前妇产科学界需要迫切考虑和解决的难 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 3233