集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-DQS58-MG198）造纸厂中毒事故原因
分析
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某造纸厂中毒事故原因分析一、企业概况 某市造纸厂建于1971年6月，为集体所有制。企业注册资本71.3万元，厂长、法人代表孙某。企业现有净资产325余万元，职工103人。主要生产设备有：2400型、1760型造纸机各1台、锅炉（4T）2台，变压器（630XVA）2台。主要产品有：瓦楞纸、箱板纸、茶板纸，年生产能力为13000t。 二、事故经过 事故发生在2400型造纸机生产“箱板纸”时用的面桨池，浆池（椭圆形，高2.5m）的容积约为28.8立方米，四周密闭，仅池顶部开一个0.24平方米（0.4×0.6）的观察口，池内设有搅拌机、抽浆泵。根据生产工艺流程，在生产“箱板纸”过程中需加入硫酸铝，松香胶等化工原料。 2003年6月20日13:00许，该厂磨浆车间当班职工周某、胡某、郝某在工作中发现抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，欲下池检修。当时在场的厂长助理谢某表示，若要下去，应有2人在场，并且要系好绳子，带上氧气瓶才能下去。此后谢某找厂长反映情况，未找到，随即回到车间，发现周某、胡某2人不见了，并发现纸浆池口放着梯子，知道出事，边喊边跑到办公室，向厂长妻子洪某反映情况。洪某即拨打110报警。与此同时，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都没有上来，随后厂长孙某赶到，亲自组织指挥下池救人。指挥黄某继续下池救人，下池后也没有上来。在场的其他职工都不愿再下去，孙某就叫别人给自己系上绳子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上来，并被迅速送往人民医院抢救。 事故发生后，有关部门立即赶赴现场，从浆池中抢救出周某，胡某、戚某、杜某、俞某、黄某等6人，送市人民医院抢救无效死亡。 三、事故原因 经调查组调查，确定事故原因是： 1.周某、胡某不听领导劝告，在没有任何防护
措施
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的情况下，冒险作业，擅自进入硫化氢浓度严重超标的浆池而导致中毒死亡事故的发生。 2.厂长孙某盲目指挥职工下池救人，致使1名下池职工死亡，造成事故后果的进一步扩大。 3.企业安全管理混乱。该厂没有建立安全管理机构，安全管理人员不到位；没有建立健全和落实安全生产责任制；没有制定必要的安全生产
规章制度
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和安全操作规程，没有制定事故应急救援预案；也没有对职工进行安全知识培训，职工安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识和救援知识。 4.有关政府部门对该厂安全生产监管不力，没有实施有效的安全综合治理，
安全检查
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不到位，对存在的重大事故隐患未能及时提出整改意见和防范措施。 问
题
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： 一、请确定这起事故的事故类别。 二、若由你来调查这起事故发生的有关事实，你应该收集哪些方面的情况。 三、事故原因分为直接原因和间接原因，请确定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是间接原因。 四、请确定这起事故分析的步骤。 参考答案： 一、中毒和窒息 二、按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，调查事故发生的有关事实有： 1.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况； 2.使用的材料：必要时进行物理性能或化学性能实验与分析； 3.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况； 4.关于工作环境方面的状况：包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录及监测情况； 5.个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围； 6.出事前受害人或肇事者的健康状况； 7.企业对职工的安全培训情况 8.其他可能与事故致因有关的细节或因素。 三、1和2为直接原因，3和4为间接原因。 四、按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，事故分析的步骤是： 1.整理和阅读调查材料 2.按以下七项内容进行分析 （1）受伤部位 （2）受伤性质 （3）起因物 （4）致害物 （5）伤害方式 （6）不安全状态 （7）不安全行为 3.确定事故的直接原因 4.确定事故的间接原因 5.确定事故责任者
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