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医疗机构换证申请登记注册书讲解附表14医疗机构换证申请登记注册书(章)(章)申请单位(人)法定代表人(主要负责人)登记号1II1mn1111UU1111UU申请日期批准文号年月日字()第号中华人民共和国卫生部制附表14-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、附表1仁医疗机构代码按照卫统女1991第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办暂亍》和补充规定的有关规定填写。3、附表1—2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4、附表1—2所有制形式在后面的括号中...

医疗机构换证申请登记注册书讲解
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 14医疗机构换证申请登记注册书(章)(章)申请单位(人)法定代表人(主要负责人)登记号1II1mn1111UU1111UU申请日期批准文号年月日字()第号中华人民共和国卫生部制附表14-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、附表1仁医疗机构代码按照卫统女1991第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办暂亍》和补充规定的有关规定填写。3、附表1—2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4、附表1—2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5、附表1—2服务对象填写要求同。6、附表14厂2法定代表人医疗机构有法人地位者,填写共法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表14H3在诊疗科目代码前的□内用划“V”方式填报。8、附表14-3医疗机构凡在一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科的(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门服务的,应在备诊栏注样。9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构,应在填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病诊疗机构填报“骨并于血液栏注明“颈椎病专科”10附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。11附表14—4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。12附表14—4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。13附表14V普通设备按医疗机构基本 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 中的医疗设备标准逐项填写。14附表14-6凡在94年9月1日以前开业的医疗机构填写此项94年9月1日申请新开业的医疗机构不填写。15附表14_6出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数16附表1什6平均每一门诊人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊疹疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17附表14_6平均每一出院者住院医疗费(兀)计算公式:上一年全年出院者医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18附表1什6出院平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日19登记书用色或蓝色i钢笔填写或打印,内容应该完整、准确,字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的,申请表格应与网上勺申请格式完相同使用A4纸打印,不得自1更改。所提供申请材料复EP件一律使用A4纸复印。20登记H其所提交材料「式一份助盖单位公章,若其所提交材料为复印件应写“与件相符'且盖公氫附表14—2医疗机构简况医疗机构名称|开业日期年月登记号(医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式0全民2)集体3)私人4)中外合资合作5)其它()录属1)中央属2)省、自治区、直辖市属3)(直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系4)省辖市区、地辖市属5)(县(旗)属6)街道办事处属7)乡(镇)属(8)村属9)其它()主管单位名称服务对象1)社会2)内部3)境外人员4)社会■境外人员()医疗机构地址电话传真邮政编码□□口□□口法姓名性另□男□女口主姓名性别□男□女口疋代表人出生年月专业要负责人出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式m诊匚急诊住院隼庭病床□^诊□其他床位数牙科诊椅数备注诊疗科目诊疗科目□01.预防保健科□07.05「小儿心脏病专业□07.06小儿肾病专业□02.全科医疗科□07.07小儿血液病专业□07.08小儿神经病学专业□03.内科□07.09小儿内分泌专业□03.01呼吸内科专业□07.10小儿遗传病专业□03.02消化内科专业□07.11小儿免疫专业□03.03□07.12神经内科专业心血管内科专业附表14-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“V”□03.04□03.05血液内科专业小儿外科□03.06□03.07□03.08□03.09肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业□08.01□08.02□08.03□08.04小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业□03.10老年病专业□08.05小儿神经外科专业□03.11其他□08.06□04.外科□04.01□04.02□04.03□04.04□04.05普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业|09.09.0109.02□09.03□09.04□09.05□04.06□04.0704.08□04.09.心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业其他□09.06□10.□11.□05.妇产科□11.01□05.01妇科专业□11.02□05.02□11.03□05.03□05.04□05.05 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业产科专业其他□11.04□05.06□12.□12.01□12.02□06.妇女保健科□12.03□06.01□06.02□06.03青春期保健专业围产期保健专业□12.04□12.05更年期保健专业□12.06□06.04妇女心理卫生专业儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业口腔科口腔内科专业口腔颌而外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他06.0506.06妇女营养专业其他13.13.01皮肤科□07.儿科□13.03其他□07.01新生儿专业□07.02小儿传染病专业□14.医疗美容科]□07.03小儿消化专业]□07.04小儿呼吸专业]皮肤病专业性传播疾病专业代码诊疗科目备注代码□15.精神科□30.04□15.01精神病专业□30.05□15.02精神卫生专业□15.03药物依赖专业□31.□15.04精神康复专业□15.05社区防治专业□32.□15.06临床心理专业□32.01□15.07司法精神专业□32.02□15.08其他]□32.03□32.04□16.传染科|□32.05□16.01肠道传染病专业□32.06□16.02呼吸道传染病专业]□32.07□16.03肝炎专业□32.08□16.04虫媒传染病专业□32.09□16.05'动物源性传染病专业]□32.10□16.06蠕虫专业□32.11□16.07其他]□50.□17.结核病科]□50.01□50.02□18.地方病科]□50.03□50.04□19.肿瘤科|□50.05□50.06□20.急诊医学科]□50.07□50.08□21.康复医学科□50.09□50.10□22.运动医学科|□50.11□50.12□23.职业病科□50.13□23.01职业中毒专业□50.14□23.02尘肺专业□50.15□23.03放射病专业□50.16□23.04物理因素损伤专业□50.17□23.05职业健康监护专业□50.18□23.06其他]□51.□24.临终关怀科□51.01□51.02□25.特种医学与军事医学科□51.03□51.04□26.麻醉科丨□51.05□51.06□30.医学检验科」□30.01临床体液、血液专业]□52.□30.02临床微生物专业□30.03临床生化检验专业诊疗科目临床免疫、血清学专业其他病理科医学影像科X线诊断专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业放射治疗专业]其他眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针炙科专业]推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业其他民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其他中西医结合科备注职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主会药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员表14—5仪器设备情况名称数量名称数量(1)伽玛刀(10)丫一照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部0T(13)碎石机(5)钻一60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)(7)500mAX光机(16)血液透析机(8)800mAX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普通设备注:普通设备栏如不够,请自行另附页表14—6上一年度业务工作概况门诊诊急诊诊入院病床位周出院者平床位使用家庭病床出诊服务量疗人次疗人次人人次转次数均住院日率(%(张)人次收入国家拨款业务集捐贷其它来源经常性拨款专款收入资款款(万元)业务收药品费检杳费手术费住院床位费挂号费诊查费其他入分类(万元)支出人员开支设备购置维修其他基本工资奖金补贴药品购置消耗品购置(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应□门诊病人管理□住院病人管理□病案首面管理□医疗统计□病房医嘱管理□药口管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他附表14—7提交文件、证件和上级主管部门意见请证记交件件申换登提文证1、《医疗机构换证申请登记注册书》□2、产权证明、医疗机构建筑设计平面图□3、医疗机构法定代表人或主要负责人任职证明文件和有关资格证书、执业证书、职称证书4、医疗机构人员名录和有关资格证书、执业证书、职称证书5、医疗废物处置 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 □6、凡新建、改建和迁建的医疗机构,应提交竣工验收的批复文件口7、原《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件□保证书本注册书中所申报内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处,本人愿承担相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请单位(公章)法人代表(负责人)签字:年月日上级主管部门签署意见(章)年月日附表14—8受理、初审、审查、主管领导意见、局长核批卫生局负责行政审批科室意见签字:年月日卫生局主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日附表14—9核准登记事项执业许可证登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构类别:名称:地址邮编:□□口□□口法定代表人(主要负责人):所有制形式:注册资金(资本):职工人数:服务对象:服务方式:占地面积:m2建筑面积:m2诊疗科目:床位数:牙椅数:其他项目:核准药品种类:附表14—10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期登记文件、证件、资料归档情况1、《医疗机构换证申请登记注册书》□2、产权证明、医疗机构建筑设计平面图□3、医疗机构法定代表人或主要负责人任职证明文件和有关资格证书、执业证书、职称证书4、医疗机构人员名录和有关资格证书、执业证书、职称证书□5、医疗废物处置协议□6、凡新建、改建和迁建的医疗机构,应提交竣工验收的批复文件口7、原《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件□8、现场审查情况表口档案管理人员签字:医疗机构登记公告刊登情况记录备记录人签字:年月日医疗机构执业人员基本情况表姓名性别年龄毕业院(校)毕业专业及时间职称医师资格证号医师(护士)执业证号是否注册执业地点(原工作单位)执业类别执业范围现岗位备注(与原工作单位关系)填表说明:1、本表填写范围为医疗机构的医、护、技人员;2、本表应按科室进行填写,先填医生,再填护士,且按职称高低顺利进行填报单位(公章)负责填报人填报日期:年—月—日
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