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流行性感冒个案调查表 (1)

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流行性感冒个案调查表 (1)流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□1。一般情况1。1姓名,若为14岁以下儿童,家长姓名1.2性别(1)男(2)女□1.3年龄(岁)□□1。4职业(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务及待业(17)其他(注明)(18)不详□□1。5文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中(6)大学及以上(...

流行性感冒个案调查表 (1)
流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□1。一般情况1。1姓名,若为14岁以下儿童,家长姓名1.2性别(1)男(2)女□1.3年龄(岁)□□1。4职业(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务及待业(17)其他(注明)(18)不详□□1。5文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中(6)大学及以上(7)不详□1。6现住址走途生:住宿生:1.7户口地1.8工作(学习)单位1.9联系人,联系电话(或手机)2.发病情况2。1发病日期年月日□□□□□□□□2。2发病地点2。3初诊时间年月日□□□□□□□□2。4确诊时间年月日□□□□□□□□2。5诊断医院2。6住院日期年月日□□□□□□□□2。7出院日期年月日□□□□□□□□2.8转归情况(1)死亡(2)痊愈(3)其他□3。临床资料3.1发热持续天□□3。2最高体温℃□□.□3。3有无下列症状3.3。1发热(1)有(2)无□3。3.2畏寒(1)有(2)无□3。3。3乏力(1)有(2)无□3。3.4咳嗽(1)有(2)无□3.3。5头痛(1)有(2)无□3.3。6腰背酸痛(1)有(2)无□3。3。7四肢酸痛(1)有(2)无□3。3.8咽痛(1)有(2)无□3.3。9鼻塞(1)有(2)无□3.3。10流鼻涕(1)有(2)无□3.3.11打喷嚏(1)有(2)无□3。3.12恶心(1)有(2)无□3。3。13呕吐(1)有(2)无□3。3.14腹泻(1)有(2)无□如有腹泻,每天大便次3.4有无下列并发症3.4.1肺炎(1)有(2)无□3。4.2哮喘(1)有(2)无□3。4。3血小板减少性紫癜(1)有(2)无□3。4。4流产(1)有(2)无□3。4。5死胎(1)有(2)无□4。疫苗接种情况4。1有无接种(1)有(2)无□4。2最后一次接种时间年月日□□□□□□□□5.流行病学调查5。1病前7日内接触流感样病人(1)有(2)无□接触方式(1)家庭内(2)办公室(3)公共场所(4)同教室(5)其他□5。2病前7日内禽、畜接触史(1)有(2)无□5。2。1接触地点5。2.2接触动物名称5.2。3接触方式(1)屠宰(2)饲养(3)玩耍(4)经营销售(5)其他□5。2。4动物健康情况(1)健康(2)患病(3)病死□5。3住宅情况(1)居民楼(2)独立房屋(3)集体宿舍□5。3。1人均居住面积m25.3。2开窗情况(1)经常(2)偶尔(3)不开□6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日
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分类:小学语文
上传时间:2022-01-10
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