Forpersonal病区5床号31住院病历号useonlyin性别女年龄77岁科别莂艿术前诊断；L3/4L4/5L5/S1椎间盘突出症羅肄拟行手术名称；腰椎硬膜外臭氧注射加硬膜外神经阻滞术肃患者因患L3/4L4/5L5/S1椎间盘突出症疾病,需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗
方案
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、替代方案，且说明了优、缺点，经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请
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明意愿并签字。手术医师签名：年月日时袃本人系患者（代理人），（患者）因患L3/4L4/5L5/S1椎间盘突出症疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共」9_条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不在提出异议。患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者关系：年月日时分手术不良后果及医疗风险告知内容手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：（1）手术中、手术后可能发生隐性疾患突发。（2）可能发生大出血。（3）因解剖变异、严重粘连，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官。（4）可能无法手术切除，或切除后复发，需进一步治疗。（5）手术中可能使用特殊医疗药品，如化疗泵、吻合器械等。（6）手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等。（7）手术后可能发生再出血，局部、全身感染，吻合口漏等。（8）因以上原因等可能需要再次手术。（9）各专科手术特有的并发症及不良后果等。（10）局麻药物过敏或中毒反应。（11）手术患者不配合或穿刺困难，穿破硬膜囊试验后出现腰麻，放弃手术。（12）穿刺过程中射频针损伤神经根、损伤软骨板可能，射频致脊神经、交感神经功能障碍。（13）术中出血、血肿形成，椎管内出血、感染可能，胶原酶误入蛛网膜下腔，脑出血及化学性脑炎可能。（14）术中或术后出现神经卡压征，如下肢运动及感觉障碍、大小便障碍，需（急诊）开放手术处理，甚至仍不能恢复。（15）术后效果不满意或复发（有效率约70-80%）,需再次溶盘术或行开放手术。（16）术后腰腿痛加重或出现对侧腰腿痛。（17）术后腹胀、便秘、尿潴留。（18）术后局部感染、败血症等。（19）其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途to员bkog^A.nrogeHKOTOpMeno^b3ymoiflCH6yHeHuac^egoBuHHuefigo^^HMucno员B3OBaTbCEbKOMMepqeckuxqe员ex.Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.Nurfurdenpers?nlichenfurStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'etudeetlarechercheuniquementadesfinspersonnelles;pasfinscomrr®rclieites.Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse
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