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医师提前考核表

江苏省医师提前考核表姓名性别专业技术职务照医医师资格证书号片师基医师执业证书号本本次考核医师执业类别执业开始时间：年月信执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：息完成政府指令性任务情况：合格□不合格□在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□不合格□考考核周期：年月至年月核考核完成时间：年月日信考核机构名称：息简易程序□一般程序□完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□考工其他：核作意成见绩医师执业机构（公章）年月日职测试结果：合格□不合格□业道医师执业机构（公章）考德年月日测试方式：核意业测试结果：合格□不合格□见务水平医师定期考核机构（公章）年月日对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□不合格□考核考核结论：合格□不合格□结果医师定期考核机构（公章）年月日备注注：1、在选定的□内划“√”2、考核不合格的原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。4、其它需要说明的记入备注栏。

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