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门诊护理质控手册

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门诊护理质控手册关于调整质量管理委员会的通知各科室:为进一步提高我院护理质量,确保护理安全,根据我院人事变动,经护理部研究,对护理质量管理委员会成员给予调整。现将调整后的护理质量管理委员会成员名单通知如下:组织:主任委员:曹翠华副主任委员:唐小梅秘书:许晶委员:徐敏、翟小娟、杨燕、王晶、蒋树静、闵国云、陈薇、壮黎明、许晶、马志萍、焦晓芳、黄德利、朱美芬办公室设在护理部工作任务⑴护理质量管理是护理管理的核心,护理质理管理委员会是护理质量的最高咨询机构。⑵定期开展质量教育,负责护理人员培训工作,提高全员质量意识,树立病人至上,质量第一...

门诊护理质控手册
关于调整质量管理委员会的通知各科室:为进一步提高我院护理质量,确保护理安全,根据我院人事变动,经护理部研究,对护理质量管理委员会成员给予调整。现将调整后的护理质量管理委员会成员名单通知如下:组织:主任委员:曹翠华副主任委员:唐小梅秘书:许晶委员:徐敏、翟小娟、杨燕、王晶、蒋树静、闵国云、陈薇、壮黎明、许晶、马志萍、焦晓芳、黄德利、朱美芬办公室设在护理部工作任务⑴护理质量管理是护理管理的核心,护理质理管理委员会是护理质量的最高咨询机构。⑵定期开展质量教育,负责护理人员培训工作,提高全员质量意识,树立病人至上,质量第一的观点。⑶负责判定护理质量标准,建立质量管理体系,做到质量标准化。⑷建立护理质量保证体系定期对医院护理质量进行督促检查和评价。工作 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 :⑴经常深入科室,调查研究有关护理质量情况,指导临床护理工作。⑵对全院的护理质量和工作效率,定期进行考核、分析和评价。⑶根据医院的护理工作发展情况,调整和修订护理质量标准。⑷每季度召开一次全委会例会,特殊情况可临时召开会议,分析护理质量现状,寻找护理质量缺陷及薄弱环节,提出改进措施,制定下季度质量责任目标。⑸委员会成员,负责护理质量信息的收集和反馈,不断总结经验,改进工作。护理2017.01.132017年护理质量管理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 护理质量管理是护理管理的核心,是病人安全的保证,为提高护理质量,切实履行护理部-病区二级质控管理职能,确保病人安全,根据江苏省《二级妇幼保健医院评审标准及细则》、江苏省优质护理服务实施方案中对护理质量相关要求,结合我院去年质量管理中发现的问题,护理质量管理委员会经过讨论,对部分护理质量标准进行重新修订,明确质控目标,重视重点问题的整改追踪,制定2016年护理质量管理方案,达到提高护理质量内涵、实现质量持续改进的目的。一、调整质量管理组织(一)全院性的护理质量安全管理委员会主任、委员:名单详见文件(二)各病区成立护理质量安全管理小组,护士长任组长(三)职责主任:制订护理质量管理方案并不断完善,并对全院护理质量进行全程控制,定期组织召开质量管理委员会会议。协助护理质量管理方案的制订;帮助院各质量管理小组对全院护理质量进行检查、评价,并提出改进措施;不定期参加分管病区内护理质量分析会,指导各护理单元完成本单元的护理质量管理。委员:协助护理质量管理方案的制订;按下列分工定期做好所属条线的护理质量检查、评价,并提出改进措施;完成科室不良事件的分析及追踪。病区质量管理小组:全面负责所在单元的护理质量管理。二、质量目标(详见附件)三、院各质量管理小组分工及职责质量管理委员会下设基础护理质量组,基础护理质量组包括基础护理组、病区管理、文件书写、母乳喂养、消毒隔离、抢救药品物品、特、一级护理组、优质护理共8小组。各小组中带★的为组长,组长负责制订质控 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ,小组按照护理质量检查计划每季完成全覆盖及持续改进,检查前组长必须召开小组会议,布置检查工作,提出检查要求,组员吃透标准,本着公平、公正、客观的态度进行检查,对检查存在问题本着谁检查谁追踪的原则由检查者追踪整改结果,月底前完成对原始资料存在问题、原因分析、整改措施的汇总及数据分析图表上报,通过对检查结果分析,找出优先级存在问题,确定质量改进重点,必要时提请质量与安全管理委员会讨论。四、质量管理具体要求(一)全院护理质量管理,可分为日常护理质量管理、夜间护理质量管理、节假日护理质量管理。日常护理质量管理:基础质量组、危重症护理组、临床能力分级护理质量组每季全面覆盖检查,其他专科小组制定考核表,每半年全面检查一次,病区安全组根据护理部计划每半年检查一次围手术期护理、安全输血。各考核组采用针对问题提出改进方案再进行督查的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 进行管理,每小组根据每季度考核结束对各科考核均合格的条款进行整理,重新制定新的考核表进行考核(新表发护理部审核通过),具体如下:1.考核时间:按季度进行考核,每季度的前2个月进行全面考核,后1个月为重点内容检查及持续整改检查(包括院质量组检查存在问题及科室自查的主要问题),组长于检查前上报质控计划,包括质控时间、重点内容。具体数量如下:基础护理每次查4人,病区危重必查;文件书写(在院病历)每病区查4份,以一级危重为主;临床能力分级护理质量组每季度每科考核3人(原则上年资从低到高考核,被考科室提前与考核组预约,科室做好安排,可一次考核完,考核材料季度汇总);危重症护理考核组负责全院危重病人的考核。考核要求:各条线每季度必须找出至少一项主要问题,每季扣分至少达3人次。4.为逐步提高护理质量,及时解决护理隐患,提高护士发现问题的能力,科室每月填写发现问题上报表及病情观察存在问题上报表(下月5号前发护理部),护理部每季度进行分析并进行奖励。护理部对科室发生的不良事件进行分级,2级以上通知科护士长参加科室讨论,护理部对不良事件进行季度分析。5.考核中若发现不足,填写护理质量改进通知单,并及时与本科室护士长说明,科室护士长进一步追查原因,提出整改措施并督促改正。6.护理服务满意度:护理部每季度抽查科室的出院病人满意度(每科10人),并与科室奖金挂钩。7.护理部将不定期邀请外院专家对我院进行质量检查,表现优秀者奖励。计分方式:定期考核及不定期考核中所有存在问题扣分均计入当季所属条线总分,以此计算当季合格率。护理部及护士长不定期对各条线护理质量进行抽查,并纳入条线总分。夜间护理质量管理:1.夜间质量的检查采用护理部确定检查病区及检查内容(不定期),值班护士长按要求进行检查的方式进行,同时值班护士长将结果于第二天汇报护理部,护理部完成对夜间质量检查原始资料的整理、存档及检查结果的汇总分析。2.值班护士长在值班期间应确保在院,并保持手机通畅,及时发现并解决夜间突发事件,协助抢救危重病人。3.各科室护士长及护理部应不定期抽查夜间质量,可通过查阅录像等方式,了解夜间护理工作质量。节假日护理质量管理:1.各病区在节假日期间应合理排班,并将排班表上传至护理部审核批准。2.护士长在节假日期间应指定专人负责本科室当天的护理质量。3.护士长在节假日内应保持通信通畅,及时处理科室内突发事件。4.值班护士长确保在院,并保持手机通畅,及时发现并解决突发事件。5.护理部在节假日内安排相关人员值班,及时解决护理条线突发事件,并不定期检查科室内护理质量及各项规章制度执行情况。(二)各病区质量管理:1.各病区成立护理质量管理小组,3-5人组成,护士长任组长,全面负责本病区护理质量管理,制订本病区护理质量管理方案。同时护理部根据实际情况要求部分科室实行临床能力二科合并考核。2.质量管理小组每月对本科室护理质量进行全面检查、评价,对存在问题提出整改措施,及时跟踪检查整改情况。3.护士长应组织每月召开护理工作质量分析会,将考核结果向本单元全体护士反馈,根据频次表找出影响科室质量的主要问题,并对主要问题进行分析,提出整改措施,措施要有效并易于执行,并及时对整改后的情况进行检查。填写科室主要问题上报表,每月5号前以电子档上报护理部()。4.护士长将质量分析会的具体时间告知护理部,护理部主任选择性参加,每科每年至少参加一次。5.各科护士长将每月考核结果记录后保存。6.考核要求具体如下:(1)分级护理质量:第一、三季度覆盖病区所有护理人员,第二、四季度重点抓考核成绩不佳人员,但总量控制,每周至少考核一人。原则上需由护士长亲自考核,人员较多科室可酌情分配至能力较强的组长进行考核。(2)基础护理:每月考核10人,危重必查,一级护理至少5人。(3)文件书写:护士长每月至少完成10份出院病历,以危重病人和一级护理病人为主,死亡病历必查。(4)抢救物品、药品每月均需全面检查二次,同时应对八盘内抢救药进行抽样检查,由质控护士及护士长每月按项目抽查,护士长抽查急救车后有记录;抢救技能每月抽考》2人,根据科室制定的急救案例由护士长考核。(5)病区管理、消毒隔离,每月考核覆盖至少2次。(6)安全管理,每月考核覆盖至少2次。其中,围手术护理每月覆盖考核2次,安全输血每月覆盖考核1次(均用专项考核表,实地查看考核,无此2项考核可不考)。(7)服务满意度,每月抽查出院病人、住院病人共40人次。(8)其他项目考核,可自行安排,如各班职责完成情况、劳动纪律、收费准确率等,但必须制订表格,有记录。(9)日常考核:护士长有计划的根据护理部日重点考核内容及频次要求进行考核,每月做到全覆盖,日重点和随机发现的问题均记录于护士长日常考核本上。(10)常规考核和日常考核中发现的问题,月底进行统计,制定发生问题频次表,上月存在主要问题的改进考核及专科指标需在频次表上体现。(11)常规考核中存在问题整改均在当月的资料中体现,考核时间可安排在当月或下月上旬。(12)科室发生不良事件,按要求上报护理部,根据分级要求,达到2级的邀请护理部主任参加安全会议,并对制定的整改措施进行检查(一个月内)。五、持续改进方法1.科室各质量管理小组对每月存在问题(包括院质量管理小组检查中发现的问题)提出改进措施,在下月检查中重点体现,并填写《病区护理质量分析及反馈》表,交科护士长审阅,同时,对操作不规范现象及人员在本月内连续跟踪考核(考核内容体现在当月考核表中),督促改正。2.护理部对各科室上报的主要问题上报表按条线进行汇总整理后交给院质量组,院质量组负责对科室的主要问题整改情况进行追踪检查。3.护理部、科护士长针对护理工作中薄弱环节,不定期检查,对全院季度的主要问题整改和新规范进行追踪检查。4.护理部每季组织召开院质量管理委员会会议,对存在的影响护理质量的重点问题进行讨论并提出改进意见;定期(原则上每月)召开护理质量管理委员会扩大会议(全体护士长参加),反馈考核结果及改进方法;每季度召开全院质量分析会,对重点问题进行分析及宣布整改方案;年底组织召开质量持续改进会议,对本年度质量管理方案、考核标准、考核方法及整改方法等进行讨论,听取各方面意见,修改质量方案、质量标准等,促使护理质量逐步提升。六、质量标准(见后面)全院护理质量管理及各单元护理质量管理均采用同一标准。附件2:2017年院各质量管理小组分工护理部20仃年1月月护理统计资料一、工作量统计1、门诊输液室:小儿输液人次,成人输液人次,肌肉注射人次,阴道冲洗人次,药物流产人次,抢救病人人次,输血人次,死亡人,满意率。其它(输液输血反应并发症等)二、护理查房次,内容是三、业务学习内容:四、不良事件上报例五、收到表扬信件,点名表扬护士杜绝缺陷次,经过六、本月完成文章篇,题目作者月护理质量各项指标评价记录门诊管理:次数合格合格率急救物品:次数合格合格率感染控制:次数合格合格率药物管理:次数合格合格率患者安全目标管理:数合格合格率护理人员管理及分层培训:数合格合格率现场督查:数合格合格率优质护理:数合格合格率基础操作:数合格合格率临床护士工作能力考核:数合格合格率病人满意度:调查问卷数合格合格率门诊管理质量评价标准检查者:检查时间:项目查看记录标准分\检查科室\扣分标准环境管理17项1、门诊定时开窗通风,床单兀清洁整齐,病室窗帘、隔帘清洁整齐2一项不符合扣2分2、门诊走道无杂物、无痕迹,清洁光亮2一项不符合扣1-2分3、门诊陈设规范,门旁有责任医师、护士姓名2一项不符合扣1-2分4、门诊床周无便器、杂物、地面清洁不滑2一项不符合扣1-2分5、护士站:清洁规范各种物品定点放置,无个人2一项不符合扣项目查看记录标准分\检查科至^扣分标准'\生活用品1-2分6、值班至:保持整齐清洁,桌面窗台清洁无积灰2一项不符合扣1-2分7、治疗室:治疗桌、治疗柜内的物品放置规范有序2一项不符合扣1-2分8治疗车清洁,物品的放置整齐规范2一项不符合扣1-2分9、库房:规范整齐,物品分类放置,账物相符2一项不符合扣1-2分10、浴室:保持清洁,按时开放,维修及时2一项不符合扣1-2分11、厕所:无垢污臭味,地面无积水,有安全标2一项不符合扣项目查看记录标准分\检查科室V扣分标准'\识,使用防滑垫1-2分12、处置室:物品分类放置,终末处理符合要求2一项不符合扣1-2分13、污洗室:清洁规范,无杂物2一项不符合扣1-2分14、配餐间:清洁规范,无杂物2一项不符合扣1-2分15、茶水间:安全标识齐全(开水、防烫伤、防滑),使用防滑垫2一项不符合扣1-2分16、门诊安静噪音低,电视机按规定时间开放2一项不符合扣1-2分17、探陪人管理秩序良好2一项不符合扣项目查看记录标准分\检查科室V扣分标准'\1-2分规早制度4项18、对开展的新项目、新技术有相应护理常规,并及时补充完善4一项不符合扣1-2分19、有行政安全查房,督查记录完整4一项不符合扣1-2分20、有专科临床路径与单病种护理质量控制制度、流程,并落实到位5一项不符合扣1-2分21、有专科护理常规和操作规范,能体现专业性和实用性,并及时修订5一项不符合扣1-2分物资管22、有保障常用仪器、设备和抢救物品(监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等)使用的制度与流程,有使用中可能出现意外情况的处理预案,护5一项不符合扣1-2分项目查看记录标准分\检查科室V扣分标准'\理5项士掌握并日常维护到位23、各类仪器保持清洁,存放合理,有相应4一项不符合扣1-2分24、各类仪器定期检查,按时强检,及时更换,有记录4一项不符合扣1-2分25、门诊常备物资充足,存放合理,处于备用状态4一项不符合扣1-2分26、被服管理:专人负责,每月清点并记录,定时补充,数量充足4一项不符合扣1-2分质量27、定期进行护理查房,护理病历讨论、护理会诊并落实促进持续改进5一项不符合扣1-2分项目查看记录标准分\检查科室V扣分标准'\监测3项28、科室有护理质量官理与持续改进方案并实施5一项不符合扣1-2分29、护士知晓科室护理质量改进项目与整改措施5一项不符合扣1-2分安全官理3项30、氧气筒上套上架,空满标识,四防标识在位。4一项不符合扣1-2分31、保持用电安全,禁止患者使用自带电器,如电水壶、电饭煲、电插板等4一项不符合扣1-2分32、科室有安全防火预案,定期进行安全检查,及时发现护理安全隐患4一项不符合扣1-2分得分抢救药品、器材应急能力质量评价标准项目标准内容标准分检查科室扣分标准抢救室4项1、抢救车上禁止放杂物,抢救室整洁、规范2不整洁扣0.5分,不规范扣0.5分2、常用及抢救仪器设备和抢救物品有使用制度及流程2无使用制度扣1分,无流程扣1分3、各种抢救药品、器材做到“五定”(疋位、疋数、疋人、疋时消毒核对、定期维修)5一处不符合要求扣2分4、按要求圭寸存,圭寸存条记录清晰、规范,双人查对签名2未双人查对扣2分,未签名扣1分,签名与实际查对人员不符扣2分抢5.急救物品、药品有交接并记录,5无交接记录不得分,帐物检查者:检查时间:项目标准内容标准分检查科室扣分标准救物品药品6项每周总查、签名完整不符合扣2分,未总查扣2分6.治疗用物齐全,无过期。6一项不齐全扣2分过期不得分7.抢救车内有药品、物品定位标识。4药品无效期标识或标识不规范,1分/支8按标识上规定的数量、位置摆放。5一项摆放不规范扣2分9、药品标签清晰、效期标识规范、无变质过期6药品标签不清晰扣1分/支,效期标识不规范扣1分/支,药品变质扣2分/支,过期不得分10、液体按规定准备齐全,在有效5缺一瓶扣2分,无瓶签、项目标准内容标准分检查科室扣分标准期内无瓶套扣1分/瓶,过期不得分抢救器材8项11、中心供氧装置性能良好4性能不良不得分12、氧气瓶上架上套,有“空”“满”标志;氧气使用做到“四防”4一项不符合要求扣1分,“一防”未做到扣0.5分13、氧气表性能好,湿化瓶、吸氧管准备齐全,湿化瓶干保存4一项不符合要求扣1分,影响应急不得分14、吸引装置性能良好,清洁无灰尘5性能不良不得分,一项不符合要求扣1分15、吸引瓶、管道清洁,无霉迹2一项不符合要求扣1分16、简易呼吸气囊、气管插管等用物齐全功能良好6一件不符合要求扣2分,影响应急使用不得分项目标准内容标准分检查科室扣分标准17、血压计、听诊器、手电筒等准备齐全、性能良好、方便适用6一件不符合要求扣2分18、使用后终末处理规范2终末处理不彻底扣1分,未处理扣2分抢救技能4项19、护士掌握抢救药品的种类、齐y量、用法6一种药品不掌握扣1分20、护士熟悉仪器的性能及使用方法,掌握常用抢救技能6一项不掌握扣2分21、护士掌握公共及专科抢救流程6掌握不好酌情扣1-6分22、常用及抢救仪器使用中出现的意外情况有处理预案及措施并掌握7无处理预案扣2分,掌握不好酌情扣1-6分得分项目标准内容标准分检查科室扣分标准责任护士门诊感染控制质量评价标准检查者:检查时间:项容内准标标准分检/........准港标、科分.查扣□□□n制度与流程6项术技掌员人二理护、2规反分违21理V施劇实22正2一反分违2用防使、屋服W护耗防晓帽员罩理口护、>套置手放如占小品匚口,用諳鞋酉扌眼法3>护方2!置一分rmnoT—□□□n等伤刺(#露暴业职屋员人二理护、42分2晓知施措制控与防预m木一一一^^W暴里染阳感扌院55医2分2品物种各屋员人H7二理护662分2人FX齐整剪修济清指洗屋员人H7二理护、742项目容内准标标准分检■■■■■■■■-../科分f查扣□匚□n负环境管理9项洗分液卫&E:2心分次每次2诊9>2分2肖监乞度空羽行存进半日每每,洁匸室擦药卅换嘲宀室5疗用治周人每11管*求要合林分项2一扣域E>扌拖E>扌扫、^擦具晾用挂洁悬清,种洗各清2一求要台符J不分项1一扣FX内W2-曲分禾2O2-按分耒2、x5,置者处隱类耐分多品4吟分味2病明病,标暂理并传处装的凄包T彳性物,气性品A次物、一等毒的械病用器航使烙诊人诊称确病的名或的用病似染使疾疑污复性、体重染15原可啓4求要合项2一扣□□□□医疗用品器械管理8项标统放42扣求合符冇分墙距,22清距W菌也火券专55,品礼『5,间、>时17壁按求要合林分项5一扣□匚□nFX放存一盒,专晰清霞时外先去诗伽斥菌菌朗灭无册,回菌洁放戏清次进热得品宀圮不斟包用无小城堂,时阳确及一3>识打11标经求要合祁分项5一扣□□□□口奇诊的用使复一r二9>5一嵌分未5项目容内准标.标准分检r厂0查扣□匚□n人一,毒毒消一支用一一人人计仃温吹体呵一用桌很一営床W「〔就2一三要台付心分坝2一扣或3一按分禾2湿次Elf\彳22厂2讹湿圉L!.B)三要台符J个分坝2一扣,FX区吉^7—3>2三放按分未2消毒剂管理3项分度品浓洁片清持与保FXH7二理,zt法锁方上用、使位及定制齐配毒握消掌、员24人4.2标扣达法不方度握浓分掌,2不分扣□□□nFX月m个24生冃签1酒棉管凡酒闭碘hhw^018,554用{签使融内液制期站碘伐囉在的1间中精时用酒效使、失、伏、25碘启5UUU□戦起>有菌,无楚m清4识标工m:>酬24妊瘾缸则幽席染持4污鋭有器无使容无内中周在用1,使缸:f3>球时26棉止求要合林分项2一扣□匚□nMOB弃物拋4项<则全利齐fr>,己mgi点乂类吩过求超要得按不协旺弃0tl>-放疗存医室2求要合祁分项2一扣M3的盒袋装包过超不量载装物弃>疗医&22分2袋说空别包特的宓密^r/热日宀九、盒称/名弃,废签类标各有、贴等29盒明4求要合林分项2一扣□□□n/43/量载装过超FX48FX内盒口奇锐于放口奇换锐更2-分2分得士护任责药物管理护理质量评价标准检查者:检查时间:项目标准内容标准分检查科室\扣分标准\药品及环境10项1.所有药物标签清晰、规范(内服及针剂要求有药名、剂量、浓度、效期等)5现场查看一项不合要求扣1-5分2.备用药物种类及量与药剂科备案相符;所有药物在效期内,无变色、变质53.内服、针剂、外用等药物分类放置无混放,按需避光54.咼危药品单独存放,有咼危药品标识等,符合高危药品 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 要求55、麻醉药及第一类精神类药品做到五专管理:专人、专柜、专锁、专册、专处方,班班交接5项目标准内容标准分\检查科室\扣分标准\并记录,使用后登记规范6.第一类精神类药品设置基数,做到四专管理:专人、专柜、专锁、专处方,班班交接并记录57.对包装相似、听似、看似、一剂多规或多剂型药物,易混淆药物做到分开放置,标识醒目,有警示标识58.冰箱内药品分类放置,标识醒目,冰箱温度(2-8C)每班监测并记录,符合药物存放要求59.大输液储存适量,放在阴凉处,按效期的先后顺序摆放并使用5项目标准内容标准分\检查科室\扣分标准、10.药柜及发药车清洁整齐无灰尘,药匙、碾药盅、量杯用后清洗,保持干燥清洁5流程及环节11项11.护士知晓并能正确执行口服、注射、输液查对制度5现场查看提问护士知晓情况,一项不合要求扣1-5分12.护士知晓并正确执行口服给药护理工作流程、病人用药及治疗反应护理工作流程513.患者用药及时,口服用药做到看服入口(质控时追踪白班、夜班)514.稀释液、配制药液、封管液等有开启日期、时间及用途(使用时间:非抗生素药配制后w1h,青霉素(类抗生素)w15分钟,其他抗生素w30分钟)515.胰岛素专盒存放,未开启的胰岛素和笔芯冰箱冷藏保存;已开启的有起止日期,最长保存4周,存放与管理符合胰岛素使用及管理规疋516.科室有新药、专科特殊用药使用说明217.使用A类高危药品时有警示标识,双人签字5项目标准内容标准分\检查科室\扣分标准\18.根据病情及药物性质调节输液滴速,实际滴速与输液执行单记录相符,允许范围在土10滴/分519.使用易过敏的药物,护士要知晓药物敏感试验结果,并做好患者宣教,标识正确520.护士知晓药物不良反应上报流程321.护士知晓用药期间紧急意外情况的应急预案及流程(如发生药物不良反应、过敏性休克、化疗药外渗、静脉炎的应急预案及流程等)5得分贯彻患者安全目标管理质量评价标准检查者:检查时间:项目标准内容标准分检查科室扣分标准正确识别患者身1、不能仅以床号作为患者身份唯标识,至少同时使用两种以上方法,如床号、姓名、住院号,护士能够掌握并规范实施5酌情1-5分2、精神障碍或儿童及无法自述个人信息的可由家属代为陈述3未按要求实施扣3分3、在各关键流程中,如转科、手术等,均有患者识别双向核查交接程序与记录文件5无相应措施不得分,记录不全扣2项目标准内容标准分检查科室扣分标准\、份6项分4、腕带信息齐全(姓名、性别、床号、住院号、年龄、科别、核对人),对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志5未佩戴不得分,信息不对一处扣1分,无特殊标识扣2分5、在输液、输血、抽血、给药时,严格执行查对制度5查对不到位一项扣2分6、在实施任何介入或有创咼危诊疗,必须将治疗单、检查单、手术单等与腕带信息核对无误后方可实施5未确认扣2分宀兀善7、护士对交接班情况掌握5酌情1-5分&护士对高危患者(危重、疑难、情绪不稳5酌情2-5分项目标准内容标准分检查科室扣分标准交接制度3项定、有自杀倾向等患者)做好交接,了解其不安全因素9、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关规定,护士能规范执行5不规范扣2分减少患者意外伤10、科室有跌倒、坠床、压疮等意外事件报告制度、处理预案及工作流程5无相应规定不得分,不全酌情扣分11、护士掌握防跌倒、坠床、压疮高危因素评分原则,标识规范,防范措施落实到位5不掌握不得分,掌握不全酌情扣分12、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%能及时正确动态评价5未评估不得分,未评价扣2分项目标准内容标准分检查科室扣分标准害3项应急安全管理4项13、科室有重点环节应急管理制度,有紧急意外情况的应急预案和流程,护士知晓并掌握5无制度不得分,掌握不全酌情扣分14、科室对过敏性休克、火灾、地震等有应急培训和演练,能有效落实,持续改进5不掌握不得分,掌握不全酌情扣分15、科室定期对护士有应急培训考核2无培训考核不得分16、有重点环节(用药、输血、治疗、标本米集、安全管理、围术期管理等)应急预案,护士落实并持续改进5一处不规范扣2分危17、科室有危急值报告制度,有报告登记本2无制度、无登记本项目标准内容标准分检查科室扣分标准急值安全管理3项不得分18、接获危急值必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话,进行复述确认无误后5分钟之内汇报医生5一次不登记扣2分,记录不规范一处扣1分,接获者不规范扣2分19、护理记录应体现危急值处理措施3未体现不得分护理不良20、科室有不良事件无惩罚报告制度,护士知晓率100%5不知晓不得分,知晓不全酌情扣分21、护士掌握不良事件的报告途径、上报时限及不良事件分级5不掌握不得分,掌握不全酌情扣分项目标准内容标准分检查科室扣分标准事件管理3项22、科室根据不良事件分级及时上报,科室有不良事件成因分析,有针对系统流程的持续改进措施,记录完整及时5未及时上报扣2分,无成因分析扣2分,无改进措施扣3分得分护理人员管理及分层培训质量评价标准项目标准内容标准分检查科奄J口分标准\\护士管理8项1、仪表端庄,着装规范,佩戴胸牌;不迟到、早退,不擅自离岗,规范服务6一项不符扣2分2、持证上岗,实施护理人员准入和退出管理4未达要求扣1-4分3、有各层级护士岗位说明书,能掌握岗位职责并落实到位8掌握不熟练扣2-5分4、执行各项操作时遵守相应的规章制度和流程10一处未落实2-4分5、知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程,有紧急情况下人力调配演练及持续改进8一处不知晓扣3分6、知晓科室新项目、新技术相应的专科8一处不知晓扣项目标准内容标准分检查科奄J口分标准\\护理常规和科室根据工作需要修订的制度、常规、职责等相关内容3分7、知晓护士长传达各类工作会议主要内容4一处不知晓扣1-4分8按带教要求洛头头习、进修人贝带教,做到放手不放眼8一处未落实2-6分分层培训7项9、新护士头仃导师制,专人带教5未落实不得分10、护士规范化培训符合要求,按时完成培训内容6一处不符扣3分11、根据护士分级岗位要求进行分层培训,培训目标明确,培训计划合理,培训、考核记录及时规范,培训有实效8一处不符扣2-3分项目标准内容标准分检查科室申分标准\12、制疋的各层级专科理论、专科技能培训内容符合层级要求,内容完整,培训有实效有记录5落实不到位扣2-3分13、专科护士培训使用符合要求4落实不到位扣1-4分14、责任组长或带教老师对下级护士进行业务指导,并记录8一处未落实扣2-3分15、积极参与继续教育,继续教育学分达标率100%8一人不达标不得分得分护理服务现场督查标准检查者:2016年2月修订项目内容标准要求标准分检查科室扣分说明扣分标准着装礼仪护士服装1、各级护理人员统着装、衣帽鞋整洁、淡妆上岗、胸牌佩戴规范,夏季不穿鞋拖(如洞洞鞋)、夏季着浅色袜如白色或肉色袜6一项不符合要求扣2分浓妆艳抹扣2分2、不穿工作服进食堂,手术室及新生儿监护病房护理人员不能穿科内工作服外出4一人不符合要求扣2分3、不管是否上班,只要着护士服就要自觉维护护士形象,遵守沟通礼仪6一人次不符合要求扣2分护士修饰4、指甲及时修剪、不涂带颜色指甲油,可佩带适合的耳钉、项链,其他首饰不能佩戴,刘海不可遮掩面部、头发不过肩8一项不符合要求扣2分进修及护生着装5、对进修人员及护生科室管理督查到位6一次督查不到位扣2分行为及上班期间通讯工具使用6、上班时间不允许使用手机或电脑做与工作无关事情6一人次不符合要求扣2分项目内容标准要求标准分检查科室扣分说扣分标准沟通礼仪行为及沟通礼仪接听传呼7、传呼器接听及时,礼貌应答(您好!有什么事吗?),能及时到床边解决所需6一处不符合要求扣2分接听电话8接听电话时自我介绍(您好!科室)、对答有礼、沟通信息准确6一处不符合要求扣2分工作中做到四勤四轻9、护士在工作中做到四轻:说话轻、走路轻、关门轻、操作轻;做到四勤:手勤、腿勤、脑勤、嘴勤6一项不符合要求扣2分正确处理同事间关系10、正确处理同事间关系,相互尊重,团结协作,不在公共场合争吵6一人次不符合要求扣2分正确处理护患关系11、当患者有帮助需要时,护士能主动、及时提供帮助;对来访者微笑服务、解答清晰、做到首问负责制;当患者有疑问时护士能而寸心解释;发生纠纷时护士能积极疏导,及时化解纠纷(包括病陪人之间等),必要时及时采取补救措施,将伤害降到最低10一项不符合要求扣2分项目内容标准要求标准分〜科室、^扣分说明扣分标准与特殊病人沟通12、对于特殊人群(昏迷、老年人、儿童、听力/语言障碍者等)及家属,护士能够应用恰当的沟通技巧,耐心细致进行有效沟通8一人次不符合要求扣2分13、在护患沟通过程中,注意尊重少数民族或有宗教信仰者,注意保护患者的隐私6一处不符合要求扣3分行使各种护士职能沟通14、护士在接待入院、出院病人时,巡视病房、健康宣教及各种操作时,要热情(您好!恰当称呼,结束时有结束语)、和谒、有耐心,体现人文关怀,各项操作按操作推治疗车。10一项不符合要求扣3分病人意见整改、记录及时15、病人意见本及时签阅、反馈、整改6一处不符合要求扣2分得分优质护理服务工作质量评分表2015修订2016年第二次修订日期:科室:检查人:得分:项目检查内容分值扣分标准扣分原因得分组织管理1、各种规范、齐全(工作制度、岗位职责、护理工作流程、疾病护理常规、服务规范等),对临床护理有指导作用,护理人员知晓主要内容,核心制度落实到位20一项做不到扣2分2、有结合科室特点的优质护理具体实施方案、分级护理指导原则和服务项目,护士长、护士能说岀具体内容并保证措施的落实3、科室有各级各类护理人员的培训和使用方案,并能按方案执行4、每月有检查及优质护理开展的总结、持续改进。责任制护理的落实1、护士长每日能根据病人病情、护理工作量、护士资质进行动态、弹性排班、年轻护士的工作安排应在指导老师指导下,每个护士平均包干病床数W8-12张,充分发挥治疗单的作用,体现护理落实情况25一项做不到扣2分2、责任护士工作场所应在病房里,无特殊情况不得回吧台或治疗室,及时发现、解决病人问题,减少呼叫器的使用率3、按分级护理要求实施基础护理,基础护理到位,无护理并发症发生服务项目落实1、护理人员言行规范,服务态度良好,实行首问负责制;15一项做不到扣1分2、入岀院宣教落实到位,与病人保持有效的沟通,及时释疑解惑,各项操作能履行告知义务3、生活自理能力评估分值大于40分的不得有自请陪护,陪护遵守医院规定,不得从事任何护理工作4、病区公示有服务投诉电话,设立服务反馈意见箱,对病人意见有反馈措施5、住院病人每日提供收费明细账单并做好解释工作护理质量考核1、护士长每天早晚巡视病房,掌握病人病情及需求,指导各级护理人员运用护理程序对病人实施整体护理,并检查护理措施落实情况25一项做不到扣2分2、护士长及时查看新入院、疑难危重和手术病人,检查医嘱执行情况及核心制度、护理常规、技术规程的执行情况3、每天与患者沟通,及时了解护理问题解决的情况并根据患者的反馈意见,采取持续改进措施,实施现场管理4、对岀院病人发放满意度调查表,确保调查结果的真实性5、科室绩效考核的二次分配方案体现能效原则,具体考核记录与相应的原始资料相符合且与奖金挂钩服务效果评价1、患者知晓自己的责任护士、护理内容及所患病的相关知识和注意事项15满意度不达标扣5分,其余扣2、患者对护理服务满意,满意度大于95%3、医生对护理工作满意(医嘱执行及时、治疗规范、病情观察到位、报告及时等)2分/项临床护理能力评分表(2017)分得者核考区病期日位床管分科级匕匕厶冃历学患者资料号院住龄年别性名姓号床促促危病促一<一病闾鼻人口记t施液n输M口W科诊命分生□他测其U□如』用翻伤»"U「蹦可B□化/V交/!打□量饲{值分病情观察评估能力^13阳治沖理后心院<>陋饮患陈丿WHHHJ-nx\至一占八®W结2也3^1扣扣分厢节则细灯小.2-0□5分3卄个.ffi-//□2分2扣符不□临床思维能力12多分^1□情体整5骏帥分理3□眩引虧、步、压动W量、淸E>入保、征出评食咻、的饮倫征器、牡体仪力女性护能{阳监理油部种自}突腹各活等少肺、兰态重心密的状估、、、也州傅护痛效险二边疼有风、床育到民3态流跌睡O^1--与检体理护\7^1/(\52尹项准法方兄时1情及m准冶理矿处缶况呂情O常H异(2蹴5余分5扣分察-3观2未扣n可/(\T了®)能W3K咼况{提情mi一主冃理沖处訓不余处况,攻1情分却常537异扣2-临床思维能力吸、、掌氧态缸吸状点佟谕!1监焉传z(\潜M>急器饲应収鼻、劭、法辛泵方44量理}{微护握5/项,呼吸机10分理讪寫处馭分知常53异扣2-(5)对当天应实施的护理措施清晰明了,了解护理措施落实情况,有无新的问题岀现,及时调整护理措施(6)对可能出现的并发症了解,明确观察评估要点105漏主要措施扣3分,余扣1-2分/项漏主要点扣3分,余扣1-2分/项(7)及时正确回答病人提岀的问题,做好适当的健康教育。5不回答扣5分4.评估过程中,体现人文关怀,暴露病人的操作需有遮挡,并适时保持与病人的沟通,沟通流畅、自然、得体5每项扣2分分级护理落实病人落实分级护理质量标准50见分级护理质量考核表专业知识点掌握结合案例提问(三基应知应会、专科护理常规等)提问问题1:5/题提问问题2:提问问题3:规范的动手能力考核1项基础或专科护理操作(用质量督查表评分再折算,合格分85分)20考核项目:评价组长补充及指导5不补充指导扣5分,指导不到位扣2分护士长补充及指导5不补充指导扣5分,指导不到位扣2分得分=(总分-总扣分)/总分:总分:135总扣分:合格分80分说明:1.合计145分,压疮、跌倒评分,导管、仪器、提问随项目曾加相应增加分值2.可考核多个病人护理质量与安全会议记录时间:地点:主持人:参加人员签名:阅读人员签名:会议内容:护士长反馈:成员发言:本次会议选出重点改善问题序问题票数负责人1234月护理质量分析与持续改进记录项目分值本月科室质检合格率:(合格率=质量检查合格的项目数/总的质检项目数)存在主要问题原因分析整改措施负责人效果评价(时间及效果)科护士长追踪评价:签名:护士长签名:
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