档案编号:房床号:联系方式入院日期精品文库PAGE\*MERGEFORMAT#欢迎下载性别出生年月病历记录年龄曾任职务籍贯病历号体检号住址入院日期电话陈述者I平素身体状况:良好一般较差极差I记录时间联系人记录者住院检查结果:曾患疾病高血压_糖尿病_哮喘_肺炎_癌证_时间住院诊断:肝炎_肺结核_伤寒_溃疡_肾脏疾病_脑血管疾病心血管疾病消化道疾病血液系统疾病精神病3.其他:手术史名称外伤史_时间精神创伤史部位过敏史性质曾经服药物:其他:入院诊断:入院前检查结果:加重或缓解方式:咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘呼吸困难胸痛2.心悸活动后气促咯血晕厥下肢水肿心前区痛3.食欲减退反酸暧气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸4.腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿夜尿多尿少尿面部水肿乏力食欲亢进头昏眼花食欲减退牙龈出血皮下出血多汗畏寒多饮骨痛多尿鼻衄双手震颤性格改变显著肥胖消瘦多毛毛发脱落7.游走性关节痛关节痛色素沉着关节红肿性功能改变关节变形肌肉痛闭经肌肉萎缩头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常运动睡眠(规律不规律时间:(规律小时/日)失眠:(经常)偶尔)特殊习惯:饮食入睡困难夜间烦躁规律不规律(普食规律多:饮水二便:小便(正常夜尿多软食半流质少:次/夜数量流质)大便(正常_次/日便秘日/次)嗜好:吸烟饮酒喝茶其他:敏感易激因素:体格检查目检查次数初次检查第二次检查第三次检查第四次检查生命体征T:P:R:Bp:T:P:R:Bp:T:P:R:Bp:T:P:R:Bp:体重营养皮肤淋巴腺头颅外眼巩膜结膜瞳孔晶状体视力耳鼻唇口腔舌牙/牙龈咽喉扁桃体外耳听力颈部气管甲状腺颈静脉肝颈静脉回流征胸廓乳房肺部心脏心界心音节律杂音腹部紧张度腹壁静脉疼痛部位性质包块/结节疤痕肝脾肾区移动性浊音肠鸣音血管杂音外周血管脊柱生理弯曲椎体四肢肌张力肌力上肢(左:右:)下肢(左:右:)上肢(左:右:)下肢(左:右:)上肢(左:右:)下肢(左:右:)上肢(左:右:)下肢(左:右:)体位疤痕缺如/置换/义肢神经系统生理反射病理征其他外生殖器实验室检查佥查次数检查项目、\期初次检查第二次检查第三次检查第四次检查个人病情记录病情记录:主诉、现病史、客观检查结果、评价、处理
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