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冠心病诊治中的常见误区_庞文跃课件

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冠心病诊治中的常见误区_庞文跃课件中国医科大学附属盛京医院庞文跃胸痛≠冠心病胸痛占心内科门诊第1位,>1/2非冠心病胸痛占急诊20~30%,2/3非冠心病典型心绞痛的定义部位:胸骨下,也有少数出现腹痛、牙痛,同一患者部位固定范围:手掌大小性质:压迫感、沉重感诱因:体力活动中,而不是劳累后出现缓解方式:休息或含服硝酸甘油缓解(1-3分钟内)DiamondGAetal.JAmCollCardiol1983;1:444-455 有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题回答典型心绞痛不典型心绞痛爬山或运动时,10次会有几次出现胸痛?10/10<10/1010次胸痛...

冠心病诊治中的常见误区_庞文跃课件
中国医科大学附属盛京医院庞文跃胸痛≠冠心病胸痛占心内科门诊第1位,>1/2非冠心病胸痛占急诊20~30%,2/3非冠心病典型心绞痛的定义部位:胸骨下,也有少数出现腹痛、牙痛,同一患者部位固定范围:手掌大小性质:压迫感、沉重感诱因:体力活动中,而不是劳累后出现缓解方式:休息或含服硝酸甘油缓解(1-3分钟内)DiamondGAetal.JAmCollCardiol1983;1:444-455 有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题回答典型心绞痛不典型心绞痛爬山或运动时,10次会有几次出现胸痛?10/10<10/1010次胸痛中,有几次是在休息时出现?<2/10≥2/10胸痛通常持续几分钟?<5≥5年龄性别典型的AP非典型AP非AP胸痛无症状30~39男中度中度低度很低 女中度很低很低很低40~49男高度中度中度低度 女中度低度很低很低50~59男高度中度中度低度 女中度中度低度很低60~69男高度中度中度低度 女高度中度中度低度年龄性别症状与CAD可能性根据流行病学背景和症状的特征,大多数冠心病患者可通过问诊得到明确诊断ST-T异常≠冠心病ST段轻度压低,T波异常:正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见:女性老年人血电解质紊乱抗心律失常药物Framingham心脏研究LVHST-T异常的特点相关导联QRS波群振幅增大多数ST段呈下斜型压低,T波呈非对称型倒置在R波高大的导联T波振幅可正常甚至增大不同时间ECGST-T变异大ST-T异常≠冠心病仅根据心电图误诊心肌梗死男性,35岁,无HBP、DM、血脂异常等病史,无冠心病家族史体检时被诊断为:急性心肌梗死,并接受溶栓治疗监测心电图无动态演变早期复极综合征仅根据心电图诊断心肌梗死心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床症状和心肌损伤标志物,结合ECG的动态改变,作出正确诊断运动心电图的诊断价值低危人群:假阳性率高,排除诊断意义更大高危人群:即使假阴性,也不应放弃运动心电图有定位诊断价值吗?病例:男,55岁。胸痛2年,活动中加重,休息或服用硝酸甘油后症状能缓解PE:BP120/80mmHg,HR75bpm,否认高血压、糖尿病病史,有血脂异常病史3年,服用“舒降之”ECG:正常为了解患者运动耐量,行运动心电图检查 运动心电图有定位诊断价值吗?运动后运动前左冠正常右冠严重狭窄运动心电图有定位诊断价值吗?不稳定斑块≠严重狭窄心梗或死亡在初发冠心病中的比率LevyDetalinTextbookofcardiovascularMedicine,1998早搏≠冠心病1-hHolter>1室性早搏无冠心病男性:33%冠心病男性:58%无冠心病女性:32%冠心病女性:49%24-hHolter>1室性早搏14~16岁健康男孩:41%健康年轻人:50-60%健康老年人:84%Framingham心脏研究心房颤动≠冠心病冠心病如未合并AMI或CHF,房颤发生率2%CASS研究(coronaryarterysurgicalstudy)18000例造影证实的冠心病,房颤发生率0.6%Framingham心脏研究男性和女性冠心病,房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关,与冠心病本身无关心绞痛≠冠心病引起心绞痛的其他原因主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病(梗阻性或非梗阻性)重度贫血CK升高≠心肌梗死CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物仅CK升高,或升高倍数CK>CK-MB×6肌炎(他汀类药物等)剧烈运动后甲状腺功能低下(TSH干扰CK测定结果)非特异性的原因病例1多发性肌炎误诊为急性心肌梗死女,45岁无诱因出现胸背部疼痛,感觉行走无力3月CK3264U/L,CK-MB93U/L;ECG无ST段抬高心前区背部肌肉压痛,四肢肌力减退,双侧股内侧肌压痛血沉66mm/h;抗核抗体阳性;肌肉活检确诊多发性肌炎经糖皮质激素治疗后,病情缓解CK升高≠心肌梗死病例2干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死男,20岁无诱因发热1天入院T39℃ECGST段抬高0.1~0.7mV7hCK1557U/L,CK-MB67U/L2dCK1513U/L,CK-MB47U/LUCGEF70%,未见节段性室壁运动异常CAG冠脉管壁光滑2周后心电图、CK恢复正常,好转出院CK升高≠心肌梗死CK升高≠心肌梗死女,64岁阵发性心前区不适5年,加重5天入院生化CK2460U/L;CK-MB166U/L,血脂较高第2天复查CK3280U/L,CK-MB167U/LECG广泛ST段压低,T波倒置UCG少量心包积液甲功检查T3T4TSH患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症诊断:甲状腺功能减退服用甲状腺素片后好转病例3甲减误诊为急性心肌梗死病例4急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死男,67岁持续性右上腹疼痛3天入院T39℃第1天CK967U/LCK-MB34U/L第2天CK2050U/LCK-MB58U/L第3天CK1610U/LCK-MB60U/LcTnT检测阴性,ECG非特异性ST-T改变PE腹肌紧张,右上腹有压痛,Murphy征阳性生化WBC14.4×109/LB超胆囊炎胆囊结石手术治疗后出院CK升高≠心肌梗死CK升高≠心肌梗死病例5服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死男,71岁因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入术术后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗术后3月CK1247U/LCK-MB42U/LTnT检测阴性ECG无动态改变停服辛伐他汀,复查CK,逐渐降至正常范围冠心病治疗中的误区ß-受体阻滞剂使用率仍低中国急性心肌梗死临床诊治情况调查(全国近2,000家医院调查结果)35.343.0ß-受体阻滞剂使用率(%)心梗后二级预防住院期急性心肌梗死住院期ß-受体阻滞剂使用剂量不足美托洛尔剂量(/日)<50mg50-100mg>100mg使用比率(%)58.835.2%0.7%指南推荐使用剂量美托洛尔50-200mg/日中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查(全国近2,000家医院调查结果)CMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南ß-受体阻滞剂耐受性没有种族差异研究期间口服药提前终止率(%)研究名称倍他乐克组(%) 安慰剂组(%)MIAMI15.313.8CCS-213.58.0两项研究所用的剂量均为200mg无并发症AMI不必卧床床上排便,增加心肌耗氧量卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率早期康复治疗使患者早期回归工作无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床心脏事件0.03%非致死性MI0.09%严重心律失常(包括VT)1.4%AMI7天后运动试验的安全性禁用于收缩压<90mmHg严重心动过缓(HR<50bpm)慎用于下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientswithMyocardialInfarctionAMI不都适合使用硝酸类药物平均压<80mmHg时,可使MI面积AMI不都适合使用硝酸类药物Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919MAP≥80mmHgMAP<80mmHgCK-心梗面积P<0.005剂量偏低显效 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 :收缩压下降10%,心率增加10次/分剂量需调整根据血压调整出现耐药性后应增加剂量硝酸类药物的应用误区危险分类LDL目标高危:CHD或CHD等危(10年危险>20%)<100mg/dl任选目标:<70mg/dl中度高危:2+危险因子(10年危险10~20%)<130mg/dl任选目标:<100mg/dl中危:2+危险因子(10年危险<10%)<130mg/dl低危:0-1危险因子<160mg/dl使用他汀≠治疗达标NCEPReport.Circulation.2004:110;227-3970mg/dl冠心病高危患者的推荐治疗目标同时有冠心病的多种主要危险因素(尤其伴DM)严重的或控制不良的危险因素(尤其继续吸烟者)代谢综合征的多种危险因素(TG≥200mg/dl+非HDL-C>200mg/dl或HDL-C<40mg/dl)4.急性冠脉综合征NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39使用他汀≠治疗达标根据我国“血脂异常防治建议”(1997)标准血脂控制达标率仅为26.5%2002年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查使用他汀≠治疗达标治疗达标≠停用他汀他汀类药物与ASA及降压、降糖药物一样,需要终身服用他汀类药物一般不必减量未使用他汀类药物的原因北京同仁医院2001.12-2003.12住院经冠脉造影等确诊CHD患者258例,平均随访17个月。期间共有89例患者停服他汀类药物具体原因如图所示:冠心病阿司匹林使用率仍低中国阿司匹林的使用率CHD:14.38%*卒中:<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress症状缓解≠停用阿司匹林P=0.001FerrariEetal..JAmCollCardiol.2005Feb1;45(3):456-9ST段抬高急性冠脉综合征发生率长期阿司匹林≠出血率升高小剂量(75-150mg/d)阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率Women’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林安慰剂P=NSP=NS出血性卒中胃肠道不良事件小剂量:75-150mg首剂:300mg服用时间:没有特殊要求冠心病阿司匹林使用的具体方法CABG认识上的误区获益小,风险大!?高龄COPD肾功能不全心力衰竭CABG的围手术期风险ACC/AHA.CABGguideline2004特征死亡率CVA纵隔炎年龄60-691.51.51年龄70-792.52.51.5年龄≥806.532女性21.5BMI31-362BMI≥374.5糖尿病11.51.5COPD22PVD1.51.5透析423Cr≥222MI≤7天1.5CABG史2.5EF<0.421.51.53支病变1.5LM50-89%1.5LM≥90%2WBC>12K2.5紧急CABG21.52急诊CABG53.52根据病人特征记分(分)记分死亡率CVA纵隔炎00.20.40.310.20.320.30.60.430.30.90.540.51.30.750.71.40.961.02.01.371.32.71.781.83.42.592.34.23.2103.05.94.2114.07.65.6125.3≥10.0≥7.3136.9148.81511.51614.11718.718≥23.0根据记分判定风险(%)CABG的预测死亡率ACC/AHACABG指南2004病例女性,80岁,EF<40%危险积分为:6.5(老年)+2(女性)+2(EF<40%)=10.5分CABG的预期死亡率为:3.5%CABG死亡率与积分当代CABG结果:死亡率STS:美国胸外科协会CCF:克里夫兰临床基金会PCI正成为冠心病的首选治疗方式大部分患者可采取PCI治疗ACS的首选血运重建 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 择期PCI将来可在门诊进行因急性血管闭塞需CABG的比例非常低DES进一步扩展了PCI治疗的适应证PCICABG欧洲每100万居民年PCI与CABG数量CABG在冠心病治疗中仍不可被替代血管重建术后≠冠心病治愈冠心病药物使用率(%)P<0.001刘晓惠等,DESIRE注册研究冠心病治疗不能只救不管主要的二级预防包括:他汀阿司匹林ACE-IΒ受体阻断剂合并糖尿病的二级预防还包括:口服降糖药逆转斑块,防病变逆转左室重构,防心衰防血栓防猝死冠心病治疗不能只救不管二级预防的目标:三达标血压达标血糖达标血脂达标冠心病治疗不能只救不管血糖达标三步曲:问糖尿病病史查空腹血糖查餐后2小时血糖术后更应重视二级预防——改善高危因素戒烟体育锻炼健康饮食健康的心态冠脉血运重建术≠治愈冠心病戒烟对中国老年人的益处总死亡危险↓56%冠心病↓93%戒烟—亡羊补牢,犹未为晚戒烟与中国老年人群死亡的前瞻性研究(何耀等AnnalsEpidemiol2002,)我国中老年吸烟者普遍存在一种误解:长期吸烟的人突然戒烟,会促进死亡体育锻炼≠体能训练禁忌大运动量的项目(长跑、短跑、举重物、足球、篮球等)禁忌参加有竞争性的体育活动禁忌体位改变过快的运动项目(健美操等)注意运动环境(野外湖泊、江、海中游泳、)健康饮食≠节食、素食油、盐、糖肉、魚、豆蛋类、奶类蔬菜类、水果类五谷根茎淀粉类健康饮食的金字塔式饮食生活方式健康的心态同样重要抗抑郁药降低心梗后病人心脑血管事件的风险AlexanderH,etal.JAMA.2002;288:701-719健康的心态同样重要L:Learning学习(终生学习)K:Kindtoothers关心别人K:Kindtoyourself善待自己LKK谢谢!
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从事社区医疗工作多年,对基层医疗有丰富的经验
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分类:医药卫生
上传时间:2022-09-13
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