中医内科学鉴别诊断

中医内科学一一难点、疑点深度剖析考点一：下列病症的比较鉴别中医内科病证的概念、病理、临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现、治法、方药等方面互相之间存在相似而又相异之处,正确地加以比较、鉴别对于提高中医理论、临床诊断和治疗水平都具有重要意义。1、感冒与温病早期的鉴别诊断感■:发热多不高或不发热，感■服解表药后，多能汗出身凉脉静，病势轻，病程短，不传变，预后好。温病早期：尤其是肺系温病，临床表现类似感■的症状，如风温初起极似风热感■之征，一般而言，温热病必有发热甚至高热，温热病汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，且见传变入里的证候。2、普通感冒与时行感冒的鉴别诊断普通感■:在气候变化时，发病率可以升高，但无明显的流行特点。若感■一周以上不愈，发热不退，或反复加重，应考虑继发它病。时行感■:时行感■发病迅速，不限于季节性，病情多■，往往具有流行性，传变迅速，治疗不及时易发生其他变证。3、风寒感冒与风寒咳嗽的鉴别诊断风寒感■:恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。以表证为主，可兼有咳嗽。治以辛温解表。方选荆防败毒散。风寒咳嗽：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。以咳嗽为主，可有表证。治以疏风散寒，宣肺止咳。方选三拗汤合止嗽散。4、风热感冒与风热咳嗽的鉴别诊断风热感■:身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄、边尖红，脉象浮数。治以辛凉解表。方选银翘散、葱豉桔梗汤加减。②风热咳嗽：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治以疏风清热，宣肺化痰。方选桑菊饮加减。5、风热咳嗽与肺痈的鉴别诊断由于肺痈初期与风温极为类似，故应注意两者之间的区别。风温起病多急，以发热、咳嗽烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复生，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。6、肺痈与肺痨的鉴别诊断①肺痨是由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致，以咳嗽，咯血，潮热，盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征，具有传染性的慢性虚弱性疾病，四大主症：咳嗽、咯血、潮热、盗汗。②肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一，临床以咳嗽，胸痛，发热，咳吐腥臭浊痰，甚则脓血相间为主要特征。7、哮证与喘证的鉴别诊断概言之，哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。两者虽有类似之处，但又有各自的特殊之处，必须明确予以区别。另一方面，哮必兼喘，喘未必兼哮。8、实喘与虚喘的鉴别诊断①实喘，呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。因于外感者，发病骤急，病程短，多有表证；因于内伤者，病程多久，反复发作，外无表证。虚喘，呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。肺虚者操劳后则喘，肾虚者静息时亦气息喘促，动则更甚，若心气虚衰，可见喘息持续不已。9、肺胀与咳嗽、喘证、痰饮的鉴别诊断咳嗽咳嗽为主要症状，不伴有喘促。②肺胀兼有咳嗽咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，病程长，缠绵难愈，是多种慢性肺系病患反复发作迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现除喘咳上气外，常伴胸部膨满，胀闷如塞，甚则见唇甲发绀心悸，水肿，昏迷，喘脱等危重证候。喘证以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征，是多种急、慢性疾病的一个症状，随疾病的治愈不再复发。从三者关系看，哮证与喘证病久不愈，可发展为肺胀，肺胀又可见哮、喘之证，肺胀因外感诱发，病情加重时可表现为痰饮病中的“支饮”证。10、肺胀与心悸、水肿的鉴别①肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为：胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。②心悸指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。11、肺痨与虚劳的鉴别诊断在唐代以前，尚未将这两种病证加以区分，一般都统括在虚劳之内。宋代以后，对虚劳与肺痨的区别有了明确的认识。两者鉴别的要点是：①肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；②虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，1以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。12、苓桂术甘汤与甘遂半夏汤治疗饮停于胃的鉴别诊断痰饮（狭义）的病因是素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或外湿所伤，而致脾阳虚弱，饮留■肠。由于虚实主次的不同，可以分为两类:①脾阳虚弱症见心下痞闷，■中有振水音，脘腹喜温畏冷，背寒，呕吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲饮，心悸、气短、头昏目眩、食少、大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。治疗应温脾化饮。方用苓桂术甘汤，温脾阳，利水饮。药用桂枝、甘草，通阳化气，白术、茯苓，健脾渗湿。饮留胃肠症见心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满；或水走肠间，沥沥有声，腹满、便秘、口舌干燥，舌苔腻、色白或黄，脉沉弦或伏。治疗应攻下逐饮，方用甘遂半夏汤，攻守兼施，因势利导，药取甘遂、半夏逐饮降逆；白芍、蜂蜜，酸甘缓中，以防伤正，借甘遂、甘草相反相激，祛逐留饮。13、自汗与脱汗、战汗、黄汗的鉴别①脱汗发生于病情危重之时，正气欲脱，阳不敛阴，以致汗液大泄，表现大汗淋漓或汗岀如珠，常同时伴有声低息短，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力等症状。②战汗则发生于急性热病过程中”症见发热烦渴”突然全身恶寒战栗”继而汗出■热势渐退，多为正气拒邪，若正胜邪退，乃属病趋好转之象。黄汗则以汗岀色黄如柏汁，染衣着色为特点，多因湿热内蕴所致。自汗、盗汗是由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。14、相同病理，导致不同血证各种原因导致出血，其共同的病机可以归结为：火热熏灼、破血妄行及气虚不摄，血溢脉外血证以出血为突出表现，但随其病因、病位的不同，而表现为不同的出血证；火热灼伤的部位不同，而表现为不同的出血证。15、相同处方，治疗不同血证龙胆泻肝汤：主治肝火上炎的鼻衄与肝火犯胃的吐血。归脾汤：鼻衄之气血亏虚型；吐血辨证为气虚血溢性；便血辨证为气虚不摄型；尿血辨证为脾不统血型；肌衄辨证为气不摄血型。16、胸痹与真心痛的鉴别诊断①胸痹：指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。②真心痛：乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候。17、胸痹与胃痛、胁痛、悬饮的鉴别诊断胸痹：指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。②胸痹与■痛的近似点心在■上，■在心下，故有■脘当心而痛之称，胸痹之不典型者，其疼痛可在■脘部，而易与■脘痛混淆。胸痹以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。■脘痛与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，多伴有：嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾■证候，可予以鉴别。胸痹与胁痛与胃痛类似，胸痹不典型者，其疼痛可在胁部，但胁痛以一侧或双侧的胁肋部胀痛或窜痛为主，伴有口苦、目眩等症。胸痹与悬饮相同点二者均有胸痛。A・胸痹当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪波动、劳累而突然发作，历史短暂，休息或用药后得以缓解。B・悬饮胁肋胀痛持续不减。18、惊悸与怔忡的鉴别诊断惊悸与怔忡的病因不同，病情程度上又有轻重之别。怔忡每由内因引起，并无外惊，自觉心中惕惕，稍劳即发，病来虽渐，但全身情况较差，病情较为深重；惊悸则相反，常由外因而成，偶受外来刺激，或因惊恐，或因恼怒，均可发病，发则心悸，时作时止，病来虽速，但全身情况较好，病势浅而短暂。二者在病因、病情程度上是有明显差异的。但是二者亦有密切的联系，惊悸日久可以发展为怔忡。19、内伤发热与外感发热的鉴别诊断①内伤发热以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。②外感发热因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初起大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。20、癫、狂、痫证的鉴别诊断癫与狂，均■精神失常，这是共同特征。但癫者静，狂者动；■者多喜，狂者多怒。痫证平素如常人，发则眩彳仆倒地，昏不知人，常伴见口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中发出猪羊叫声等候，临床上不难区别。21、中风与厥证、痉证、痫证的鉴别诊断中风与厥证厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼I瞄斜、言语不利等表现。中风与痉证痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风闭证相鉴别。但痉证之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时既有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼昵斜等症状.中风与痫证痫证发作时起病急骤，突然昏｛仆倒地，与中风相似。但痫证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现。痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发；中风患者昏(仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼甌斜等症，亦与痫证不同。22、中风之中脏腑与中经络的鉴别诊断由于病位浅深、病情轻重的不同，中风又有中经络和中脏腑之别。轻者中经络，重者中脏腑。若肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体，则见中经络之证，表现为半身不遂，口眼歪斜，不伴神志障碍。②若凤阳痰火蒙蔽神窍，气血逆乱，上冲于脑，则见中脏腑重证，络损血溢，瘀阻脑络，而致猝然昏倒，不省人事。23、刚痉与柔痉的鉴别诊断《金匮要略》中说“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名日刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名日柔痉。”其将痉病分为刚痉与柔痉，二者除了有发热、颈项强急、口噤，甚则角弓反张等痉病的共同主症外，刚痉以恶寒，无汗为特征，柔痉以汗出，而不恶寒为特征。寒性收引，风性幵泄，刚痉兼太阳表实证，柔痉兼太阳表虚证。24、暑厥、气厥、蛔厥的鉴别(1)相同点：气厥、暑厥都有“突然昏迷”这一症状，气厥合蛔厥都有“手足厥冷”的特点(2)不同点:①暑厥发生在夏令炎■季节，多见于久曝烈日之下，或久劳于高温之室的人，感受■邪，热郁气逆，阻遏气机，闭塞清窍而卒然发厥，兼见头晕、头痛、胸闷身热、面色潮红，或有谵妄等症.蛔厥是由于蛔虫扭结成团，阻塞肠道，逆行入胃，胃气上逆，钻孔乱窜，进入胆道，以致出现脘腹剧痛，按之有瘕块，甚则呕吐蛔虫，汗出肢冷等症。因其呕吐蛔虫加上四肢厥冷故称“蛔厥”。在临证之时，应根据其不同症状和本证加以区别。气厥是由于肝气不舒，气机逆乱，上壅心胸，阻塞清窍，故见突然昏倒，不省人事，口噤握拳。而肝气上逆，气机闭塞，肺气不宣，则呼吸气粗。阳气被郁，不能外达，则四肢厥冷。气闭于内，则见脉伏，肝气郁滞未畅，则脉见沉弦。25、头痛与眩晕的鉴别诊断头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比，头痛之病因有外感与内伤两方面。眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。26、诸痛的部位、性质、特点与辨证论治（1）胸痹以胸部闷痛为主症患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲■紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。辩证首先辨别虚实，分清标本。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤■活血通脉治法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其■视补益心气之不足。⑵胃痛以上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。常伴食欲不振、恶心呕吐、嘈杂泛酸、嗳气吞腐等上消化道症状。发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。应辨虚实寒热，在气在血，还应辨兼夹证。治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，辩证施治邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。⑶腹痛凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。腹痛应辨别性质，如寒痛、热痛、气滞痛、血瘀痛、食痛等；还需辨别部位，如胁腹、两侧少腹痛，大腹疼痛，脐腹疼痛，脐以下小腹痛等。⑷头痛以头部疼痛为主要临床表现。头痛部位可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作，或缓慢起病，或反复发作，时痛时止。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。首先辨别外感头痛与内伤头痛。外感头痛属实证，以风邪为主，故治疗主以疏风，兼以散寒清热、祛湿。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证，虚者以滋阴养血，益肾填精为主；实证当平肝、化痰、行瘀；虚实夹杂者，酌情兼顾并治。还要辨相关经络脏腑。因头为诸阳之会，手足三阳经均循头面，厥阴经亦上会于巅顶，由于受邪之脏腑经络不通，头痛之部位亦不同。大抵太阳头痛，在头后部，下连于项；阳明头痛，日MMfc牡理世雌玄侧唱皿蛙扭旦出ifc・m-E字也比置妲:牺YM脩&'回如彌仙卿'ms範議'着・側6£»W吗&杲般SOI。罩缈眸普紳驱N細連・X壌WSKq$SMWS8fct9mSSKS«WS^1w^Si'^±WBW°1删@・<1鋤・’Btt«K'湘眸’imn-・9報価由单W@$M9M'・IK■劉8・li删测一團亟daig寥勰I'翻砂'SmwW®⑴°WH'^WWFwmiis^1fini£htK*wimnwA彌fwtswwwsa«»曾糊連倉WfUtf°%VliSM£»=f噩■硏僵31f1H紳细隔回土司‘啊回王注钿型绅。絆杲土妙吨■uin钿卿I■彌‘美沁鮭■•鼻鑫ism葩累Bammmw%w酒*¥«如鼻刘價，軍土輟■砸，昵4帼，卫却蜩鮭誓911睥⑼°|«矮彌腕孵1mililiV，鯉晦耨融解SV，W^V3R'¥碎璽*SS±妙睁1壬時°ft£@SWHN>UM如抽案‘ssr叱難啤晰‘smmiw‘s@m»‘arawm®w⑼陋1型融ON珈■询II：S±VStt1RUfiiN阿1-鲂M鋤■啤i晦27、引起昏迷的常见病证痫病、厥证、眩晕、中风、痉证28、以下列方药为主方治疗的病证：龙胆泻肝汤、温胆汤、柴胡疏肝散、归脾汤、金匮肾气丸、失笑散、藿香正气散、葛根芩连汤等。⑴龙胆泻肝汤：不寐（肝火扰心）、痫病（痰火扰神）、胁痛（肝胆湿热）、耳鸣耳聋（肝胆火盛）、血证（鼻衄一肝火上炎；吐血一肝火犯胃）、自汗盗汗（邪热郁蒸）。⑵温胆汤：心悸（痰火扰心）、不寐（痰火扰心）、耳鸣耳聋（痰火郁结）、内伤发热（痰湿郁热）。⑶柴胡疏肝散：胸痹（气滞心胸）、■痛（肝气犯胃）、腹痛（肝郁气滞）、胁痛（肝郁气滞）、黄疸（肝脾不调）、积聚（七版：气滞血阻）、鼓胀（气滞湿阻）、郁证（肝气郁结）。⑷归脾汤：心悸（心血不足）、不寐（心脾两虚）、眩晕（气血亏虚）、郁证（心脾两虚）、血证（鼻衄一气血亏虚；吐血一气虚血溢；便血一气虚不摄；尿血一脾不统血；紫斑一气不摄血）、自汗盗汗（心血不足）、内伤发热（血虚发热）。⑸金匮肾气丸：喘证（肾虚不纳）、痰饮（脾肾阳虚）、消渴（下消一阴阳两虚）、内伤发热（阳虚发热）。⑹失笑散：■痛（瘀血停胃）、积聚（五版：气滞血阻）。⑺藿香正气散：呕吐（外邪犯胃）、泄泻（寒湿内盛）。⑻葛根芩连汤：泄泻（湿热伤中）。29、噎膈、反胃、梅核气、呕吐的鉴别①噎膈是指痰、气、瘀互结于食■，阻塞食管、■脘导致吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，由■复出的病证。反胃指饮食入胃，脾胃虚寒，■中无火，宿谷不化，经过良久，由■反岀之病。呕吐外感、饮食、情志等因素导致■气上逆所致。©梅核气为无形之痰气阻于咽喉，自觉咽中如有物梗阻，吐之不岀，咽之不下，但饮食咽下顺利。30、呃逆与干呕、嗳气的鉴别诊断干呕无物有声谓之干呕，乃■气上逆，冲咽而岀，发岀呕吐之声。嗳气是胃气郁阻，气逆于上，冲咽而岀，发岀沉缓的嗳气声，常伴有酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之气”。呃逆呃逆古名为“哕”，以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为特征。三者区别在病位上，呕吐、嗳气在■，呃逆在膈肌。在病机上，三者都有■气上逆，而呃逆还有膈间不利的因素存在，故临床特征各异，是不难分辨的。31、泄泻与痢疾的鉴别诊断泄泻与痢疾的病变部位都衽肠间，应予以鉴别：①以腹痛、里急后重、痢下赤白黏液者为痢疾；而痢疾之腹痛是与里急后重同时出现，且腹痛便后不减。②以排便次数增多，粪便稀溏，甚至如水样者为泄泻。泄泻亦有腹痛证，但多与肠鸣脘胀同时出现，其痛便后即减；二者不难分辨。32、干霍乱与腹痛的鉴别①霍乱证，猝然心腹作痛，上吐下泻，谓之湿■乱也。欲吐不吐，欲泻不泻，谓之干霍乱也干霍乱，临床表现为突然腹中绞痛，吐泻不得，俗称搅肠痧、斑痧、乌痧胀。多因冷气搏于肠胃，或邪恶污秽之气郁于胸腹，闭塞经隧，气滞血凝，中气拂乱所致。②腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。感受外邪、饮食所伤、情志失调及素体阳虚等，均可导致气机阻滞、脉络痹阻或经脉失养而发生腹痛。33、腹痛与疝气、肠痈的鉴别诊断腹痛为外感时邪、饮食不节、情志失调及素体阳虚等导致的气机郁滞、脉络痹阻及经脉失养所致；肠痈之腹痛集中于右少腹部，拒按明显，转侧不便，右足喜屈而畏伸；疝气之腹痛是少腹痛引睾丸，与本篇所讨论之单纯腹痛有明显的区别，临床结合并发的其他症状是不难鉴别的。34、胃痛与真心痛的鉴别诊断真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，其病变部位、疼痛程度与特征、伴随症状及其预后等方面，与■痛有明显区别。35、急黄、阳黄、阴黄的鉴别诊断临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别①阳黄黄色鮮明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔黄腻，脉象弦数。②急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、岀血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。36、黄疸与萎黄的鉴别诊断①黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾■，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。②萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。37、积证与聚证的鉴别积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。“积”属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；“聚”属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。38、鼓胀与水肿的鉴别二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁■筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，面色晄白，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。考点二：下列病证的转化联系中医内科病证发生后，由于失治误治，往往转化成另外病证，只有清楚地认识到病证之间的转化过程、相互之间的联系，才能正确地诊断和治疗。1、感冒与咳嗽的疾病转化咳嗽可以是发病即始，也可由其他疾病发展而来，如感■治疗不及时，失治误治，或体弱者后期迁延，病邪深入，进一步伤及肺系，肺气耗伤，可发展为咳嗽，临床不可不辨。2、外感咳嗽与内伤咳嗽的转化外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，久延则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺气益伤，逐渐转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加■，特别在气候转寒时尤为明显。久则从事转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。于此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。3、肺痈、肺痨、咳嗽、喘证、哮证与肺痿的转化关系①肺痨久嗽，耗伤阴津，虚热内灼，肺痈热毒熏蒸伤阴，消渴津液耗伤，热病邪热伤津，或因误治（汗、吐、下利等）消亡津液，以致热壅上焦，消灼肺津，变生涎沫，肺燥阴竭，肺失濡养，日渐枯萎。②内伤久咳、久喘、久哮等，耗气伤阳，以致肺虚有寒，气不化津，津反为涎，肺失濡养，痿弱不用。则均可导致肺虚，津气亏损，失于濡养，或肺燥伤津，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，日渐肺叶枯萎而成肺痿。4、哮证与喘证的转化哮必兼喘，喘未必兼哮，哮病久延可发展成为经常性的痰喘，故可将哮列入喘证的范围。5、咳嗽与喘证的疾病转化咳嗽反复发作，久病肺弱，咳伤肺气，肺之气阴不足，以致气失所主而短气喘促，久病迁延不愈，由肺及肾，肾之真元伤损，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔而为喘，若肾阳衰弱，水无所主，凌心射肺，肺气上逆，心阳不振而致喘，则属虚中夹实之侯.6、咳嗽、喘证、痰饮与肺胀疾病转化肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊内停，每因再感外邪，诱使病情发作加重，久病肺虚，如内伤久咳，支饮，哮喘，肺痨等肺系慢性疾病，迁延失治，痰浊内停，气还肺间，日久导致肺虚，成为本病的发病基础。7、胸痹与心悸的转化心悸日久不愈或失治误治，气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉；或心阳不足，胸阳失运，气血运行失畅，痹遏胸阳，阻滞心脉，发展为胸痹。8、心悸与不寐的转化不寐一证，多为情志所伤，劳逸失度、久病体虚、五志过极、饮食不节等引起的阴阳失交阳不入阴而形成。心悸也可由这些病因导致。心悸与不寐虽属于两种疾病，但临床可以一起出现为病机相同，可以相互转化，互为疾病。9、泄泻与痢疾的转化证诸临床，泻痢两者，可以互相转化，有先泻转痢者，亦有先痢转泻者。两者病机以及临床症状各有不同，病变之部位皆在肠间。10、活人败毒散证与葛根芩连汤证的转化若痢疾初起，发热恶寒，头身■痛，见表证者，可用解表法，活人败毒散主之。方中以人参坐镇中州，为督帅之师，以二活二胡和川芎从半表半里之际领邪外出。此即喻嘉言所谓“逆流挽舟”之法。更以枳壳宣中焦之气，茯苓渗下焦之湿，桔梗开上焦之痹，甘草和合诸药，乃陷者举之之法，不治痢而治痢疾之源。倘身热汗出，脉象急促，表邪未解而里热已盛者，则用葛根芩连汤以解表清里。若痢疾初起，见表证的活人败毒散证失治误治，表邪入里化热，表邪未解而里热已盛者，转为葛根芩连汤证。11、痢疾的预后与转归预后一般说来，能食者轻，不能食者重；有粪者轻，无粪者重；气短、呃逆、唇如望朱，发热不休，口糜者重；痢色如鱼脑、如猪肝，如赤豆汁，或下痢纯血，或如屋漏水，均属重危之候。然亦当全面观察，脉证参合，不可执一而论。转归急性痢疾，治疗及时得当，体质强壮者，一般在2周左右痊愈,症状在3-5天消失。若病邪■，或素体正气亏虚，或失治误治，致使痢疾长期不愈，转为慢性。12、呕吐与反胃的转化呕吐日久不愈，渐致脾胃虚寒，脾胃虚弱，中阳不振，水谷腐熟、运化不及；食入胃中，脾胃虚寒不能腐熟水谷，导致朝食暮吐，暮食朝吐，渐成反胃。13、鼓胀常见合并症的诊治①大出血：骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属痰热互结，热迫血溢，治宜清热凉血，活血止血，方用犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可与“血证”治疗互参。四肢抽搐颤动，②昏迷：痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数，治当清热豁痰，开窍熄风，方用安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减，亦可用醒脑静注射液静脉滴注。14、淋证与癃闭的鉴别及转化癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有尿困难，点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出；而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。《医学心悟•小便不通》所言：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便短涩而难通。”但淋证日久不愈，可发展成癃闭，而癃闭感受外邪，常可并发淋证15、癃闭与水肿的鉴别及转化癃闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少，但水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起肢浮肿，甚者伴有胸、腹水，并无水蓄膀胱之症候；而癃闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证，可资鉴别。16、消渴常见合并症的诊治消渴病日久，则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚。二是病久入络，血脉瘀滞血瘀是消渴病的■要病机之一，且消渴病多种并发症的发生也与血瘀密切相关。消渴病常病及多个脏腑，病变影响广泛，未及时医治以及病情严重的患者，常可并发多种病症：①消渴日久，肺失滋润，而发肺痨：②阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛溢肌肤，则成水肿；③阴虚热炽，炼液成痰，痰阻经络，蒙蔽心窍而并发中风；④阴竭阳亡而致厥证;⑤燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓，发为疮疡；⑥肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不足，无以上承则会并发白内障、雀盲眼。血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础，如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等，其中医病机以血脉涩滞，瘀血痹阻为核心，活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症，可以辩证施治为主，适当配伍活血化瘀药物或方剂，以期提高疗效。17、下列病证的调护特点:⑴胸痹：注意调摄精神，避免情绪波动；注意生活起居，寒温适宜；注意饮食调节；注意劳逸结合，坚持适当活动；加强护理及监护。⑵郁证：正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，是防治郁证的重要措施。医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人，取得者的充分信任，在郁证的治疗及护理中具有■要作用。对郁证患者，应做好精神治疗工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈。s«m»B”Ksazwbssw±”絆晒辭幽"舸盔绝:®«⑻°w±gnKttf彌蒯舸*‘»¥¥^mmwa‘wimm¥MW呈‘^s±s^vm陋‘苹田也晦卿陋‘m‘齣躅嚮‘‘qT±^w‘was±‘•鹹单‘事涮翰TN3T°£廖懂厲'睢峯3!曲腫踮T钿畑T雜细剽生'觀IN眾璽曙单書陋，曙¥生1宜殺期1孵131购心1聲半aw°^tnaM»Bfta出溯絢卿丑WlSttSSim1SRZBiSM°B»B±HKS，・IKS緩沖，细聲*¥襌，湘圈蜩一WV爭窜（2）oviBsaB^«e»酗睦卿B'阴眸Mi蜩枷・忍卿泗《SK■那彌’ftEV3探S峯鲫I2H”晦專探・斯1事聆T翔“管”YK硏am導議1輕剪”*£»«£Ka9«1ftS»S卞■圳童■&+单EKIft寥爭卿”场碍齡卿缈懺撚（9）昭卿踽4^，凰WltfB细‘咖曲琢库8•豆羁询I腮磴W虫黯咖吉*50锄T窗叭显-V榨申ai>w‘ma絆昨m艇u»wi倦駭isomm‘SrehSMK咖和溷K'軌禪墨g彌SI'彌SSSBT辟倔:W»（S）。申・t昨肿nt‘1鼻熙卿r絆昌團时amoemys俸r醉鋼I细去邂咚b日a耐m羽熾罰卿m丁妙田期企。璃馆申的蹄'硕b程为她柳甜血吆出⑵。军m團m1导冢昭°w»wumr旱彌豳緒①g»・m報）hh他和的②词沁阪k①训*（£）出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热裕冷。内衣汗湿应及时更换，垫褥、被子应勤洗勤晒。居住和作业地方保持清洁和干燥。平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。痹症初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防治跌（卜，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。久病患者，住住情绪低落，容易产生焦虑心理和消化机能低下,此，保持病人乐观心境和摄入富于营养、易于消化的食物，有利于疾病的康复。（9）胃痛：胃病三分靠药，七分靠养。所以胃病患者在平时的饮食上注意不可暴饮暴食，贪食生冷、油腻的食品。要少食多餐，禁酒忌辣，注意调摄。（10）泄泻：①起居有常，调畅情志，谨防风寒湿邪侵袭。②在治疗的同时，应注意饮食，避免生冷，禁食荤腥油腻等物。（11）痢疾：①做好水、粪的管理，饮食的管理，消灭苍蝇。②饮食的宜忌，与治疗的配合至关■要，必须说服病人，严戒口腹，宜进清淡之食，禁食荤腥油腻之品，前者养肠■以祛邪，后者败肠■而留邪。（12）呕吐：起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯■者，尤当注意。饮食方面也应注意调理。对呕吐不止的病人，应卧床休息，密切观察病情变化。18、痿证与痹证的鉴别与转化痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致。鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察机体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肉萎缩。而痿证复感风寒湿邪，亦可发为痹证。考点三：历代著名医家和医著中医内科学是随着历史的前进和医学实践的发展而逐步形成和完善的。历代医家、医著的学术思想，医学流派对内科学的理论与临床都有一定作用和意义。掌握并运用有关学说、医论旨在更好地了解历史沿革，指导临床实践，提高医疗水平。1、《医学心悟》论咳嗽病理。程钟龄《医学心悟》指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣。”提示咳嗽是内、外病邪犯肺，肺脏为了驱邪外达所产生的一种病理反应。2、《医学正传》论哮与喘。明虞抟《医学正传》则进一步对哮与喘作了明确的区别，指出“哮以声响言，喘以气息言”.后世医家鉴于“哮必兼喘”，故一般统称“哮喘”，而简名“哮证”、“哮病3、《证治汇补》论肺胀。清李用粹《证治汇补咳嗽》提出对肺胀的辩证施治当分虚实两端，“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”对肺胀的临床辨治有一定的参考价值。4、《景岳全书》论血证病理。明张介宾《景岳全书血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气伤”两个方面。5、《血证论》论治血四法。《血证论》是论述血证的专著，对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之 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。6、《先醒斋医学广笔记》论治吐血三要法。缪希雍《先醒斋医学广笔记吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。7、《医学正传》论九种心痛（胃痛）证治。《医学正传胃脘痛》说：“古方九种心痛，・・・・・・详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”"气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”8、《四明心法》论吐酸病理。《四明心法吞酸》说：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。河间主热，东垣主寒，毕竟东垣是言其因,河间言其化也。盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸矣；然亦有不因寒而酸者，尽是木气郁甚，熏蒸湿土而成也，或吞或吐也。又有饮食太过，■脘膜塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太甚则酸也。然总是木气所致。”可知吐酸一证，虽分寒热两端，总之治肝为根本。9、《医宗必读》论治泻九法。李中梓在《医宗必读泄泻》中提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓酸收、燥脾、温肾、固涩，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。10、《景岳全书》论痰与饮、泄与痢的异同。《景岳全书痰饮》：“痰之与饮，虽日同类，而实有不同也。盖饮为水液之属，凡呕吐清水及熊腹膨满，吞酸嗳腐，渥渥有声等证，此皆水谷之余停积不行，是即所谓饮也。若痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊；饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃；无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。故治此者，当知所辨，而不可不察其本也。”《景岳全书泄泻》中所述：“泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦。在中焦者，湿由脾胃而分于小肠，故可澄其源，所以治宜分利；在下焦者，病在肝肾大肠，分利已无所及，故宜调理真阴，并助小肠之主，以益气化之源”。11、刘河间论痢疾治法。刘河间指出：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”12、《金匮要略》论胸痹。汉张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，并进行了专门的论述。把病因病机归纳为"阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤等方剂，以取温通散寒，宣痹化湿之效，体现了辨证论治的特点。13、《医宗必读》关于积聚分期论治。李中梓《医宗必读积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，受到后世医家的■视。“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔已久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”。14、《内经》、《丹溪心法》、《景岳全书》关于眩晕的论述。眩晕最早见于《内经》，称之为“眩■”。在《内经》中对本病的病因病机作了较多的论述，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。如《素问至真要大论》云:"诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢大惑论》中说“故邪中于项，因逢其身之虚，・・・・・・入于脑则脑转”脑转则引目系急”目系急则目眩以转矣”。《素问六元正纪大论》云：“木郁之发甚则耳鸣旋转”。《素问玄机原病式五运主病》中言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”主张眩晕的病机应从风火立论。《丹溪心法头眩》中则强调“无痰不作眩”，提出了痰水致眩学说。《景岳全书眩运》篇中指出：“眩运一证”虚者居其九”而兼火兼痰者”不过十中一二耳”。15、《内经》、张仲景、朱丹溪、王履、张景岳、王清任等论中风病因病理。《内经》中无中风的病名。但认识到感受外邪，烦劳暴怒可以诱发本病，此外，还认识到本病的发生与体風饮食有密切的关系。东汉张仲景认为“络脉空虚”，风邪入中是本病发生的主因，并以邪中深浅、病情轻重而分为中经中络、中脏中腑。在治疗上，主要以疏风散邪，扶助正气为法。朱丹溪主张“湿痰生热”，《丹溪心法论中风》指出：“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”。元王履提出“真中”、“类中”病名.明张景岳认为本病与外风无关，而倡导％非风”之说，并提出“内伤积损”的论点。王清任指出，中风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致，立补阳还五汤治疗偏瘫，至今仍为临床常用。16、《外科正宗》论瘿病。《外科正宗瘿瘤论》认为：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，指出瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成，采用的主要治法是“行散气血”、“行痰顺气”、“活血散坚”，该书所载的海藻玉壶汤等方，至今仍为临床所习用。17、《丹溪心法》、《景岳全书》、《医宗必读》论水肿。《丹溪心法水肿》：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。”《景岳全书水肿》：“肿胀之病，原有内外之分。验之病情，则惟在气水二字足以尽之。故凡治此症者，不在气分，则在水分，能辨此二者而知其虚实，无余蕴矣。病在气分，则当以治气为主；病在水分，则当以治水为主。然水气本为同类，故治水者，当兼理气，以水行气亦行也。此中玄妙，难以尽言。”18、《内经》论痹证。《内经》不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。还以整体观阐述了痹与五脏的关系。19、《内经》论痿证。《内经》对本病论述颇详，阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。出本病的主要病机是“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，《素问痿论》指肢体痿软。还将痿证分为“皮、脉、筋、骨、肉”五痿。提出“治痿独取阳明”的基本