医疗护理病历书写缺陷管理的PDCAv

医疗护理病历书写缺陷管理的PDCAv背景护理病历是护士对病人病情改变,诊疗情况及采取护理方法全程统计,是临床工作原始文字统计,是医生观察诊疗效果和调整改疗方案关键依据之一。护理病历是真实而客观文字统计,若发生医疗纠纷或病人包含刑事案件时,完整,可靠护理统计可提供当初诊疗真实过程,而成为关键法律证据或线索。护理病历记载了病人诊疗护理全过程,反应了病人病情演变,是含有法律效力。护理病历会影响医生对病人病情正确判定;在发生医患纠纷时,是关键举证依据,是保护本身关键凭据。现实状况依据对病历检验发觉,现在护理病历统计存在关键问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 :体温单填写不完整;生命体征与病情不符;体温单与护理统计单不一致;体温单上少每七天血压、体重;新病人体温、血压缺项等。护理内容统计描述不客观,内容统计不连续,医护统计不相符,未正确使用医学术语;护理统计不立刻、事后补记与前次分离,有甚至为回顾性统计,不能动态反应病人病情改变及诊疗护理效果;文书有错别字、无标点符号;护理病历书写特征:（1）为特殊读者而写,记载对患者观察、医嘱,主客观资料及护理结果等。（2）反应患者病情主客观情况,必需包含患者主诉及护士观察情况。（3）护理统计含有连续性。（4）护理统计反应权利关系。“”代表估计完成时间“”代表实际完成时间活动 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 表（甘特图）　月别1月2月3月项目1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P确立主题　　　　　　　　　　　　现状调查　　　　　　　　　　　　原因分析　　　　　　　　　　　　设定目标　　　　　　　　　　　　制定对策　　　　　　　　　　　　D组织实施　　　　　　　　　　　　C效果检查　　　　　　　　　　　　分析数据　　　　　　　　　　　　A 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化　　　　　　　　　　　　计划周期:1月1日---3月31日P－计划护理病历书写要求:护理文书应做到客观、真实、正确、立刻、完整;内容应做到关键突出,简单扼要,表述正确,语句通顺,标点正确;统计应使用汉字,医学术语正确,统计时间具体到分钟,以二十四小时制表示。实习期或试用期护理人员书写护理文书,必需经过本科室有执业资格并经注册护理人员审阅;上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写护理文书责任;因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书,须在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明;住院病案归档前,护士长检验后要在住院案首页质控护士栏内签全名。护理病历书写注意事项:P－计划P－计划　第一周第二周第三周第四周1月合计抽取病历数量40404040160缺陷病历占比82.5%80.0%80.0%70.0%78.1%体温单（错漏项或不符）时间栏322310体重栏23128眉栏32319其它545317护理记录单与病人实际情况不符21227与医生病情记录不符10124血糖记录错漏项334212护理记录栏错漏项21216护理记录与病情交班不符10113护理记录与三测表不符24129格式及标点错误334515用词不准确及语句不通12227错漏字363113记录不全21115缺陷病历合计33323228125时间份数呼吸内科1月份护理病历缺点汇总表:P－计划呼吸内科1月份护理病历缺点统计图P－计划问题根源问题关键表面现象分析问题法律意识淡薄,自我保护能力差,未认识到护理病历关键性和法律效力。责任心不强;护理人员临床 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 不足;患者多,护理任务重,与患者沟通少;护理病历缺点较多,错漏情况突出共性问题,整体病历合格率低;呼吸内科护理病历缺点分析P－计划1月份呼吸内科护理缺点原因分析查检表周次开始时间结束时间原因汇总合计经验不足未检查复核与患者沟通少工作忙填写仓促其他因素11.11.8686763321.91.15775853231.161.22676673241.231.295666528合计2428232723125累计百分比%19.2%22.4%18.4%21.6%18.4%-P－计划1月份呼吸内科护理缺点原因分析查检表护理病历缺陷分析制度流程管理系统问题护理人员操作流程掌握不到位护理人员未严格执行操作流程制度、流程不完善未及时审核质量监管不到位忙于日常工作，疏于管理系统漏洞确认生成错误新进人员专业知识缺乏岗位职责履行不到位护士惰性，责任心不强风险防范意识不强护士配备不足P－计划设定目标到4月将护理病历合格率提升至100%P－计划020%40%60%80%100%1月2月3月4月21.9%60%90%100%78.1%改善空间!提出方法:P－计划内部研讨,头脑风暴,提出方法!原因分析整改措施责任人完成情况完成时间后续改进护理人员自身原因1、重视基础知识及专科理论的学习，提高护理人员自身素质，会前小型测试；监控护士定期执行2015.1.29持续改进2、加强对病历书写规范的学习，重点对低年资的护士进行培训，考核合格后上岗；监控护士定期执行2015.1.29持续改进3、定期组织讨论，鼓励低年资护士多向有经验的护士请教；监控护士定期执行2015.1.29持续改进管理原因4、建立二级病历质控流程，责任护士每班对所负责病人的护理病历质量进行质控；质控护士执行中2015.1.26持续改进5、护士长负责出科归档前的护理病历进行质控，并不定期抽查运行病历；6、小组之间进行评比，优秀小组给予奖励；护士长执行中2015.1.29持续改进制度流程7、严格执行医嘱执行流程及查对制度，降低护理病历质量缺陷；所有护士执行中2015.1.26持续改进8、加大岗位职责，制度，流程考核，要求护理人员知晓率100%；系统原因9、建立系统问题记录本，对于系统问题及时准确记录，并定期反馈计算机中心，以使所出现的问题得到及时有效的解决。监控护士执行中2015.1.26持续改进负责病历填写更新，护理过程监控的所有护理人员。整改方法表:P－计划实施计划（1）:护理人员能力提升观看问题病历,自查自纠!D－实施组织研讨开展考试常识普及问题搜集实施计划（2）:管理能力提升D－实施分组考评、二级病历质控步骤、病历抽查表……二级监控,过程质控,分组提升!……实施计划（3）:完善制度步骤制订制度步骤,明确责任分工,结合病历抽查,进行病历评分考评D－实施……实施计划（4）:系统问题汇总统计表汇总统计表（样本照片）,周期反馈,闭环步骤D－实施效果检验:缺点病历下降至5%以内病历抽查记录表2月26日3月5日3月12日合计抽取病历数量404040120缺陷病历占比5.00%5.00%2.50%4.17%体温单（错漏项或不符）时间栏0000体重栏0000眉栏0100其它0001护理记录单与病人实际情况不符0000与医生病情记录不符0000血糖记录错漏项1000护理记录栏错漏项0000护理记录与病情交班不符0000护理记录与三测表不符1000格式及标点错误0010用词不准确及语句不通0000错漏字0100记录不全0000缺陷病历合计2215C－检验分析数据:坚持过程管控缺点下降显著C－检验病历一次合格率提升73.9pp周次开始时间结束时间原因汇总合计经验不足未检查复核与患者沟通少工作忙填写仓促其他因素12.263.401010223.53.1101001233.123.19000101合计020215累计百分比%0.0%40.0%0.0%40.0%20.0%-分析数据:工作状态显著改善C－检验关键改善:P计划D执行C检查A处理A－处理关键问题解析:责任心较差,过程管控缺失改善前:病历一次合格率为21.9%。对策内容:1.改变病历书写培训方法,如观看由错误病历引发纠纷相关案例宣传及公告问题病历,引发大家重视。2.加强护士长及质控护士抽查力度,双管齐下,出现问题立刻纠正。对策实施:具体责任人:质控护士（顾娜）、护士长王婧实施时间:2月1日-28日实施地点:呼吸内科二病区对策效果确定:改善后病历一次合格率提升73.9%病历一次合格率提升73.9pp对策处理:经过效果确定,成效显著,将病历一次性合格率纳入个人绩效;质控护士对病历一次合格率通报到人;将调查表列入日常自查工作中;标准化制度完善1:呼吸内科二病区培训制度1.建立高年资护士轮训制度,定时安排高年资护士组织业务学习,经验传授,形成帮传代良好气氛,由护士长负责;2.每个月对科室人员进行一次专业技能方面培训,连续关注病历书写;3.培训对象:全科护士;4.培训内容:专业技能培训,及病历书写基础规范,错误病历引发纠纷案例;5.培训方法:讲座、 交流 第4课唐朝的中外文化交流教案班主任工作中的交流培训班交流发言材料交流低压配电柜检验标准小王子读书交流分享介绍 会。PDCA－过程完善标准化制度完善:呼吸内科二病区护理人员定时考评PDCA－过程完善考试空白卷考试周期要求标准化制度完善2:呼吸内科二病区病历录入考评制度1.质控护士把关,录入病历须经多人审核,对责任人病历评分,纳入个人绩效;2.建立护士长及质控护士抽检制度,出现问题立刻纠正,责任到人;3.分组进行评选,考评,结果与绩效挂钩;4.每个月对病例一次合格率进行抽检,通报,公告。PDCA－过程完善标准化制度完善3:呼吸内科二病区病历录入考评步骤及评价标准PDCA－过程完善科室相关人员每个月进行考评小组之间评选理论试卷考评平时暗访调查（调查表）追踪掌握情况优异不合格奖励处罚心得体会:一、扎实基础是根本!二、加强责任是关键!三、质控把关是保障!谢谢聆听!