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渔业船员证书申请表姓名性别出生日年姓名拼音期月日近期正面免冠二寸身份证号民族彩色照片联系电（打印或粘贴）户籍地省市县话邮政编联系地址码申请类别□普通船员□职务船员□证书换发□证书补发□其他□内陆普通船员□内陆职务船员等级□海洋职务船员现持证书□海洋普通船员□远洋职务船员职务年发证机有效期至月日关□内陆普通船员□内陆职务船员等级申请证书□海洋职务船员□海洋普通船员□远洋职务船员职务近五年船上服务任职船名、任职职务、任职时间、解职时间资历近五年重大责任事故、处分或奖励上述内容属实，资历真实有效，如有虚假，本人或愿承担相应的法律责任。本人申明本人签名或单位盖章：年月日□渔业船员健康状况证明 □原渔业船员证书□居民身份证复印件提交资料□军队任职鉴定/资历证明/院校毕业证书复印件□渔业船员培训证明□登报声明□其他考试成绩理论考试科目、成绩；实操考试科目、成绩考试记录证书编号经办人：证书等级年月日证书职务审核人：发证情况证书有效期年月日至年月日年月日发证机关签发人：审批单号年月日

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