申请编号：渝（）第号放射诊疗许可申请
表
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申请项目放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影象诊断申请单位（盖章）XX人民医院申请日期XXXX年X月X日中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人，”法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的额定电流（mA）和电压（kV）、加速器的最大剂量率、最大X射线能量、最大电子线能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、“所在场所”和“操作场所”是指该放射诊疗项目所在科室。九、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机构的等级。分别为“一级”、“二级甲等、”“二级乙等、”“三级甲等”、“三级乙等”和“三级丙等”医疗机构名称XX人民医院负责人XXX地址重庆市XX区XX路XX号邮编4000XX联系人XXX电话688XXXXX传真688XXXXX医疗机构等级三级甲等机构总人数800放射工作人员数108一类：放射治疗口四类：X射线影像诊断□立体定向（丫刀、X刀）治疗□X射线CT影像诊断□医用加速器治疗□CRDR影像诊断□质子等重粒子治疗□牙科X射线影像诊断□钴-60机治疗□乳腺X射线影像诊断□后装治疗□普通X射线机影像诊断□深部X射线机治疗□其它X射线影像诊断□敷贴治疗□其他放射治疗项目□申请许可项目二类：核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□丫相机影像诊断骨密度测量□籽粒插植治疗□□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□三类：介入放射学口DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□（在相应选项中勾注）《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊疗设备（含放射防护与质量控制设备）清单□提交资料放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□放射诊疗设备性能检测报告□放射工作人员健康监护证明□放射卫生防护管理规章
制度
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题
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录□（在相应选项中勾注）射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所医用直线加速器MDV巨6/100北京XX公司6MV肿瘤科医用X射线诊断机KG-400西南医用设备有限公司500mA放射科牙科X射线诊断机MSD-m福建梅州医疗器械公司10mA口腔科C臂机AXIOMArtisu西门子医疗器械公司800mA手术室医用CT诊断机SCT-4800CT日本岛津公司250mA放射科模拟定位机F99-IBT北京万东医疗设备公司500mA肿瘤科（以下空白）非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作场所13\治疗液态2880.79核医学科125]诊断液态8.14X1056.03检验科（以下空白）工作场所级别（个数）甲级口（）乙级□（1个）（在相应选项中勾注）丙级□（1个）（在相应选项中勾注）密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所60Co1.85X101406.2.27中国核动力研究院肿瘤科铱—1923.7X101102.6.9俄罗斯肿瘤科125]7.4X10406.8.9中国原子能研究所外科（以下空白）含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源核素名称活度（Bq）活度测量日期所在场所钻-60远距离治疗机GWGP80B中国核动力研究院60Co1.85X101406.2.27肿瘤科丫射线近距离治疗机KLHZ-001四川康联医学
工程
路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理
研究所192Ir3.7X101102.6.9肿瘤科（以下空白）审核机关意见：经办人（签章）审核机关（盖章）年月日卫生行政部门审查意见：经办人（签章）卫生行政部门（盖章）年月日发放许可证日期及编号：日期：年月日编号：（渝）卫放证字（）第号
浙公网安备 33021202002483