无创机械通气的操作

无创机械(jīxiè)通气的操作北京朝阳医院呼吸(hūxī)与危重症医学科曹志新第一页，共52页。第二页，共52页。负压(fùyā)呼吸机1927年Drinker和Shaw在哈佛大学(hāfódàxué)发明了铁肺，负压呼吸机开始投入使用早期主要用于脊髓灰质炎的治疗第三页，共52页。负压呼吸机患者气道完全开放基本无通气监测难以实施准确治疗(zhìliáo)目前几乎不用于治疗(zhìliáo)急性呼吸衰竭第四页，共52页。第五页，共52页。带球囊的气管(qìguǎn)内导管1954年开始使用为有创正压机械(jīxiè)通气提供了可靠的人机连接近60年来无根本变化第六页，共52页。正压呼吸机-“不插电”时代(shídài)首先(shǒuxiān)是定压呼吸机50年代初Bird研制出气动气控的Mark7定压方式直到现在还在生产、使用然后是定容呼吸机50年代中期Engstron推出第一台气动气控定容呼吸机第七页，共52页。有创正压通气时，呼吸机与患者气道密闭连接实现对压力(yālì)、容量的监控有效提高治疗精度和效力成为呼吸衰竭的主流治疗方式第八页，共52页。正压呼吸机-模拟(mónǐ)电子信号时代1967年Bennett推出第一台气动电控呼吸机：MA-1随后(suíhòu)ElemaServo900、Engstron200、300,Bear1、2等相继推出BennettMA-1第九页，共52页。电控技术使呼吸机性能发生(fāshēng)飞越实现对压力、流量、容量的准确监测和控制产生新的治疗方式1970年代的BennettMA-2推出SIMV模式1981年Servo900C面世并推出PSV，是机械通气划时代的进步第十页，共52页。正压呼吸机-数字电子(diànzǐ)信号时代1980年代(niándài)，Bennett-7200,EV-800,Bird-6400,Bear3,5等机型采用数字和微处理器技术呼吸机从此走上了数字化的道路第十一页，共52页。正压无创呼吸机诞生(dànshēng)1980年澳大利亚沙利文医生的故事成为OSAS的标准治疗方式1980年代后期开始用于急性呼吸衰竭治疗1990年代起在慢性(mànxìng)呼吸衰竭治疗中快速发展第十二页，共52页。NPPV的三大(sāndà)主体合适病人(bìngrén)呼吸机连接装置第十三页，共52页。用于无创机械(jīxiè)通气的呼吸机第十四页，共52页。呼吸机的分类(fēnlèi)有创呼吸机无创呼吸机无创机械(jīxiè)通气==有创机械(jīxiè)通气？？第十五页，共52页。有创与无创机械通气(tōngqì)的关系有创机械通气呼吸机与气管(qìguǎn)插管或气管(qìguǎn)切开患者连接无创机械(jīxiè)通气呼吸机鼻罩、面罩与患者连接有创呼吸机↓气管内导管↓管路密闭无创创呼吸机↓口/鼻面罩↓管路漏气第十六页，共52页。用于无创通气(tōngqì)呼吸机的特点具备呼吸机的基本特点给予患者正压通气支持具有“漏气补偿”功能可提供持续(chíxù)高气流量保证漏气状态下的人-机同步第十七页，共52页。涡轮供气压力限制型呼吸机“经典无创呼吸机”低压力高流量，漏气补偿较好模式较少监测功能简单若完善(wánshàn)监测及报警功能，亦可用于有创通气可用于无创机械(jīxiè)通气的呼吸机-1第十八页，共52页。可用于无创机械(jīxiè)通气的呼吸机-2危重症呼吸机（criticalcareventilator)“传统有创呼吸机”模式多样、监测与报警功能完善的多功能呼吸机安装(ānzhuāng)无创机械通气软件（漏气补偿）第十九页，共52页。有创呼吸机无创呼吸机无创机械(jīxiè)通气有创机械(jīxiè)通气有创、无创机械(jīxiè)通气呼吸机仅是相对的概念≠≠第二十页，共52页。无漏气补偿功能的呼吸机仅能用于有创机械通气(tōngqì)有漏气补偿的呼吸机可用于无创机械通气(tōngqì)监测功能较完善的呼吸机可用于有创机械通气(tōngqì)小结从另一个(yīɡè)角度理解呼吸机第二十一页，共52页。呼吸机使用(shǐyòng)中的法律法规问题“依法行医”呼吸机须经有关部门注册(zhùcè)中国：国家食品药品监督管理局（SFDA)注册(zhùcè)时规定呼吸机的使用范围和药物的临床应用类似，注意不要超范围应用呼吸机第二十二页，共52页。中国(zhōnɡɡuó)SFDA对呼吸机的注册第二十三页，共52页。美国(měiɡuó)FDA对呼吸机的注册第二十四页，共52页。成功操作(cāozuò)无创通气的原则循序渐进(xúnxùjiànjìn)床旁监测充分交流第二十五页，共52页。行无创通气(tōngqì)前的准备工作维护保养好呼吸机，保证(bǎozhèng)其处于备用状态滤网的清洗，更换呼吸机、管路、鼻/面罩配套人员培训第二十六页，共52页。选择(xuǎnzé)合适的病人适合行无创通气的患者可以尝试(chángshì)无创通气的患者不宜行无创通气的患者第二十七页，共52页。患者(huànzhě)教育接受无创通气的必要性行无创通气后可能出现的问题及相应措施强调：尽可能长时间行无创通气不能因无创通气而影响排痰教会患者和家属如何迅速(xùnsù)摘下面罩第二十八页，共52页。适应性连接(liánjiē)准备工作患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机三个步骤1、将面罩正确置于患者面部2、连接(liánjiē)、开动呼吸机3、正确地用固定带固定鼻/面罩——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气第二十九页，共52页。参数(cānshù)调节低高、逐步调节初始(chūshǐ)EPAP4cmH2O、IPAP8-12cmH2O，经过5-20分钟逐步增加至合适的水平第三十页，共52页。通气(tōngqì)效果判断呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少(jiǎnshǎo)可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善第三十一页，共52页。床旁监测(jiāncè)鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气人-机协调性判断主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高－低压力(yālì)转换是否一致望、闻、问、切通气效果——及时调整、与患者交流第三十二页，共52页。终止(zhōngzhǐ)无创通气的标准出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后2小时内呼吸困难症状(zhèngzhuàng)无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现无创通气的撤机较有创通气更为灵活第三十三页，共52页。与无创通气操作有关的几个(jǐɡè)问题—面罩面罩是否(shìfǒu)合用是无创通气治疗成败的关键因素之一第三十四页，共52页。与无创通气操作有关的几个问题(wèntí)—呼气装置及漏气孔平台(píngtái)型呼气阀漏气孔(qìkǒng)第三十五页，共52页。常用的呼气(hūqì)装置第三十六页，共52页。无创机械通气的模式(móshì)和参数第三十七页，共52页。无创通气(tōngqì)的模式CPAPS（BiPAP）TS/T第三十八页，共52页。CPAP（持续(chíxù)气道正压）吸气相和呼气相压力相等(xiāngděng)生理学效应相当于PEEP增加功能残气量，改善氧和抵消PEEPi，减轻吸气功耗Pt第三十九页，共52页。S（辅助(fǔzhù)通气模式）Pt相当于有创PSV+PEEP人机协调性好第四十页，共52页。T（控制通气(tōngqì)模式）Pt用于无创通气(tōngqì)时不易保证有效通气(tōngqì)第四十一页，共52页。S/T（辅助(fǔzhù)控制通气模式）Pt相当于有创通气时的“窒息通气”T的实际(shíjì)作用？第四十二页，共52页。无创通气(tōngqì)的参数触发相关（I-trigger）控制(kòngzhì)相关吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压（EPAP）压力上升时间（RiseTime）吸气时间（Ti）切换相关（E-trigger）氧浓度（FiO2）第四十三页，共52页。吸气(xīqì)触发（I-trigger）病人(bìngrén)触发-用于S流速触发压力触发流量自动追踪（auto-flowtrack）时间触发-用于T呼吸频率的设置？tt第四十四页，共52页。吸气(xīqì)相气道正压（IPAP）大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力为了获得更好的人机械协调性，初始值4-8cmH2O经过5-20分钟逐步增加至合适的水平最大值不宜(bùyí)超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气第四十五页，共52页。呼气(hūqì)相气道正压（EPAP）初始值4cmH2OPEEP效应Ⅰ型呼衰时可适当上调(shànɡdiào)辅助呼吸肌动用明显时可适当上调(shànɡdiào)第四十六页，共52页。压力(yālì)上升时间（RiseTime）触发吸气(xīqì)后压力达到目标压力的速度压力上升的时间通常为0.05～0.1s压力上升的斜率通常设为75%左右tRiseTime第四十七页，共52页。呼气(hūqì)触发（E-trigger）流速切换(qiēhuàn)-用于S时间切换(qiēhuàn)-用于T吸气时间吸呼比tt第四十八页，共52页。对人-机协调(xiétiáo)有重要影响的几个参数吸气触发（I-trigger)呼气(hūqì)触发（E-trigger)压力上升时间（RiseTime）第四十九页，共52页。吸气(xīqì)触发和呼气触发对人机协调的影响ADVANCESINMECHANICALVENTILATION.TOBIN.NEnglJMed,2001,344,1986-96.第五十页，共52页。压力上升时间对人机协调(xiétiáo)的影响NoninvasiveVentilationinNeuromuscularDisease:EquipmentandApplicationDeanRHessPhDRRTFAARC，RESPIRATORYCARE•AUGUST2006VOL51NO8压力(yālì)上升时间逐渐变短流速气道压力(yālì)食道内压潮气量第五十一页，共52页。谢谢(xièxie)第五十二页，共52页。