中医内科学-04-01胃痛

中医内科学第四章脾胃系病症第一节胃痛第二节痞满第三节呕吐第四节噎膈第五节呃逆第六节腹痛第七节泄泻第八节痢疾第九节便秘学习目的：掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点：胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便秘的病机要点，分证论治。脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 里，共为“后天之本”。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。第一节胃痛概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述胃痛的概念：胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。胃痛源流胃痛之名最早记载于《内经》，《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。”《素问·六元正纪大论》日：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。然唐宋以前文献，常将胃脘痛与心痛相混而论。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞭，大陷胸汤主之。”此处的心下痛，应属于胃脘痛。宋代陈无择在《三因极一病证方论·九痛叙论》中指出：“夫心痛者，在方论有九痛。《内经》则目举痛，一日卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言日心痛，其实非心痛也。”至金元时代，《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容，如明代王肯堂《证治准绳·心痛胃脘痛》曰：“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎?日心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉?”虞抟《医学正传·胃脘痛》明确指出：“古方九种心痛……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”对本病的治则提出了“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之”。清代高世械《医学真传。心腹痛》则提出应辩证地理解“通则不痛”之法：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病，以胃脘疼痛为主要症状者，均可参考本节辨治。知识链接叶天士论养胃阴、和胃络叶天士，名桂，号香岩，别号南阳先生，晚年又号上津老人，江苏吴县(今苏州市)人。清代名医，四大温病学家之一，与薛雪等齐名。叶氏是温病学的奠基人之一，其所著的《温热论》，为我国温病学说的发展，提供了理论和辨证的基础。提出根据温病的病变发展特点，可以卫、气、营、血作为辨证施治的纲领。叶天士对温病学派的创立与奠基，人们多熟知，然作为内科临床大家，叶氏对内伤杂病的辨治亦深为后世称道，对脾胃病，他补充了李东垣《脾胃论》详于脾而略于胃的不足，提出“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”，主张柔养胃阴，并提出胃痛“久病入络”的新观点《临证指南医案》是后人学习叶氏临床经验的重要文献。【病因病机】胃痛发生常因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等，致胃气郁滞，和降失司，不通则痛。(一)病因1．外邪犯胃寒、湿、暑、热诸邪，内客于胃，致胃脘气机郁滞，不通则痛。《素问•举痛论》日：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”2．饮食伤胃饮食不节，饥饱不当，则脾胃受损，胃失和降，胃气壅滞，不通则痛。五味过极，嗜食辛辣，肥甘油腻，过量饮酒，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。亦有进食不洁之物或有毒之品，损伤胃腑，胃气失和，胃络受损而致胃痛。3．情志不畅抑郁恼怒，气失条达，则肝气郁滞，横逆犯胃，胃气郁滞，失于和降，而发胃痛。或思虑忧愁，气结不解，则肝失疏泄，脾失健运，气滞湿阻，胃气不和，郁结不畅，则发胃痛。气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀。4．脾胃素虚脾胃为仓廪之官，主受纳和运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛，亦可因他脏久病，药石不当，胃气受损，胃失濡养所致。(二)病机胃痛的病变部位在胃，而与肝、脾关系密切。胃为阳土，主受纳、腐熟水谷，为五脏六腑之大源，性喜润而恶燥，其气以和降为顺。若外邪伤中、饮食伤胃、郁怒伤肝，致胃气郁滞，胃失和降，则生胃痛，此所谓“不通则痛”。而若中阳不足，或胃阴受损，则胃络失养，不荣则痛。肝属木喜条达，肝之与胃，木土相克，若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，既可化火伤阴，又可致血运不畅，瘀血内结，多因相兼，则病情缠绵，反复难愈。脾与胃同居中焦，互为表里，共主升降，故脾病常涉于胃，胃病亦可及脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚，均可损伤脾气，致其运化失职，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足者，寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛；脾润不及，或胃燥太过者，胃失濡养，虚热内生，致阴虚胃痛。气虚阳微，血行不畅，则涩而成瘀；阴虚不荣，脉失濡养，亦可致血瘀胃痛。病理性质初期多由外邪、饮食、情志所伤，属于实证；病久伤正，则见脾胃虚弱之候，虚实之间可以互相兼夹与转化，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀，胃阴不足夹气、夹火等。病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、血瘀。其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。胃痛病久，若迁延失治，或可变生他疾。如胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，可致便血、呕血。或日久痰阻瘀结，气机壅塞，胃气上逆，可致呕吐反胃。部分病患，邪甚正虚，由气入血，瘀结胃脘，可形成噎膈、癞积等重症。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，疼痛性质有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛、冷痛、灼痛等不同。2．常伴嘈杂泛酸，嗳气吐腐，恶心呕吐，食欲不振等症状。3．发病以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、药食不当等。胃镜、上消化道钡餐透视、B超、幽门螺杆菌检测等有助于相关疾病的诊断。(二)鉴别诊断1．真心痛真心痛多见于老年人，以胸膺疼痛，痛引肩背，动辄加重，常伴心悸气短、汗出肢冷等，病情危急，如《灵枢·厥病》述之：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病机为心脉痹阻，病变部位、疼痛程度与特征、伴随症状及其预后，与胃痛有明显区别。2．胁痛胁痛以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，疼痛部位与胃痛不同。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主。两者应予区别。3．腹痛腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上部位疼痛为主症，疼痛部位与胃痛之上腹胃脘部近心窝处有所不同。然而，胃处腹中，与肠相连，部分病证中，胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，临床当从其疼痛的主要部位和起病过程加以辨别。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨虚实寒热实者多痛剧，拒按，脉实；虚者多痛势徐缓，喜按，脉虚。胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，多为寒证；胃脘灼痛，痛势急迫，遇热痛甚，得寒痛减，多为热证。2．辨在气在血一般初病在气，久病在血。在气者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见暖气频频，恶心呕吐，疼痛与情志因素密切相关；在血者，疼痛部位固定，痛如针刺，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血。(二)治则治法胃痛治疗以理气和胃止痛为法，邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。对于“通则不痛”，当从广义理解和运用，诚如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才可谓善用“通”法。(三)分证论治1．寒邪客胃症状：胃痛暴作，或猝感寒邪，或饮食生冷，恶寒喜暖，得温痛减；遇寒加重了口淡不渴，或喜热饮。舌淡苔薄白，脉弦紧。病税析要：寒邪客胃，阳气被遏，气机阻滞，故胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重；口淡不渴，或喜热饮均为寒象。治法：温胃散寒，行气止痛。方药：香苏散合良附丸。常用高良姜、生姜、吴茱萸温胃散寒；香附、紫苏梗、乌药、陈皮、木香行气止痛。兼见恶寒、头痛等风寒表证者，加紫苏叶、藿香疏散风寒；兼见胸脘痞闷、胃纳呆滞、嗳气或呕吐，夹有食滞，加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜消食导滞，降逆止呕；寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。2．饮食伤胃症状：胃脘疼痛，胀满拒按，暖腐吞酸，或呕哇不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及使后稍舒。舌苔厚腻，脉滑。常有暴饮暴食史。病机析要：饮食不当，食滞胃脘，胃气阻塞，敌胃脘疼痛，胀满拒按；纳运失司，积而化腐则嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减；脾胃失和，运化失常，故不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸。常用神曲、山楂、莱菔子消食导滞；茯苓、半夏、陈皮和胃化湿；连翘散结清热。脘腹胀满较甚，加枳实、木香、槟榔、砂仁行气消滞；胃脘胀痛而便秘者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气；若痛势急迫拒按，苔黄燥而便秘者，为食积化热成燥，可急用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。3．肝气犯胃症状：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅。舌苔多薄白，脉弦。病机析要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞，故胃脘胀痛，痛连两胁；肝失疏泄，气机违和，故胸闷，喜叹息，嗳气频频，遇烦恼则痛作或痛甚，得暖气、矢气则痛缓；肝木侮土，肝脾不调则大便不畅。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散。常用柴胡、芍药、川芎、郁金、香附疏肝解郁；陈皮、枳壳、佛手、甘草理气和中。胃痛较甚加延胡索、川楝子以加强理气止痛；暖气较频加沉香、旋覆花顺气降逆；泛酸加乌贼骨、煅瓦楞子制酸和中；痛势急迫，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之征，可转用化肝煎或丹栀逍遥散合左金丸以疏肝泄热和胃。4．脾胃湿热症状：胃脘疼痛，痛势急迫，痞闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，身重倦怠，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅。舌苔黄腻，脉滑数。病机析要：湿热蕴结，胃气阻滞，则胃脘疼痛，痛势急迫；湿阻热郁，困遏气机，则痞闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，身重倦怠，小便色黄；湿热伤脾，纳运失常则纳呆恶心，大便不畅。治法：清中化湿，理气和胃。方药：清中汤。常用黄连、栀子清热燥湿；制半夏、茯苓、草豆蔻祛湿健脾；陈皮、甘草理气和中。湿浊偏重加苍术、藿香燥湿醒脾；热邪偏重加蒲公英、黄芩清胃泄热；伴恶心呕吐加竹茹、陈皮清胃降逆；大便秘结不通加大黄(后下)通下导滞；气滞腹胀加厚朴、枳实理气消胀；纳呆少食加神曲、谷芽、麦芽消食导滞。5．瘀血停胃症状：胃脘疼痛，如针刺、刀割，痛处固定，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便。舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。病机析要：胃痛日久，气病人血，胃络瘀滞，气血不行，则胃脘疼痛，痛处固定，如针刺、刀割，按之痛甚，痛时持久，入夜尤甚，或见吐血黑便。治法：化瘀通络，理气和胃。方药：失笑散合丹参饮。常用蒲黄、五灵脂、丹参活血散瘀止痛；檀香、砂仁行气和胃。胃痛甚酌加延胡索、木香、郁金、枳壳、制乳香、制没药加强活血行气止痛之功；四肢不温，舌淡脉弱，为气虚无以行血，加党参、黄芪益气活血；便血加三七、白及化瘀止血，出血不止，应参血证有关内容辨治；若口干咽燥，舌光无苔，脉细，为阴虚无以濡养，加生地黄、麦冬、百合滋阴润燥。6．胃阴不足症状：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，大便干结，五心烦热，消瘦乏力。舌红少津，脉细数。病机析要：胃阴不足，失于濡养，胃络不和，则胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食；脾胃阴液不足，润运不畅，则口燥咽干，大便干结，而五心烦热，消瘦乏力。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：一贯煎合芍药甘草汤。常用生地黄养阴生津；沙参、麦冬、当归、枸杞子滋阴养血；川楝子疏泄肝气。胃脘灼痛、嘈杂泛酸，加珍珠层粉、牡蛎、乌贼骨，或配用左金丸制酸止痛；胃脘胀痛，兼有气滞，宜选佛手、绿萼梅、厚朴花、合欢花、玫瑰花行气止痛；大便干燥难解加火麻仁、瓜蒌仁润肠通便；若阴虚胃热可加石斛、知母、黄连养阴清胃。7．脾胃虚寒症状：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，手足不温，大便溏薄。舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。病机析要：中阳不足，脾胃虚寒，失于温养，则胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重；阳虚失于温煦，则神疲乏力，四肢倦怠，手足不温；脾胃不足，纳运失司，则纳呆食少，泛吐清水，大便溏薄。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤。常用黄芪补中益气，桂枝、生姜温中散寒；芍药、炙甘草、饴糖、大枣补虚助阴，缓急止痛。泛吐清水较多，加干姜、白术、茯苓、制半夏、陈皮温胃化饮；泛酸多可去饴糖，加黄连炒吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子制酸和胃；胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐肢冷，加理中丸温中散寒；兼有形寒肢冷，腰膝酸软，可用附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛；脾胃不足，湿阻气滞，运化失司，可选用香砂六君子汤以健脾益气和胃止痛。【预防调护】本病发病，多与情志不调、饮食不节有关，故平时宜重视情志与饮食的调摄，患者宜舒畅情志，保持有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食、饥饱不匀、饮食生冷、肥甘油腻，胃痛较剧，持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡易消化饮食为宜；避免浓茶、咖啡、烟酒和辛辣食物等诱发因素，进食宜细嚼慢咽，慎用对胃有刺激性的药物。避免过度劳累与紧张也是预防本病复发的重要因素。【结语】胃痛多由外感邪气、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。初起病程短，病因单一，病机相对较为简单。病久常多种病理因素相互作用，虚实夹杂，病情复杂。胃是主要病变脏腑，常与肝脾等脏腑有关。胃气阻滞，胃失和降是胃痛的主要病机。治疗以理气和胃止痛为法。寒凝、食积、气滞、热郁、湿阻、血瘀多属实，予散寒、消食、行气、清热、祛湿、活血，和胃止痛；脾胃虚寒，胃阴不足多属虚，予温中补虚、养阴益胃。虚实夹杂者，当予兼顾。