SHPT术后监护及低钙血症防治标准流程ppt课件

SHPT术后监护及低钙血症防治标准流程SHPT非手术治疗策略 血磷控制 iPTH控制 维生素D的使用原则 拟钙剂的应用血磷控制 3D原则： 饮食 透析 磷结合剂：很重要磷结合剂的应用史含铝的磷结合剂（20世纪60-70年代）含钙的磷结合剂（20世纪80年代）（碳酸钙、醋酸钙）不含钙、铝的磷结合剂（20世纪90年）(盐酸及碳酸思维拉姆、碳酸镧）司维拉姆是什么？ 司维拉姆是一种不可吸收性阳离子聚合物，具有亲水性，不含金属不含钙，本身带正电荷，能够与带负电荷的分子结合，如： 磷酸盐 胆汁酸 尿酸盐 草酸盐 内毒素 食物中的晚期糖基化终产物（AGEs） 药物（如果同时摄入） 环丙沙星、环孢素、麦考酚酸莫酯等[1]诺维乐（碳酸司维拉姆）中国产品说明书，赛诺菲，2013。[2]RastogiA.Sevelamerrevisited:pleiotropiceffectsonendothelialandcardiovascularriskfactorsinchronickidneydiseaseandend-stagerenaldisease[J].Therapeuticadvancesincardiovasculardisease,2013,7(6):322-342.*碳酸司维拉姆与盐酸司维拉姆一样，也是不能吸收的阳离子聚合物，只是阴离子从氯化物改为碳酸盐对血液透析病人（79例）随机、双盲、交叉（各8周）的研究显示：碳酸司维拉姆具有与盐酸司维拉姆一样的降低血磷、降低总胆固醇和LDL的作用。不同之处是碳酸司维拉姆升高了血清碳酸氢盐的水平ClinNephrol.2007Dec;68(6):386-91碳酸司维拉姆可有效降低血清磷酸盐水平MoustafaM,LehrnerL,Al-SaghirF,etal.Arandomized,double-blind,placebo-controlled,dose-rangingstudyusingGenz-644470andsevelamercarbonateinhyperphosphatemicchronickidneydiseasepatientsonhemodialysis[J].Internationaljournalofnephrologyandrenovasculardisease,2014,7:141.一项为双盲随机对照剂量范围研究比较了碳酸司维拉姆和Genz-644470的降磷疗效和安全性，共纳入349例高血磷透析患者，随机分为7组，2周洗脱期后分别给与安慰剂，Genz-6444702.4g、4.8g、7.2g/d，碳酸司维拉姆2.4g、4.8g、7.2g/d治疗3周。对安慰剂组和碳酸司维拉姆组的有效性研究结果显示：碳酸司维拉姆可有效降低血磷，效果呈剂量依赖性，且治疗时间越长，降磷效果越显著碳酸司维拉姆碳酸司维拉姆碳酸司维拉姆安慰剂血磷较基线改变（mg/dL)一项为双盲随机对照剂量范围研究比较了碳酸司维拉姆和Genz-644470的降磷疗效和安全性，共纳入349例高血磷透析患者，随机分为7组，2周洗脱期后分别给与安慰剂，Genz-6444702.4g、4.8g、7.2g/d，碳酸司维拉姆2.4g、4.8g、7.2g/d治疗3周。对安慰剂组和碳酸司维拉姆组的有效性研究结果显示：碳酸司维拉姆可有效降低血磷，效果呈剂量依赖性，且治疗时间越长，降磷效果越显著ustafaM,LehrnerL,Al-SaghirF,etal.Internationaljournalofnephrologyandrenovasculardisease,2014,7:141.KettelerM,RixM,FanS,etal.Efficacyandtolerabilityofsevelamercarbonateinhyperphosphatemicpatientswhohavechronickidneydiseaseandarenotondialysis[J].ClinicalJournaloftheAmericanSocietyofNephrology,2008,3(4):1125-1130.一项开放标签剂量滴定研究共纳入46例高血磷CKD患者，2周洗脱期后给与司维拉姆治疗8周。结果显示，8周后患者血清iPTH浓度较基线水平显著降低(-39pg/ml,p=0.013)高血磷CKD非透析患者使用碳酸司维拉姆的有效性和安全性碳酸司维拉姆可以降低iPTH**JSDTguideline**Cinacalcet*↓**(operations)TominagaYetalTotalannualnumberofinitialPTxfor2HPTfrom2004-2011西那卡塞使得日本的甲状旁腺切除术数量直线递减！西那卡塞在日本上市后，使得日本的甲状旁腺切除术数量直线递减！PTH持续大于500*西那卡塞：SHPT有效安全的治疗选择LiD,etal.Endocrine,2013,43:68-77荟萃分析：西那卡塞vs传统治疗组，6项RCT，2548例CKD5D患者PTH:150-300pg/ml;P:3.5-5.5mg/dl;Ca:8.4-9.5mg/dl;CaP<55mg2/dl2与VD不同，西那卡塞能即刻降低PTH分泌通过VDR抑制PTH的合成血液PTH水平的降低需要数天血液PTH水平的降低需要几分钟VD制剂西那卡塞抑制钙离子受体PTH生物合成PTH分泌通过钙受体抑制PTH的分泌维生素D制剂的主要作用机制西那卡塞的主要作用机制模式图甲状旁腺细胞*我们刚才已经了解到了西那卡塞和VD制剂的主要作用机制的不同，事实上这两种药物除了作用的受体不同、作用的形式不同以外，其作用时间也不尽相同。维生素D制剂主要是通过VD受体来抑制PTH的合成，但是此种机制作用下，血液中PTH水平的降低需要数天。而西那卡塞则是通过Ca受体来抑制PTH的分泌，这一过程只需要数分钟，就可以降低血液中PTH的水平。下图是甲状旁腺细胞以及PTH合成和分泌受抑的模式图。我们可以看到VD制剂主要作用于细胞内的VD受体上，VD制剂与VD受体结合以后，转运入甲状旁腺细胞核内，阻止合成PTH的mRNA的转录功能，从而减少PTH的合成。而西那卡塞则作用于处于细胞膜上的Ca受体，西那卡塞与钙受体结合后，直接抑制细胞内PTH的分泌。用药期间指标监测时机和频率为正确判断本品的疗效和安全性，最好在服药前进行测定血钙和PTH的基础水平。为了将PTH维持在管理目标值，需定期测定PTH。在本药的初期给药阶段及剂量调整阶段（目标为给药开始后约3个月），每月测定2次PTH，PTH基本稳定后，每月测定1次。*禁用/慎用 以下患者禁用 对本药成分有过敏既往史的患者。 以下患者慎用 低钙血症患者（可能会导致低钙血症的恶化） 有癫痫发作风险或有癫痫既往史的患者（有报道在国外临床试验中，在有癫痫既往史患者中可见癫痫发作的病例） 肝功能异常患者（本品通过肝脏代谢，因此肝功能异常患者的药物暴露量会增加） 消化道出血或有消化道溃疡继往史的患者（有症状恶化或复发的可能） 孕妇和哺乳期妇女应尽量避免使用本品。*禁用于对本药成分有过敏既往史的患者。此外，如果患者有低钙血症、癫痫或癫痫既往史、肝功能障碍以及消化道出血或有消化道溃疡既往史，应慎用本药。其原因如下： 由于本药本身具有降低血钙的作用（其后的药理作用中会提及），因此可能会导致低钙血症患者症状的恶化，故此需谨慎衡量患者血钙情况后决定是否使用本药。 在国外临床试验中曾有报道指出，在有癫痫既往史患者中可见癫痫发作的病例。因此对于癫痫发作或有癫痫既往史的患者也因谨慎使用。 由于本药通过肝脏代谢，因此肝功能障碍患者的药物暴露量会增加，所以慎用与肝功能障碍患者。 此外，国内临床试验现实，对于消化道出血或有消化道溃疡既往史的患者，本药可能会使其症状恶化或复发的可能，因此需要慎用。ESRD钙磷达标流行病学 据我国2016年的全国血液净化病例信息登记系统(Chinesenationalrenaldatasystem，CNRDS)统计结果显示 我国ESRD患者钙磷达标率低，在血液透析患者中，钙和磷的达标率仅为53.4%和36.2%。 严重SHPT，PTH水平达标率仅55.3%。赵德龙.维持性血液透析患者流行病学调查及生存预后相关性分析.军医进修学院2016（学位论文）继发性甲旁亢的术后治疗 术后处理建议在多学科综合治疗协作组（MDT）模式下 由内科医生管理 即术后2～3d病情稳定后转回内科病房中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会.慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识.中国实用外科杂志,2016,481-486术后监测指标 手术切口有无放引流条？-引流量＜10mL/24h可拔除留置引流管 切口感染？ 喉返神经损伤至声音嘶哑、呛咳？ 出血，严重时压迫器官导致窒息-备气管切开包 术后第1、5、10天抽取静脉血测PTH。如PTH骤降后呈小幅度回升状态，多提示移植物具有活性。如反弹过高则提示残留甲状旁腺可能术后监测指标 症状 体征：低血压、Chvostek征，Trousseau征 实验室检查：iPTH、血磷和血钙ChenW,BushinskyDA.NatRevNephrol.2017;13(10):600-602钙在体内代谢 机体内钙的绝大部分(99%)以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼。 细胞外液钙仅是总钙量的0.1%。血钙浓度为2.25-2.75mmol/L，相当恒定。 非离子化钙：近50%蛋白结合钙+5%与有机酸结合的钙 离子化钙：占45% 离子化钙与非离子化钙的比率受到PH的影响---PH降低升高离子化钙；PH上升离子化钙减少。外科学，第五版，P428钙的吸收与排泄 体内钙由食物供给。正常成人每日摄取钙约0.5-1g,儿童及妊娠、哺乳期妇女1.0-1.5g。 游离Ca2＋被肠道吸收，ph值<6时，有利于Ca2＋的释放。 吸收部位：小肠。十二指肠>空肠>回肠。 肾排出(约80%)：肾小球每日滤出钙约10g，95%以上被肾小管重吸收，0.5-5%随尿排出。粪便排出(约20%)钙的吸收与排泄 体内钙由食物供给。正常成人每日摄取钙约0.5-1g,儿童及妊娠、哺乳期妇女1.0-1.5g。 游离Ca2＋被肠道吸收，ph值<6时，有利于Ca2＋的释放。 吸收部位：小肠。十二指肠>空肠>回肠。 肾排出(约80%)：肾小球每日滤出钙约10g，95%以上被肾小管重吸收，0.5-5%随尿排出。粪便排出(约20%)PTH与Ca2+关系低钙血症 指各种原因所致的甲状旁腺激素(PTH)分泌减少或其作用抵抗，维生素D缺乏或代谢异常，使骨钙释放减少，肾小管重吸收或肠道钙的吸收障碍，从而引起血游离钙浓度降低的一组临床症候群。 主要表现为神经肌肉的兴奋性增高，严重者可致呼吸困难、心律失常，甚至猝死。骨质疏松及骨矿盐疾病诊疗指南-低钙血症诊治指南。2006,26(5):附5-4低钙血症的主要病因骨质疏松及骨矿盐疾病诊疗指南-低钙血症诊治指南。2006,26(5):附5-4临床表现（一）神经肌肉兴奋性高：①手足搐搦，内脏型手足搐搦，Chvostek征，Trousseau征均阳性。②神经、精神症状－抑郁，烦躁，肌张力高，类Parkinson综合征，癫痫，视乳头水肿。（二）异位钙化：高血磷结合钙离子沉积入软组织，形成异位钙化、骨化。临床表现（三）外胚层来源的器官营养障碍性病变：皮肤头发、爪甲薄脆、易折裂、牙钙化不全、白内障。（四）心脏：心电图QT间期延长（五）胃、肠功能，易念珠菌感染。（六）骨痛迅速缓解（七）脑电图癫痫样、基底神经节钙化软组织，形成异位钙化、骨化。Trousseau征：：用血压计袖带按常规血压测量方法绑定，充气使袖带压力升至收缩压与舒张压之间，维持2-3分钟，同侧肢体远端出现手搐搦为阳性。Chvostek征：用手指或硬物扣击耳垂前方面神经处（即腮腺后方）出现面肌抽搐即为阳性。Chvostek征：用手指或硬物扣击耳垂前方面神经处（即腮腺后方）出现面肌抽搐即为阳性。低钙血症除了会有Chvostek征，还容易出现Trousseau征：：用血压计袖带按常规血压测量方法绑定，充气使袖带压力升至收缩压与舒张压之间，五分钟左右，同侧肢体远端出现手搐搦为阳性。治疗原则 急性低钙血症，升高血钙至正常或接近正常范围，消除手足搐搦、喉痉挛、癫痫发作等症状； 慢性低钙血症，纠正低钙血症，避免治疗后继发的高尿钙、高血钙，预防因长期低钙血症造成的慢性并发症。 治疗引起低钙血症的原发病，如纠正维生素D缺乏、低镁血症、碱中毒和高磷血症等。 之升高 二.低钙血症的处理标准流程疗过程中需定期检查血镁，以免过量中华医学会肾脏病分会:CKD-MBD诊治指导,2013,94-96MDT中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会.慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识.中国实用外科杂志,2016,481-486并发症-低钙血症 低血钙：术后几小时-术后1周（术后18h最易出现） PTH迅速下降，肠道钙吸收减少 骨骼仍处于高转运状态，大量吸收血钙、血磷（骨饥饿）危害：肌肉收缩与神经递质传递 手足麻木、抽搐 心律失常 支气管痉挛Cozzolino提出，患者PTX术后血清钙下降超过术前的10%应开始积极静脉补钙。CozzolinoM,GallieniM,CorsiC,etal.JNephrol,2004,17(1):3-8处理-血钙监测时机 严密监测血钙 术后第一周，每日1次---天天测 1周后每周监测1次 1月后每月监测1次 前臂甲状旁腺移植患者可同时在双上肢抽血测定iPTH，以判定移植物是否存活中华医学会肾脏病分会:CKD-MBD诊治指导,2013,94-96处理-血液净化参数调整 术后24h内即行血液透析，采用钙浓度为1.75mmol/L的高钙透析液 术后1周透析均采用无肝素透析，避免术后出血。 如果术后血压偏低，透析时同步带水接管中华医学会肾脏病分会:CKD-MBD诊治指导,2013,94-96静脉补钙 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 根据血钙值调节补钙方案，保持血钙>1.8mmol/L 术后每小时补钙1-2mg/kg（10%葡萄糖酸钙10ml含90mg元素钙）：举例60kg患者，每小时一支10%葡萄糖酸钙，一天最大可补充16支。 0.9%NS30ml 10%葡萄糖酸钙30ml中华医学会肾脏病分会:CKD-MBD诊治指导,2013,94-96静脉泵入bid,维持3H口服方案 术后次日口服碳酸钙1.5g(=钙尔奇D0.6g)，每日3次，餐前服用。处方：钙尔奇D0.6tid 或南京军区总院的碳酸钙片，规格0.4g，一次口服2-5片，每日三次。处方：碳酸钙片2.0tid 骨化三醇0.5-2ug/d（最大量8片/天），分为每日2-3次口服处方：罗盖全0.5tid饮食方案 鼓励术后进食高钙、高磷饮食（如脱脂牛奶、豆制品、坚果类、肉类和海产品等） 高钙、高磷饮食，保持血磷>1.0mmol/L中日友好医院补钙原则 (1)术后当天及1周内每日至少一次监测血清钙、磷,当血清钙<1.8mmol/L或出现抽搐,立即给予1支葡萄糖酸钙静脉推注，并以1支葡萄糖酸钙/小时的速度静脉点滴维持，维持8小，保持血清钙正常; (2)血清钙在1.8~2.1mmol/L，每天补充碳酸钙1.5g,tid，两餐间口服+活性维生素D(骨化三醇，0.5-1μgtid，最大量可达4μg/d);张凌.《中国中西医结合肾病杂志》.2014,15(11):941-943.卞维静,张凌,王文博,等.中国血液净化,2011,10(5):246-249.中日友好医院补钙原则 (3)血清钙>2.1mmol/L，可逐渐减量活性维生素D和钙剂; (4)血清钙>2.6mmol/L，钙剂/活性维生素D减半量或停用。 当术后iPTH<60pg/ml时，为防止进一步抑制PTH分泌，选择先减活性维生素D再减钙剂。张凌.《中国中西医结合肾病杂志》.2014,15(11):941-943.MasayukiN,EmotoA,NasuN,etal.InternationalJournalofUrology,2000,7(1):35-40.问题? SHPT术前口服西那卡塞降低PTH后，对于术后低钙血症预防有无获益？ 对于存在腹主动脉钙化或心脏瓣膜钙化的患者，低钙血症纠正后，补钙方案调整--维持几天还是立马停？ SHPT术后，低血压的管理策略？谢谢！*.*.西那卡塞在日本上市后，使得日本的甲状旁腺切除术数量直线递减！PTH持续大于500*.*我们刚才已经了解到了西那卡塞和VD制剂的主要作用机制的不同，事实上这两种药物除了作用的受体不同、作用的形式不同以外，其作用时间也不尽相同。维生素D制剂主要是通过VD受体来抑制PTH的合成，但是此种机制作用下，血液中PTH水平的降低需要数天。而西那卡塞则是通过Ca受体来抑制PTH的分泌，这一过程只需要数分钟，就可以降低血液中PTH的水平。下图是甲状旁腺细胞以及PTH合成和分泌受抑的模式图。我们可以看到VD制剂主要作用于细胞内的VD受体上，VD制剂与VD受体结合以后，转运入甲状旁腺细胞核内，阻止合成PTH的mRNA的转录功能，从而减少PTH的合成。而西那卡塞则作用于处于细胞膜上的Ca受体，西那卡塞与钙受体结合后，直接抑制细胞内PTH的分泌。.为正确判断本品的疗效和安全性，最好在服药前进行测定血钙和PTH的基础水平。为了将PTH维持在管理目标值，需定期测定PTH。在本药的初期给药阶段及剂量调整阶段（目标为给药开始后约3个月），每月测定2次PTH，PTH基本稳定后，每月测定1次。*.*禁用于对本药成分有过敏既往史的患者。此外，如果患者有低钙血症、癫痫或癫痫既往史、肝功能障碍以及消化道出血或有消化道溃疡既往史，应慎用本药。其原因如下： 由于本药本身具有降低血钙的作用（其后的药理作用中会提及），因此可能会导致低钙血症患者症状的恶化，故此需谨慎衡量患者血钙情况后决定是否使用本药。 在国外临床试验中曾有报道指出，在有癫痫既往史患者中可见癫痫发作的病例。因此对于癫痫发作或有癫痫既往史的患者也因谨慎使用。 由于本药通过肝脏代谢，因此肝功能障碍患者的药物暴露量会增加，所以慎用与肝功能障碍患者。 此外，国内临床试验现实，对于消化道出血或有消化道溃疡既往史的患者，本药可能会使其症状恶化或复发的可能，因此需要慎用。.Chvostek征：用手指或硬物扣击耳垂前方面神经处（即腮腺后方）出现面肌抽搐即为阳性。低钙血症除了会有Chvostek征，还容易出现Trousseau征：：用血压计袖带按常规血压测量方法绑定，充气使袖带压力升至收缩压与舒张压之间，五分钟左右，同侧肢体远端出现手搐搦为阳性。.