围手术期抗菌药物的预防性应用

围手术期抗菌药物的预防性应用看到这个题目，我们脑海中是否有这样几个问题：什么是围手术期？为什么要预防用药？预防用药有什么目的？用药是预防哪些感染？如何选择抗菌药物？何时开始用药？要用多长时间？下面，我们就围绕（rào)这几个问题来展开讨论。主要内容 一　围手术期预防性应用抗菌药物的目的及原则 二　容易导致手术部位感染的危险因素 三　围手术期预防性应用抗菌药物的适应症 四　预防性应用抗菌药物品种的选择　 五　预防性应用抗菌药物的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 六　抗菌药物临床应用专项整治活动 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 重点内容一　围手术期预防性应用抗菌药物的目的及原则　围手术期预防性应用抗菌药物的目的：　　　是预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染（SSI)及术后可能发生的全身性感染。由此可知，围手术期预防性应用抗菌药物的目的，主要是预防三个方面的感染：切口感染、手术部位感染、全身性感染。手术部位感染(SSI)指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。两个概念围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。我们先来了解两个概念：什么是围手术期？什么是手术部位感染？围手术期并不等同于一个外科病人的全部住院时间。如诊断明确的腹股沟斜疝，入院就接受疝修补术，术后切口愈合拆线，出院。它的围手术期就是从入院日到出院日。诊断还不明确的腹股沟肿块，入院经过进一步的检查，后确诊为（wéi）腹股沟疝，决定行手术治疗。它的围手术期就从决定手术治疗这一天开始算。还比如慢性胃溃疡病人，诊断已经明确，入院后先接受内科治疗，后因治疗效果不佳，决定改行手术治疗。它的围手术期就是从病人转入外科开始。手术切口分类（一） 类　　别 标　　准 清洁手术(Ⅰ类切口手术) 手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 清洁-污染手术(Ⅱ类切口手术) 上、下呼吸道、上下消化道、泌尿、生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、以及开放性骨折或创伤手术。I类切口手术常见的有：外科的甲状腺手术、乳腺手术、腹外疝气手术、脂肪瘤；骨科的切复内固定术、内固定物遗留取出术、人工关节置换术；五官科的眼内手术，如白内障吸出术。II类切口手术常见的有外科的胆结石手术、胃大部分切除术、胃癌根治术、开放性外伤手术；骨科的开放性骨折、断指再植术；妇科的子宫切除术、子宫肌瘤剔除术等。手术切口分类（二） 类　　别 标　　准 污染手术(Ⅲ类切口手术) 胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经清创等已造成手术野严重污染的手术。 污秽-感染手术(Ⅳ类切口手术) 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。阑尾炎是几类手术？这要看具体情况而定，如单纯性阑尾炎是II类手术、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎是III类手术、阑尾炎穿孔是第四类手术。 不同类别切口的感染率有显著不同，统计数据表明：清洁切口—1%清洁-污染切口—7%污染切口—20%污秽-感染切口—40% 切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据围手术期预防性应用抗菌药物的原则：　　根据手术野有无污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物 规范围手术期抗菌药物预防应用的前提： 1、规范的手术环境 2、规范的手术操作手术野都包括哪些范围？指手术时视力所及的范围。通常手术之前都要进行皮肤消毒，后用无菌消毒巾将手术涉及不到的部位遮盖起来，将手术时需要暴露的部位留出来，这个留出来的部位就是手术范围，在没切开皮肤之前，这个暴露的部位就称之为术野。随着皮切开手术野也随之深入改变。如果在内窥镜下手术，那末内窥镜的视野就是术野。手术的感染与否与多方因素有关，不是说围手术期合理预防性应用抗菌药物就万事大吉了，它也与规范的手术环境、规范的手术操作密切相关。二　容易导致手术部位感染（SSI）的危险因素围手术前预防性应用了抗菌药物，为什么有的还会发生感染？这和以下几个容易导致手术部位感染的危险因素有关。　　　　　　　（1）病人因素　　　高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。如糖尿病控制不佳的病人、长期使用激素的病人、免疫缺陷或营养不良的病人、恶性肿瘤放疗、化疗中的病人、其它部位存在感染病灶者，年龄（2）>70岁、特别肥胖的病人等。也就是平时大家所说的高危人群。　　　　　　　（2）术前处理　　　术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者没用使用抗菌药物等。处（3）理　　　　　　（3）手术情况　　　手术时间长（＞3小时），术中发生明显污染、植入人工材料、组织创（chuāng）伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷(fū)料灭菌不彻底. ★最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。 ★其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的细菌学引起手术部位感染的最常见的细菌是：肠杆（gǎn）菌科细菌包括大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、沙门菌、志贺菌属、枸橼酸杆菌等。★SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和生殖道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。★在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。Ⅰ类切口手术预防用药针对的是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。三　围手术期预防性应用抗菌药物的适应症前面我们已经讲过，并非所有手术都需要抗菌药物预防感染。切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据，清洁手术（Ⅰ类切口手术）（包括头部颈部、躯干、四肢的体表手术)，如无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术、骨折内固定取出术、脂肪瘤等），一般不使用抗菌药物，仅用于有高危因素。高危因素 1、 手术范围大、时间长（持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时）、污染机会增加； 2、 手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅脑手术、心脏手术、眼内手术等； 3、异物植入手术，如永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等； 4、高危人群（①糖尿病控制不佳；②长期使用激素的病人；③免疫缺陷或营养不良；④恶性肿瘤放、化疗中；⑤身体远位存在感染病灶者；⑥年龄＞70岁；⑦特殊肥胖的病人等）。“手术特定时间（T）”因手术种类而不同。★一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。百分位数是一种位置指标，手术危险指数评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 中将大于75百分位手术时间的危险指数定为1，意思为这类手术的时间各不相同，将这类手术的时间按从小到大排列，再计算出75百分位的手术时间是多少，如同类手术的75百分位的手术时间是200分钟，大于这一时间的手术危险指数即为1。如阑尾切除术，75百分位的手术持续时间<1小时，那么1小时就是阑尾切除术的特定时间，超过这个时间，手术的感染几率会大大增加。★T越长，SSI机会越大。　Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）可预防使用抗菌药物。　严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。四　预防性应用抗菌药物品种的选择选择品种的原则1.视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染的菌种选用。注意：针对的是正常菌群的污染。正常菌群:手术切口：G+胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道手术：G-结直肠、生殖道手术：G-、厌氧菌　2.要根据本院细菌监测结果选用　择期手术且手术前住院期间，所住病房经监测，证实某种耐药菌处于高发状态时则应包括该耐药菌可能引起的污染。3.选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。应选择杀菌剂。4.剖宫产手术预防用药应当考虑药品通过母乳喂养时对婴儿的影响青霉素一般不用于手术预防用药：1、可能导致严重的过敏性休克；2、半衰期较短（0.5小时）如要维持足够的血药浓度，其给药间隔较短。3、抗菌谱窄，不能覆盖手术切口常见病原菌.氨基糖苷类一般不用于手术预防用药.氨基糖苷类药物有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。喹诺酮类一般不用于手术预防应用 卫生部办公厅[2009]38号文件指出：氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。头孢菌素的分类第一代：头孢硫脒、头孢唑林、五水头孢唑林、头孢拉定、头孢替唑、头孢噻吩、（头孢氨苄胶囊、头孢羟氨苄胶囊）第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁、头孢替安（头孢克洛咀嚼片、头孢丙烯片）第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他定、头孢地嗪、头孢米诺、头孢美唑头孢匹胺、头孢唑肟（头孢克肟胶囊、头孢他美酯干混悬剂）第四代：头孢吡肟混（hùn）悬围手术期通常选择头孢菌素类（特殊情况下选用万古霉素），虽然头孢菌素每代的品种都很多，但对于围手术期预防用药来讲，1代头孢主要选头孢唑林；2代头孢主要选头孢呋辛；3代头孢主要指头孢噻（sāi)肟(wò)、头孢曲松。具体情况 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术宜首选1代头孢； 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用2代头孢； 少数较复杂、易感染的大手术用3代头孢如曲松、噻肟。 涉及口腔、下消化道、生殖道感染的手术，需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑。其他情况下无需联合用药。病人对β内酰胺类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林；★第一代头孢－－头孢唑啉　　《抗菌药物临床应用指导原则》--作为多数手术SSI预防用药的主要选择1、能覆盖大多数手术中常见细菌；2、相对较长的作用时间；3、低廉的价格。以下手术除外：1、肝脏手术2、阑尾手术；3、结直肠手术；4、有MRSA高风险的手术等。第二代头孢菌素－－头孢呋辛：《抗菌药物临床应用指导原则》--特别适用于清洁-污染手术(Ⅱ类切口)的预防1、对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（阴阳“平衡型”）2、抗菌谱广，活性强3、对β-内酰胺酶高度稳定4、血药浓度高，能渗入痰液、骨组织和炎症脑脊液5、肾毒性小 头孢美唑、头孢西丁抗菌谱及抗菌活性与第二代头孢菌素相同，习惯上称为第二代头孢菌素。但它们实际上属于头霉素类。头霉素对厌氧菌包括脆弱杆菌有良好的作用，此作用比所有第三代头孢菌素强。从它们的抗菌谱来看需加以保护（不能让其在临床广泛应用，增加耐药品种），不能作为围手术期预防用药。 第二代头孢菌素中头孢孟多在卫生部颁布的《抗菌药物分级管理目录》中将其列入了“特殊使用级”，所有也限制了其在围手术期预防用药。万古霉素有特殊适应证时，可以选用万古霉素，医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高时，在进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染万古霉素为窄谱快速杀菌药，仅对G阳性菌尤（yóu）其实G阳性球菌有强大的杀菌作用，对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌和肠球菌也很有效，并且很少耐药。但它不被临床广泛使用的原因是不良反应强，它的耳毒性、肾毒性限制了它的应用。各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛凝固酶阴性葡萄球菌颅脑手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或呋辛，头孢曲松凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌呋辛、曲松能透过血脑屏障，预防脑膜炎时能达到有效血药浓度。各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择乳腺手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定（含甲状腺）凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉或头孢拉定口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌涉及口腔、下消化道、阴道感染的手术，需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑。各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术　　　　最可能的病原菌　预防用药选择　一般骨科手术　　　　　　金黄色葡萄球菌　　　　　　　　头孢唑啉或头孢拉定　　　　　　　　　　　　　　　　　凝固酶阴性葡萄球菌　　　　　应用人工植入物的　　　　　　　　　　　　　　　骨科手术(骨折内固定凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松脊柱融合术、金属关　　　　革兰阴性杆菌节置换)　　　　　　　　　　　　　　　　　　胸外科手术　（食管　　　　　　金黄色葡萄球菌　　　　　头孢唑啉或头孢拉定　　　　　　　　　　　　　　　　　肺）　　肺炎链球菌，革兰阴性杆菌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛、头孢曲松一般骨科手术指闭合性的，没有内植物的手术，如内固定物遗留取出术、膝骨性关节炎的关节清理术、腰椎间盘突出症的髓核摘除术。人工植入物的手术常见的有骨折后的切复内固定术、人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、脊柱融合术。各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢唑啉、头孢呋辛；肝、胆系统手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松(如脆弱类杆菌）头孢哌酮或哌酮舒巴坦阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑肝胆系统手术一般选用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选用头孢曲松、头孢哌酮、或头孢哌酮舒巴坦。各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌　　头孢唑啉、头孢呋辛；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　环丙沙星妇科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢唑啉、头孢呋辛或头孢B族链球菌，厌氧菌　　　曲松或头孢噻肟；涉及生殖道+甲硝唑剖宫产　　　　　凝固酶阴性葡萄球菌　头孢唑啉（脐带结扎后给药）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起妇科手术如子宫肌瘤、卵巢囊肿、黄体破裂、异位妊娠等。五　围手术期预防性应用抗菌药物的给药方法给药方法 1、给药时机 2、给药方法 3、给药剂量 4、给药持续时间 5、给药间隔1、预防用药时机 ★赶在污染发生之前，“严阵以待”。 ★过早给药无益，属无的(4)放矢(3)。 ★应在手术开始前30min开始给药(万古霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。 ★在手术室给药而不是在病房给药。 ★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜(2)连用3天。污染发生之前也就是未切开皮肤黏膜之前。同时需要注意的是，给药并非越早越好，提前一二天或3天的过早给药反而无益，属无的放矢，而且应在手术室术前给药而不是在病房给药。卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》中提出：应在手术开始前30分钟开始给药(万古霉素、克林霉素为2小时)，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。2、应用方法★头孢类应最多溶于100ml0.9%氯化钠注射液，在手术前30分钟快速滴注给药(30分钟滴完)；。目的：使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度。常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为12h（如头孢唑啉：t1/2约1.5h）,若手术超过３h或失血量＞1500ml，应给第２个剂量;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。暴露（lu）　　　如选择万古霉素，克林霉素，在手术前2小时内缓慢静脉滴注(时间不少于60分钟)。在病区给药3、给药剂量 抗菌药物的剂量必须根据患者的体重校正后或体质指数的情况足量使用； 也不能使用严重感染的剂量； Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。4、持续时间 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时。 手术时间较短的（<2小时）清洁手术，术前一次用药即可。 清洁-污染手术的手术预防用药时间也是24小时，必要时延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌情延长。 严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防用药。覆(4)盖即（2）可短时间预防性应用抗菌药物的优点★减少毒副作用★不易诱导产生耐药菌株★不易引起肠道菌群紊乱★减轻病人经济负担★可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物★减少护理工作量5、给药间隔 按照PK/PD参数制订给药间隔，并注意患者的状况，如尿量、引流量等。我院目前预防用药存在的问题1、无指征应用抗菌药物。(骨科)2、术前30分钟手术室给药执行不到位。3、品种选择不合理。4、预防用药时间长。不过经过近段时间的专项治理，我院抗菌药物的使用水平有明显提高。如外科的I类切开手术，以前是7天，后慢慢减为5天，3天，1天，现在除高危因素外，1次也不用；内固定物遗留取出术，以前也是用1个星期，现在基本上也不用。常见的切复内固定术基本上也是2天结束，有的医生一次也不用。一代头孢选唑啉，二代头孢选呋辛。以前二代头孢选的比较乱，西丁、替安、孟多头孢美作，甚至头孢哌酮舒巴坦以前也是常见的预防用药。六　2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案(卫办医政发〔2011〕56号)重点内容 （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制 医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人。 卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 和临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。 （二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查 医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。我们每个月在楼上都要做大量的统计工作，每个月出一份《医院信息》，内容包括临床合理用药督导反馈、出院病历抗菌药物应用评价总结、抗菌药物分级管理应用检查记录、病房各科抗菌药物应用率、 病房各科抗菌药物应用总额及销量前三名药品统计、 门诊处方合格率、抗菌药物销量前十位的医师、门诊处方点评结果通报、病区药柜药品管理检查结果反馈、病区医嘱点评结果反馈等，每季度还要出一份《医院药学信息》，数据准确、信息公开、都下发到科室，以起到警示督导指导作用。 （三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。微（1）生物 （四）严格落实抗菌药物分级管理 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。依据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三个级别进行分级管理。经考核合格的医师都有权使用非限制使用级别的抗菌药物；经考核合格的主治医师有限制使用级抗菌药物的处方权；经考核合格的副高、正高级医师，有特殊使用级抗菌药物处方权。根据患者病情需要越级使用抗菌药物时，需请示上级医师或科主任审核同意并在病程记录上签名同意。使用特殊级别的抗菌药物，需填写《特殊使用抗菌药物临床应用申请表》，由科主任审批并签名同意后方可使用。特殊使用的抗菌药物除了众所周知的顶级抗菌药物亚胺培南、美罗培南、万古霉素、去甲万古霉素外，还有青霉素类的哌拉西林他作罢谈、二代头孢中的头孢米诺、头孢孟多；三代头孢中的头孢地勤、头孢甲肟；抗真菌的两性霉素B. （五）加强抗菌药物购用管理 医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。 （六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 （七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。 （八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。 （九）严格医师和药师资质管理 医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。2011年10月12日，我院下发了第55号文----关于授予孙顺成等临床医师抗菌药物处方权和朱红丽等药师抗菌药物调剂资格的通知 （十）落实抗菌药物处方点评制度 医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。 医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 （十一）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网 省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通；定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物。 （十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 卫生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。 （十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。河南省执业医师合理应用抗菌药物责任承诺书 本人郑重承诺，如有违反法律、法规行为，愿意接受下列处罚条款并承担相应的法律责任： 1、对一个考核周期内5次以上开具不合理处方的，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训； 2、对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权； 3、限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权； 4、对未取得处方权或者被取消处方权后开具处方、未按照《处方管理办法》规定开具处方者给予警告或者责令停止六个月以上一年以下执业活动； 5、情节严重的，吊销执业证书； 6、触犯刑律的，依法追究刑事责任； 7、有以上任一项处罚或违反本单位其它规定情形的，取消评先、评优、晋职、晋升资格。                           河南省执业医师合理应用抗菌药物年度考核表 1、本人年度合理用药小结； 2、科主任意见； 3、医院药事管理与药物治疗学委员意见； 4、院长审核意见； 5、考核等次(优秀、合格、不合格、处罚结果)让我们大家都积极行动起来，宣传合理用药，督导医生合理用药，为我们的后代造福，让后抗生素时代永远都不要到来！看到这个题目，我们脑海中是否有这样几个问题：什么是围手术期？为什么要预防用药？预防用药有什么目的？用药是预防哪些感染？如何选择抗菌药物？何时开始用药？要用多长时间？下面，我们就围绕（rào)这几个问题来展开讨论。由此可知，围手术期预防性应用抗菌药物的目的，主要是预防三个方面的感染：切口感染、手术部位感染、全身性感染。我们先来了解两个概念：什么是围手术期？什么是手术部位感染？围手术期并不等同于一个外科病人的全部住院时间。如诊断明确的腹股沟斜疝，入院就接受疝修补术，术后切口愈合拆线，出院。它的围手术期就是从入院日到出院日。诊断还不明确的腹股沟肿块，入院经过进一步的检查，后确诊为（wéi）腹股沟疝，决定行手术治疗。它的围手术期就从决定手术治疗这一天开始算。还比如慢性胃溃疡病人，诊断已经明确，入院后先接受内科治疗，后因治疗效果不佳，决定改行手术治疗。它的围手术期就是从病人转入外科开始。I类切口手术常见的有：外科的甲状腺手术、乳腺手术、腹外疝气手术、脂肪瘤；骨科的切复内固定术、内固定物遗留取出术、人工关节置换术；五官科的眼内手术，如白内障吸出术。II类切口手术常见的有外科的胆结石手术、胃大部分切除术、胃癌根治术、开放性外伤手术；骨科的开放性骨折、断指再植术；妇科的子宫切除术、子宫肌瘤剔除术等。阑尾炎是几类手术？这要看具体情况而定，如单纯性阑尾炎是II类手术、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎是III类手术、阑尾炎穿孔是第四类手术。手术野都包括哪些范围？指手术时视力所及的范围。通常手术之前都要进行皮肤消毒，后用无菌消毒巾将手术涉及不到的部位遮盖起来，将手术时需要暴露的部位留出来，这个留出来的部位就是手术范围，在没切开皮肤之前，这个暴露的部位就称之为术野。随着皮切开手术野也随之深入改变。如果在内窥镜下手术，那末内窥镜的视野就是术野。手术的感染与否与多方因素有关，不是说围手术期合理预防性应用抗菌药物就万事大吉了，它也与规范的手术环境、规范的手术操作密切相关。围手术前预防性应用了抗菌药物，为什么有的还会发生感染？这和以下几个容易导致手术部位感染的危险因素有关。如糖尿病控制不佳的病人、长期使用激素的病人、免疫缺陷或营养不良的病人、恶性肿瘤放疗、化疗中的病人、其它部位存在感染病灶者，年龄（2）>70岁、特别肥胖的病人等。也就是平时大家所说的高危人群。处（3）理引起手术部位感染的最常见的细菌是：肠杆（gǎn）菌科细菌包括大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、沙门菌、志贺菌属、枸橼酸杆菌等。前面我们已经讲过，并非所有手术都需要抗菌药物预防感染。切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据，“手术特定时间（T）”因手术种类而不同。★一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。百分位数是一种位置指标，手术危险指数评分标准中将大于75百分位手术时间的危险指数定为1，意思为这类手术的时间各不相同，将这类手术的时间按从小到大排列，再计算出75百分位的手术时间是多少，如同类手术的75百分位的手术时间是200分钟，大于这一时间的手术危险指数即为1。如阑尾切除术，75百分位的手术持续时间<1小时，那么1小时就是阑尾切除术的特定时间，超过这个时间，手术的感染几率会大大增加。★T越长，SSI机会越大。混（hùn）悬围手术期通常选择头孢菌素类（特殊情况下选用万古霉素），虽然头孢菌素每代的品种都很多，但对于围手术期预防用药来讲，1代头孢主要选头孢唑林；2代头孢主要选头孢呋辛；3代头孢主要指头孢噻（sāi)肟(wò)、头孢曲松。万古霉素为窄谱快速杀菌药，仅对G阳性菌尤（yóu）其实G阳性球菌有强大的杀菌作用，对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌和肠球菌也很有效，并且很少耐药。但它不被临床广泛使用的原因是不良反应强，它的耳毒性、肾毒性限制了它的应用。呋辛、曲松能透过血脑屏障，预防脑膜炎时能达到有效血药浓度。涉及口腔、下消化道、阴道感染的手术，需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑。一般骨科手术指闭合性的，没有内植物的手术，如内固定物遗留取出术、膝骨性关节炎的关节清理术、腰椎间盘突出症的髓核摘除术。人工植入物的手术常见的有骨折后的切复内固定术、人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、脊柱融合术。肝胆系统手术一般选用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选用头孢曲松、头孢哌酮、或头孢哌酮舒巴坦。妇科手术如子宫肌瘤、卵巢囊肿、黄体破裂、异位妊娠等。污染发生之前也就是未切开皮肤黏膜之前。同时需要注意的是，给药并非越早越好，提前一二天或3天的过早给药反而无益，属无的放矢，而且应在手术室术前给药而不是在病房给药。卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》中提出：应在手术开始前30分钟开始给药(万古霉素、克林霉素为2小时)，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。暴露（lu）覆(4)盖即（2）可不过经过近段时间的专项治理，我院抗菌药物的使用水平有明显提高。如外科的I类切开手术，以前是7天，后慢慢减为5天，3天，1天，现在除高危因素外，1次也不用；内固定物遗留取出术，以前也是用1个星期，现在基本上也不用。常见的切复内固定术基本上也是2天结束，有的医生一次也不用。一代头孢选唑啉，二代头孢选呋辛。以前二代头孢选的比较乱，西丁、替安、孟多头孢美作，甚至头孢哌酮舒巴坦以前也是常见的预防用药。我们每个月在楼上都要做大量的统计工作，每个月出一份《医院信息》，内容包括临床合理用药督导反馈、出院病历抗菌药物应用评价总结、抗菌药物分级管理应用检查记录、病房各科抗菌药物应用率、 病房各科抗菌药物应用总额及销量前三名药品统计、 门诊处方合格率、抗菌药物销量前十位的医师、门诊处方点评结果通报、病区药柜药品管理检查结果反馈、病区医嘱点评结果反馈等，每季度还要出一份《医院药学信息》，数据准确、信息公开、都下发到科室，以起到警示督导指导作用。微（1）生物依据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三个级别进行分级管理。经考核合格的医师都有权使用非限制使用级别的抗菌药物；经考核合格的主治医师有限制使用级抗菌药物的处方权；经考核合格的副高、正高级医师，有特殊使用级抗菌药物处方权。根据患者病情需要越级使用抗菌药物时，需请示上级医师或科主任审核同意并在病程记录上签名同意。使用特殊级别的抗菌药物，需填写《特殊使用抗菌药物临床应用申请表》，由科主任审批并签名同意后方可使用。特殊使用的抗菌药物除了众所周知的顶级抗菌药物亚胺培南、美罗培南、万古霉素、去甲万古霉素外，还有青霉素类的哌拉西林他作罢谈、二代头孢中的头孢米诺、头孢孟多；三代头孢中的头孢地勤、头孢甲肟；抗真菌的两性霉素B.2011年10月12日，我院下发了第55号文----关于授予孙顺成等临床医师抗菌药物处方权和朱红丽等药师抗菌药物调剂资格的通知让我们大家都积极行动起来，宣传合理用药，督导医生合理用药，为我们的后代造福，让后抗生素时代永远都不要到来！