中枢神经系统肿瘤放疗概要

中枢神经系统肿瘤放射治疗中国医学科学院肿瘤医院放疗科肖建平概述 部位颅内椎管内 分类原发继发 来源：脑、脑膜、神经、垂体、血管、胚胎残余组织。 特点成人儿童概述1.原发肿瘤和继发肿瘤2.颅内和椎管内3.良性和恶性少年儿童和成人的发病特点少年儿童 发病率：3/10万 高峰：3-9岁 部位：后颅窝、中线 常见：低度恶性星型细胞瘤、髓母细胞瘤颅咽管瘤、室管膜瘤成人 原发：7.8%-12.5% 转移:2.1-11.1/10万 10/10万平均年发病率 部位：大脑 常见：星形，胶母，转移，脑膜，垂体，听神经瘤。中枢神经系统构成 脑和脊髓 脑大脑:额顶枕颞叶间脑脑干:中脑桥脑延髓 小脑:引部半球 小脑幕上区：胼胝体大脑鞍区松果体区 小脑幕下区：中脑桥脑延髓小脑 小脑幕切迹-疝 枕骨大孔-疝中枢神经系统构成 脊髓：31节颈髓8胸髓12腰髓5骶髓5尾髓1 脊髓节段与椎骨序数关系：颈，胸上段+1；胸中段+2；胸下段+3；腰髓位于10-12胸椎水平；骶髓位于12胸椎-1腰椎水平WHO中枢神经系统肿瘤分类：一.神经上皮性肿瘤1.星形细胞瘤2.少枝胶质细胞瘤3.室管膜瘤4.混合性胶质瘤5.脉络丛肿瘤6.来源未明的神经上皮肿瘤7.神经元和混合神经元-胶质细胞肿瘤8.松果体肿瘤9.胚胎性肿瘤(PNET-原始神经上皮性肿瘤）WHO中枢神经系统肿瘤分类二.颅神经和脊神经的肿瘤三.脑膜的肿瘤四.淋巴造血细胞的肿瘤五.生殖细胞肿瘤六.囊肿和类肿瘤病变七.腺垂体肿瘤八.肿瘤的局部侵入(如鼻咽癌侵入颅内)九.转移癌病理特点 浸润性生长肿瘤：浸润扩展脱落播散（经脑脊液播散：髓母星形原始神经上皮脑转移瘤经血道转移：肉瘤生殖细胞瘤及上述肿瘤） 非浸润生长肿瘤：局限挤压（听神经瘤-面神经垂体-视神经颅咽管瘤脑膜瘤血管瘤）临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 颅内压增高症状与体征：头痛呕吐视力障碍；视乳头水肿眼底出血失明 神经系统定位症状和体征：额叶-人格改变反应迟钝皮层-癫痫运动区-瘫痪Broca-运动性失语颞上回-感觉性失语中脑导水管-脑脊液循环受阻鞍区-视力视野受损内分泌紊乱顶叶-感觉障碍诊断 核磁共振（MRI） CT 脑脊液（CSF） 核磁共振波谱成象（MRSI） PET PETCT脑肿瘤影像学特征 增强效应 水肿：1生长速度2部位3血管病理改变放疗后：1剂量2体积 坏死：1恶性程度2放疗性坏死CT和MRI比较 明确部位 钙化 出血 鉴别肿瘤与脑血管意外 密度或信号 数目 囊性变治疗原则 病人情况评估1病史体检2多学科会诊神经放射诊断神经外科神经放射治疗神经病理3患者年龄KPS评分病理外科治疗原则 手术：1获病理诊断2减轻占位效应3减少肿瘤细胞 良性肿瘤：完全切除；部分切除+放疗可提高疗效 恶性肿瘤：完全切除不可能，术后放疗有必要 新技术：立体定向活检术中超声超声抽吸法显微外科外科导航激素治疗原则 适应症：1颅压高2肢体感觉运动障碍3CT/MRI水肿明显4肿瘤位于/邻近脑干，颅神经，功能区，小脑并有相应症状5有脑疝形成倾向 副作用：血糖，血压，眼压增高，溃疡兴奋，关节神经痛，免疫抑制，口腔念珠菌感染激素治疗原则 有水肿症状者，放疗前开始应用 避免激素危向，减量早，缓慢，计划 糖尿病、高血压、胃溃疡、青光眼慎用，监测用放射治疗原则 “安全有效”1靶区剂量适宜2周围正常脑组织受量低3未侵及的重要结构免受或在耐受量内现代放射治疗常规特点 高能射线 固定装置立体定向 适形照射或IMRT 多叶光栅立体定向放射治疗 常规剂量分割1.8-2Gy/次现代放射治疗常规特点 有效安全 最大限度缩小高剂量体积 认可较大但低剂量体积 避免平行对穿照射 保护健侧结构现代放射治疗新技术 三维适形调强放射治疗（IMRT） 立体定向放射外科（SRS） 立体定向放射治疗（SRT）全脑放疗适应症 中枢神经系统恶性淋巴瘤 多发脑转移瘤 大脑胶质瘤病(Gliomatosiscerebri) 多灶性恶性胶质瘤 软脑膜恶性播散癌(全中枢照射)全脑全脊髓放疗适应症 髓母细胞瘤(全作) 生殖细胞瘤 室管膜瘤 中枢神经系统恶性淋巴瘤 脉络丛乳头状瘤放射治疗急性毒性反应 病情恶化脑水肿肿瘤进展感染糖尿病 恶心、呕吐 放射性皮炎、脱发 放射性中耳炎 疲劳、乏力放射治疗亚急性毒性反应 放疗后6-12周 嗜睡、神经系统症状恶化 肿瘤进展（PETSPECTMRI）必要时激素治疗4-8周后重复影像检查放射治疗晚期毒性反应 局部损伤、坏死、视神经炎、垂体功能低下 神经精神病、认知功能障碍（损伤程度照射体积分割方式剂量年龄） 脑白质病（放化疗同时进行、老年患者）星形细胞肿瘤 星形细胞瘤（低度恶性） 恶性星形细胞瘤（间变性星形细胞瘤） 胶质母细胞 临床称后两种为恶性胶质瘤，占原发脑瘤35-45%，胶母占恶性胶质瘤的85%（国外）恶性胶质瘤 临床表现肿块效应局部功能障碍癫痫 诊断CT/MRI：占位、水肿、坏死、出血、囊变、边界不规则、恶性胶质瘤 治疗1手术：提供病理诊断、尽可能切除缓解颅压、切除体积与生存时间成正比2立体定向活检术：难以手术部位深在明确复发/坏死影像疑为进展3放射治疗术后放疗单纯放疗挽救放疗恶性胶质瘤 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 放疗靶区设定及剂量:术前MRI增强病灶边缘外放2.5cm-3cm,DT50Gy，缩小外放1cm，加量至60GY，常规分割。 射野设计：6-8MVX线照射一侧+顶野；两野+楔形板技术；三野用于中线部位病变；恶性胶质瘤 三维适形放射治疗：比常规外放疗能使30%正常脑组织免受或少受照射。 三维适形调强放射治疗：保护正常组织更具优势。适合缩野后推量照射。 立体定向放射外科（X刀或伽玛刀）：残存、复发病灶治疗低度恶性星形细胞瘤 多为2级、毛细胞星形细胞瘤分为1级 4亚型：纤维型、原浆型——“标准型”50%转为恶性星型细胞瘤肥胖细胞型通常转变为恶性星型细胞毛细胞性星形细胞瘤很少恶变，见于10-20岁 病理形态相似，生物行为和预后相差大低度恶性星形细胞瘤 临床表现：癫痫—较好生存期渐近性颅压高症、定位体征功能丧失—预后差 诊断：CT/MRI+临床症状低度恶性星形细胞瘤 治疗：未完全切除者术后放疗有利1完全切除、近全切除的毛细胞星形细胞瘤或I级星形细胞瘤不作术后放疗2次全切除术后/活检术后-立即放疗或密切观察，进展-放疗3成人全切后多数主张放疗4儿童毛细胞型星形细胞瘤完全切除不放疗低度恶性星形细胞瘤 放疗：靶区设定：肿瘤外放2cm正常脑组织三维适形计划，减轻晚期放射性脑损伤剂量：54-59.4Gy,1.8-2Gy/日,5次/周 预后:手术+放疗5年50-79%,10年30-67%;年轻、状况良好、完全切除/切除越完全、毛细胞性星形细胞瘤/生长不活跃者预后好少枝胶质瘤 病理：低度恶性和间变性二级分类多数混有星形细胞瘤或室管膜成分其复发常因含有间变性星形细胞瘤和间变性多性胶质瘤 临床表现：长期慢性病史7-8年；70-90%以癫痫为最常见症状 诊断：钙化为特征，CT优于MRI少枝胶质瘤 治疗1手术首选2放疗：病灶大、未完全切除、症状未缓解—术后放疗；恶性/混合性恶性少枝胶质瘤—常规术后放疗；完全切除的低度恶性少枝胶质瘤—不必放疗，观察。少枝胶质瘤 放疗计划低度恶性：肿瘤边缘外放2-2.5cm=PTV54Gy/30f/5w,1.8-2Gy/f.恶性/混合恶性:肿瘤边缘外2.5-3cm=PTV59.4-60Gy/30f/6w,1.8~2Gy/f.少枝胶质瘤 预后:根据St.Anne-Matosystem 病理 中位生存率 5年生存率 10年生存率 I~II 9.8年 73% 49% III~IV 4.6年 45% 26% 混合型低度恶性~ 7年 63% 33%脑干肿瘤 病理特点：局限型、外生型—毛细胞性颈髓型—星形细胞瘤、神经节细胞性神经胶质瘤弥漫浸润型—恶性度高，病程短 治疗：局限型、囊肿形、外生型、颈髓型首选手术；部分局限型、弥漫浸润型难以手术脑干肿瘤 放疗：外放、SRS、组织间植人放射源术后放疗：恶性、恶性倾向、未切净术后复发（外生形）不能二次手术的可提供放疗弥漫型活检必要放疗为主靶区设定：外放1cm，Dt50Gy 预后弥漫型疗后70%改善，少于10%的患者生存超过2年原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 概况近20年由原不到2%（颅内肿瘤）增加3~10倍。与免疫功能低下有关好发部位：幕上、脑室旁、小脑、脑干多发病灶25~50%，在爱滋病人60~80%CSF（+）在普通患者2/3，在爱滋病人几乎100%原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 病理：非霍奇金淋巴瘤以B细胞来源为主主要高度恶性大细胞和小无裂细胞大细胞免疫母淋巴瘤最为常见的亚型 诊断：MRI为主要方法，能手术或立体定向取得活检，明确病理诊断最理想原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 治疗外科：明确诊断激素：高度疑为恶性淋巴瘤未取活检前不用。使用后90%明显改善。CT/MRI显示肿瘤消失放疗：全脑DT40-45GY，缩野加量10~20GY，SRS加量更后好。原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 眼部受侵：DT不超过50GY 全脊髓照射：MRI（+）或CSF（+）者应行全中枢轴照射 化疗先化疗后放疗能延长生存MTX、VCR、PCB、BCNU、CCNU、Ara—C原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 预后差:年龄大于60,KSP小于60脊髓受侵多发病灶 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 中位生存期 5年生存率 不治疗单纯手术 发病至死亡0.9~4.6月 单纯放疗 12~20月 3~4% 放疗+化疗 33~42月室管膜瘤 发病率占儿童脑瘤6-10%，占椎管内肿瘤30-50%5年生存率60-70%椎管内乳头状室管膜瘤5年生存率90-100% 病理1/3幕上2/3幕下依次4脑室侧~3~导水管椎管内腰骶部多见颈部次之80%良性—室管膜瘤20%恶性—间变性室管膜瘤、室管膜母细胞瘤CFS播散率10%室管膜瘤 诊断局部定位体征颅高压征影像学脑积水 中枢神经系统分期检查1.术前全脊髓\脑增强MRI3倍常规造影剂剂量2.CSF细胞学检查3.术后MRI4.病理(手术或立体定向活检)室管膜瘤 治疗手术首选完全切除可能性幕上80%后颅窝20-40%椎管内60%全切前提确保脑干和重要结构功能不受影响切除程度为影响预后的最重要因素放疗良性/全切—可不必放疗间变性/不全切除—术后放疗局部野TD50-60Gy室管膜瘤 室管膜母细胞瘤或中枢轴转移者—全脑全脊髓放疗DT36Gy脊髓可见病变推量4-9Gy颅内原发部位或残存病变推量至50-60Gy 全脑全脊髓放疗仅适用于后颅窝病变和恶性室管膜瘤这类具有脊髓播散高危倾向者MRI/CSF阴性不作全中枢轴放疗室管膜瘤 化疗无明显疗效不主张 预后因素切除是否完整恶性程度高低脑脊液播散有无垂体瘤概述 占中枢神经系统肿瘤10-15% 随机尸解无症状垂体瘤高达20% 1/3无分泌功能 病理与临床恶性表现不一致 90%为良性 垂体瘤有良性、侵袭性、恶性之分垂体瘤临床表现分泌功能活跃70%泌乳素瘤PRL高于200微克/升占垂体瘤40%女：月经失调闭经溢乳男：性欲、性功能减退毛发少乳房发育体积大占位表现头痛视野受损视力下降垂体瘤临床表现 促肾上腺皮质激素瘤ACTH增高（正常20-30微克）占垂体瘤10%库欣氏综合征：脂肪多继发性高血压电解质紊乱性功能障碍局部压迫相关症状垂体瘤临床表现 生长激素腺瘤生长激素（GH>20微克)占垂体瘤10%肿瘤占位相关症状青春期—巨人症;成人后---肢端肥大征糖代谢不正常GH越高肿瘤越大侵袭性越强垂体瘤临床表现 甲状腺激素腺瘤TSHT3T4增高占垂体瘤1%肿瘤占位相关症状甲亢表现:甲状腺肿大基础代谢增高心率快突眼性功能减退闭经不孕垂体瘤临床表现 分泌功能不活跃垂体瘤占30%肿瘤占位症状体征随肿瘤增大可出现:垂体功能不全头痛视野缺损海绵窦颅内神经受损蝶鞍骨质破坏垂体瘤诊断 临床症状、体征 相关激素水平异常 MRI增强扫描 CT 普通X光片（侧位）垂体瘤治疗 目的在不导致垂体功能不足不损伤周围正常结构的前提下：1去除和破坏肿瘤2控制分泌功能3恢复失去的功能内分泌功能活跃的垂体瘤治疗 1显微外科手术切除 2术后常规放疗：a.分泌功能活跃 b.不完全切除c.复发再次手术 1.8Gy/次，DT45-50Gy常规分割 3单纯放疗不能耐受或拒绝手术 内分泌功能不活跃的垂体瘤治疗 1手术首选 2术后放疗DT45-50GY/25-28次/5-6周1.8-2GY/次垂体瘤治疗结果 功能性垂体瘤：局部控制率80-90%激素水平控制在数月至数年后显效 非功能性垂体瘤：局部控制率80-90%50%垂体功能不足垂体瘤放疗技术 常规放疗：一前二侧野5x5, 三维适形 IMRT垂体瘤立体定向放射外科 适应证：1.垂体微腺瘤病变边缘距视通路至少5mm2.拒绝或禁忌手术3.蝶窦内残存，复发垂体瘤立体定向放射外科 禁忌证：1.CT/MRI显示不清，囊性变，瘤内出血2.侵润性大腺瘤周围骨质破坏3.肿瘤压迫视交叉视力视野损伤4.海绵窦受侵5.下视丘功能障碍垂体瘤药物治疗 溴隐停 外放疗+溴隐停不能手术拒绝手术的泌乳素瘤垂体瘤预后 生长激素瘤手术+放疗/单纯放疗10年无瘤生存率69%-76% 促肾上腺皮质激素瘤手术+放疗/单纯放疗10年无瘤生存率59% 非功能垂体瘤手术+放疗/单纯放疗病变稳定生存率10年89–91%10年无瘤生存率80-90%脑膜瘤 概况1占颅内肿瘤20%，良性90%，恶性10%2发病高峰70岁，恶性30岁3公认与神经纤维瘤病2型和乳腺癌相关脑膜瘤临床表现 同总论 视力，视野受损 脊膜瘤：成人：2/3头疼感觉/肠道/膀胱功能障碍儿童：超过半数肢体末端痛，背痛，大小便失禁脑膜瘤诊断 CT MRI 病理 放疗前次常规作视力，视野，听力测定脑脊膜瘤治疗原则 手术：凸面，脊膜瘤首选手术 术后放疗：恶性（复发率70%），间变，次全切 放疗技术：常规/适形/调强脑脊膜瘤放疗靶区设定剂量分割 良性：PTV=GTV+1CM180cGy/次，5次/周，总量5400cGy, 恶性：PTV=GTV+2-3CM180cGy/次，5次/周，总量5940cGy/33次脑膜瘤单纯放疗适应证 不宜手术病者：达控制肿瘤生长，长期生存的疗效 术后复发未接受放疗者脑膜瘤放射外科适应证 手术难度大，伤残率高的颅底脑膜瘤 直径小于3公分 不能耐受手术 恶性脑膜瘤 病变残存和复发的挽救治疗脑膜瘤放射外科禁忌证 直径小于3公分 位于上矢状窦旁/脑脊液循环通路上 因肿瘤导致的视力，视野受损 与脑干，颅神经，重要结构关系密切脑膜瘤预后（美国） 全切术后5年85%10年75%15年70% 次全切术后无复发生存5年60%10年45%15年10% 次全切术后+术后放疗5年良性89%；恶性49%颅咽管瘤 概况占儿童脑瘤5%常见先天良性颅压高危害大颅咽管瘤临床表现 鞍内型内分泌障碍症状 鞍上型压迫视交叉室间孔阻塞压迫下视丘颅咽管瘤诊断 CT/MRI 结合临床表现，年龄，影像学特征颅咽管瘤治疗 手术首选全切难度大 术后放疗不全切除+放疗的控制率不低于全切除术的肿瘤控制术 单纯放疗禁忌/拒绝手术或小的肿瘤 适形放疗1.8Gy/次，总剂量54Gy颅咽管瘤治疗 腔内核素治疗立体定向穿刺抽液囊壁完整注入核素 立体定向放射外科实性，小于3公分，位置安全脊索瘤 概况少见的先天肿瘤占颅底肿瘤的30-40%良性与低度恶性脊索肉瘤各占50%脊索瘤临床表现与诊断 所在部位不同表现症状各异 MRI优于CT 病理手术鼻咽活检脊索瘤治疗 手术难度大须神经外科与头颈外科合作 术后放疗很有必要 放疗技术适形，调强为主常规分割66-78Gy垂体受量低于50Gy,视交叉控制在60Gy以下脊索瘤预后 Liehsch等报道334例中位随诊5年低度恶性5年97%，10年64%脊索瘤92%42% 几乎无远转移 女性控制高于男性生殖细胞瘤概况 原发颅内、发病率小于1%（原发中枢~） 青少年男性 部位最常见松果体区鞍区 病理生殖细胞瘤（占90~95%）：精原细胞瘤无性细胞瘤非典型畸胎瘤非生殖细胞瘤：恶性畸胎瘤胚胎瘤绒癌内胚窦癌良性畸胎瘤生殖细胞瘤临床特点 阻塞性脑积水颅高压视通路受损 内分泌障碍性早熟垂体功能障碍尿崩症 肿瘤标记物生殖细胞癌HCG+绒癌HCG+++内胚窦癌a-FP+++恶性畸胎瘤a-FP+/-胚胎瘤a-FP+、HCG+++ 多发灶小于10%系统内播散7~13%系统外转移少见生殖细胞瘤诊断 CT/MRI、临床表现、发病年龄 诊断性放疗：局部野20GY/10F/2W明显缩小诊断成立不明显—考虑良性畸胎瘤立体定向活检确诊 肿瘤标记物阳性或CSF（+）不必活检生殖细胞瘤治疗 手术部分、完全、分流、活检 放疗常规（良性畸胎瘤除外）为主 选择作全中枢系统照射：CSF（+）或脊髓MRI（+）；脑多发病灶；脑室内播散有以上之一 放疗方案有争论生殖细胞瘤放疗 主张一：放疗剂量不宜高辅以化疗 无播散生殖细胞瘤：完全切除：局部野肿瘤外放1.5~2CM总量DT30.6GY常规分割1.8GY/F部分切除：局部野同上DT54GY生殖细胞瘤放疗 CSF播散生殖细胞瘤：原发灶完全切除全中枢30GY+局部10.8GY；原发灶部分切除全中枢30GY+局部23.4GY；生殖细胞瘤放疗 无播散非生殖细胞瘤：完全切除：总量55.4GY1.8GY/F常规分割局部布野同上部分切除：总量59.4GY1.8GY/F生殖细胞瘤放疗 CSF播散非生殖细胞瘤：原发灶完全切除全中枢30GY+局部10.8GY；原发灶部分切除全中枢36GY+局部23.4GY；生殖细胞瘤放疗 主张二放疗+MTX化疗 生殖细胞瘤无播散全脑室30GY+局部10.8GY有播散全中枢30~36GY+局部20GY 非生殖细胞瘤有播散全中枢36GY+局部18~24GY尽可能切除;辅以化疗生殖细胞瘤化疗 生殖细胞瘤:适当降低放疗剂量+化疗 绒癌、恶性畸胎瘤、内胚窦癌：单纯放疗差放疗+化疗明显提高疗效 顺铂优于卡铂 顺铂+鬼臼乙叉苷+博莱霉素Thanks!髓母细胞瘤 概况15~20%的中枢神经系统肿瘤发生在儿童年龄组是儿童中最常见的实体瘤发病中位年龄5~7岁20%在2岁以下85%在15岁以下是原始神经上皮肿瘤（PNET）高度恶性在中枢系统内播散转移30%在诊断时已有中枢神经系统转移的证据少有中枢外转移髓母细胞瘤 分期一般采用Chang-Harisiadis分期（从略）按加利福尼亚大学旧金山系统分高危低危两组低危组：原位无扩散肉眼全切年龄大于3岁高危组：超出原发部位扩散未肉眼全切年龄小于3岁*原发病变部位：小脑蚓部中线上髓母细胞瘤 诊断临床表现+好发年龄增强CT或增强MRI常规脊髓增强MRI+CSF细胞学检查—正确分期检查髓母细胞瘤 治疗：标准治疗-手术+术后放疗1.手术:首选解除占位明确病理诊断2.放疗:一致主张作全中枢轴放疗低危组:1.全脑全脊髓DT36Gy后颅窝DT54Gy1.8Gy/f常规分割2.全脑全脊髓DTGy23.4Gy1.8Gy/f常规分割辅以化疗(cisplatinvincristineCCNUcytoxan)髓母细胞瘤高危组全脑全脊髓Dt36Gy1.8Gy/f常规分割后颅窝加量至54Gy后辅以化疗(cisplatinvincristineCCNUcytoxan)有残存适当推量SRS*2~3儿童全中枢照射剂量难以推至30Gy髓母细胞瘤 化疗北美洲儿童肿瘤研究组CCG随机分组显示残存灶大于1.5CM、伴或不伴远处转移：手术+放疗+化疗5年生存率59%手术+放疗5年生存率50%欧洲儿童肿瘤治疗协作组SIOP随机分组显示手术+放疗+化疗5年生存率55%手术+放疗5年生存率43%髓母细胞瘤 化疗北美儿童肿瘤治疗协作组POG研究显示：手术+放疗+化疗5年生存率70%对高危组患者需要积极治疗化疗方案及化疗药物选择有待改进髓母细胞瘤 预后不良影响因素：切除范围小于75%脑脊膜广泛转移小脑种植年龄小于4岁未行中枢轴放疗或未能足量放疗致病灶未控脑干受侵术后2周脑脊液细胞学（+）