中国医师协会冠脉介入第6月答案1.何为心肌桥？心肌桥的冠脉造影影像的特点如何？心肌桥是比较常见的先天性冠脉解剖病变，它是指冠脉及其分支的某个节段走行与室壁心肌纤维之间，在心脏收缩期出现暂时性的管腔狭窄甚至闭塞，舒张期冠脉的受压减轻或消失，造影上呈现挤奶现象。行走于心肌下的冠脉称为壁冠状动脉，其上方的心肌成为心肌桥。2.何为冠状动脉瘘？解剖特点为何？冠状动脉瘘指左右冠状动脉与心脏或大血管存在先天性异常交通。多为先天畸形。半数以上患者可无症状，仅在体检时发现心脏杂音，但左向右分流量较大者，可在体力活动后出现心悸、心绞痛及心力衰竭症状。如瘘管进入右房者，更易出现心衰症状。瘘入冠状静脉窦者则易发生房颤。心血管造影检查升主动脉造影应属首选，粗大的冠状动脉瘘则需选择性冠状动脉造影。造影的主要征象：①受累冠状动脉多明显迂曲扩张或呈瘤样扩张形成梭囊状动脉瘤。与心腔或大血管相通的瘘口，一般为一个，该处呈瘤样扩张，少数可见两个或以上的多瘘口。②某些冠状动脉瘘冠脉尤其分支不扩张或轻度迂曲扩张，末端借多发的微小血管网与心腔连通。3.请描述冠脉造影所见的“瘤样”扩张、溃疡、钙化、夹层的
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现？钙化：冠状动脉造影对钙化的识别低于IVUS。一部分患者在X线下可以观察到沿血管走形的条状影，其亮度和大小反映了钙化的程度；溃疡：多在急性冠脉综合征患者中发现溃疡，其造影表现为“龛影”；瘤样扩张：冠状动脉瘤样扩张和冠状动脉粥样硬化一样也是动脉粥样硬化的结果，但也见于冠状动脉炎。在冠状动脉造影时表现为瘤样扩张。夹层：自发性夹层较为少见。在介入治疗过程中尤其是球囊预扩张病变时，经常出现冠脉夹层。有时在造影时也会发生冠脉夹层。根据冠脉夹层的形态学不同，可分为：A型夹层：注射少量造影剂或造影剂清除后造影剂无滞留，冠脉腔内出现局限性线形透光区；B型夹层：冠脉管腔内出现与血管平行的条状显影；C型夹层：血管壁外造影剂滞留；D型夹层：螺旋形夹层；在上述类型中，A型和B型夹层预后较好，很少发生血管急性闭塞，C型和D型夹层的预后差，尤其是D型，易出现血管急性闭塞。4.冠脉造影所提示的血栓的特征为何？如何发现气栓？血栓性病变最常见于急性冠脉综合征患者。其冠脉造影表现为冠脉腔内“毛玻璃样改变”或者出现充盈缺损。与IVUS相比，冠脉造影对较小血栓的识别敏感性较低。冠状动脉气体栓塞是指某些原因，气体进入冠脉并滞留，形成栓子。冠脉造影提示冠脉内圆形或类长条形透亮的充盈缺损，其边缘十分光滑，少量气体进入冠脉时，气泡会随着血流消失于冠脉远端，大量气体进入冠脉则会出现阻滞血流，严重时会导致死亡，此时图像上不会看到圆形气泡影，而是冠脉突然中断，远端完全不显影，此时需与血栓阻塞或慢性闭塞病变相鉴别。血栓阻塞可以清楚看到冠脉断端血栓轮廓，血栓中可见有造影剂滞留。慢性闭塞病变可见远端冠脉通过侧支循环显影，闭塞断端清楚。5.采用何种体位和操作技巧，能够更好地显示左冠脉和右冠脉的开口？选择左冠开口时投照体位可选择蜘蛛位（左前斜+足位）、后前位、左前斜位或右前斜位。选择右冠开口时通常选择左前斜位。操作过程：①进入左冠：调整投照体位至选择左冠开口投照体位，将造影导管沿造影导丝送至导丝在动脉窦底回转处，透视下回撤导丝，连接造影导管和造影剂注射装置，排气后顺时针旋转，同时回拉造影导管，可见造影导管跳跃进入左窦，然后结合旋转与回拉前送动作逐步调整导管，一般可见再次跳跃进入左冠开口。②进入右冠：调整投照体位至右冠开口投照体位，将导管送至右窦内，回拉、顺时针旋转调整导管进入右冠。6.如何预防造影中冠脉痉挛的发生？痉挛发生后如何处理？在冠脉造影过程中轻柔操作，可减少冠脉痉挛。当怀疑冠脉痉挛时，应冠脉内注射硝酸甘油（100-200ug），1-2min后再在同一投照体位进行冠脉造影。7.如何更好地显示对角支，钝缘支和后降支等重要分支的开口？前降支的主要分支为对角支和间隔支。间隔支大约呈90°从前降支分出，不同患者，间隔支的直径、数量和分布差异很大。对角支经过心脏的前侧面，其数量和直径在不同患者之间也有很大的差异，90%以上的患者有1-3根对角支，仅有1%的患者没有对角支；如果在造影中没有发现对角支，应高度怀疑对角支闭塞。观察对角支起始部通常选用左肩位（左前斜60°+头位30°）或蜘蛛位；回旋支向下经过左房间沟斌发出1-3根钝缘支，供应左室游离壁。钝缘支起始部以下的回旋支远段通常更为细小。回旋支也发出1-2根心房支，这些血管供应左心房的侧面和后面。最好的投照体位为左右前斜+足位，或后前位，或后前位+足位；右冠远端分支血管为后降支，后降支起自房室交叉部附近，向前在后室间沟中经过，并发出若干细小的下间隔支。在房室交叉部附近，右冠状动脉远端通常发出细小的房室结动脉，并向上供应房室结。一般采用头位或右前斜。8.常见的左右冠脉开口变异有哪些？右冠造影何时选择AL导管，其操作要点有哪些？冠状动脉起源异常在总人群的发生率为0.6%~1.3%，包括左冠状动脉起源于肺动脉，左冠状动脉开口于右冠状窦，右冠状动脉起源于左冠状窦，回旋支起源于右冠状窦。右冠造影选择AL时，沿导引钢丝送入Amplatz导管至升主动脉，推送导管使之坐在Valsalva窦内，然后适当缓慢旋转即可进入右冠状动脉口；撤离Amplatz导管时，应当注意：推送Amplatz导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向，后撤Amplatz导管导管时，导管尖端朝下并有深插进入冠脉的倾向。因此在撤离Amplatz导管时，应有稍向前推送的动作，然后缓慢小角度旋转Amplatz导管导管，安全撤出冠脉口后，在拉出体外。9.如何判断造影导管的尺寸偏大或偏小？右冠开口向上时如何选择导管?如果主动脉弓正常，可以常规选择JL4，如果胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL5。重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张的，可选择JL6。导管顶端在LCA开口上方反折成自然形态，应选择大一号导管；导管第二弯高于其尖端及LCA开口，表示导管过大，选择小一号的导管。右冠发自中度扩张的主动脉时，可以选择JR4，当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉瓣狭窄后扩张的，可选择JR5。右冠开口向上可选择Amplatz导管。10.如何处理导管打折？外周血管严重扭曲时，如何更好地进行冠脉造影？A：轻柔向内推送导管至主动脉根部，借主动脉根部的阻力使打结松开，然后撤回导管；B：将打结的导管撤至颈动脉开口处，以其为依托向内推送导管，使打结松开，然后撤出导管。C：沿导管送入导引钢丝并使导管和钢丝作相互运动，借助钢丝推力使打结松开，然后撤出导管。当外周血管严重扭曲、延伸扩张或严重狭窄，导管往往不能有效的传导旋转和推送导管的推力，同时扭曲、狭窄使力分解，导管不易到位，可以换用直径更粗的导管或导入主动脉长鞘以跨过扭曲病变。如导引钢丝或导管不易推动，此时切忌盲目、粗暴操作，而应退出导管，在X线透视下缓慢、轻柔的旋转推送导引钢丝，一旦钢丝通过扭曲或狭窄处，再轻轻送入导管，多可成功。若J型钢丝也不能通过病变处，可换用超滑超软的导丝，常可顺利通过。
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