消化道出血诊治过程中的经验和教训

对于肝硬化惹起的急性上消化道出血，我们在药物治疗方面经常要用到生长抑素类药物，如思他宁等，为了快速达到一个有效的血药浓度，我们惯例在静点以前静推之，但是在迟缓静推的过程中患者却会出现很严重的恶心呕吐，进而不利于止血并有可能引起更严重的出血。我的经验是在推以前，必定给患者提早半小时用一支胃复安或恩丹西酮预防呕吐用。这样的话，会减少生长抑素静推中副作用的发生。胃复何在胃肠出血中是禁用的，说明书上有，所以静推生长抑素前用胃复安不可以取。1.能够用胃复安，能够防止在呕吐时腹压增高，易致使出血2.建议下胃管，利处：防止呕血时窒息，便于察看出血状况，用冰盐水频频洗胃和注射药物治疗，抽出胃内血液为急诊胃镜做好准备。好多老年人消化道出血时其实不表现消化道症状，而是以心脑血管供血不足为主要表现，比如出现眩晕、一侧肢体无力、胸痛、甚至癫痫样发生。我们病房刚才出现一例：患者男性，82岁，经胃镜证明为十二指肠溃疡而收住院。住院后48小时突发双眼上翻、牙关关闭、四肢强直，但丈量血压是80/40mmHg，心率120次/分，查血红蛋白dl，故考虑十二指肠溃疡再出血，但家眷拒绝急诊胃镜、血管栓塞和手术治疗，最后患者于住院60小时后死亡，直至死亡，患者才出现黑便。所以当老年患者出现心脑血管疾病表现时，假如出现血压降低等血容量不足的表现，应当警惕消化道出血。同行们说的都很好，我只说一点，对于消化道出血，特别是食道、胃底静脉曲张破碎出血的病人，补液、输血不可以太多，血压不可以维持太高，不然出血会没法结束。1.第一要判断静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。对静脉曲张性出血，我们先上施他宁（微量泵注入6mg/24h)或善宁、洛赛克等，如不可以止血，插三腔二囊管，24小时内不可以止血，予以急诊内镜止血。对于非静脉曲张性出血，药物控制不住，行急诊内镜止血，仍无效，转外科。2.三腔二囊管止血成效切实，在静脉曲张性大出血时，要分秒必争（快速准备），因为病人出血时间久了，处于休克状态，不可以配合，更没法插管。此时，不用在水盆内检查有无漏气，免得延缓时间。但插管时不可以太急，因为此时病人常常有呕血，太快会刺激病人的呕吐、咳嗽，反而欲速不达。有时插管困难时，口服一支利多卡因，可减少反射，有益于插管。3.用冰去甲肾上腺素盐水洗胃，对渗血时止血成效可（我们科冰箱内惯例备有冰盐水）4.脑垂体后叶素在静脉曲张性出血时和ss的成效象仿，但剂量必定要足，我们在经济条件差的病人用微量泵注入140u/12h，但年纪大于55岁和有血管硬硬化糖尿病等病人不用。5.输液速度和量以保持缩短血压90～100mmhg，心率低于100次/分为宜仍是比较全的，增补一个治疗方法：介入血管栓塞。对于出血难以控制，有没法耐受手术的病人，能够考虑介入治疗－－胃冠状静脉栓塞，特别对于胃底静脉曲张成效优秀。（而胃底静脉曲张内镜治疗困难。）我院做的比较广泛。消化道出血病人的办理经验是先判断病情、出血量；而后成立静脉通道。一般状况下质子泵克制剂大部分出血都能止住，再加上生长抑素静脉曲张破碎出血也能止住，三腔两囊管现已极少使用。实在不可以能够内镜下止血。手术治疗一年难得遇到。消化道出血，常有于消化性溃疡、急性胃粘膜病、食管胃底静脉曲张破碎、胃癌。在临床处理病人时亦应想到胆道、胰管的出血，有时出血量还许多呢。我就管过一个病人，有黑便，胃镜检查发现十二指肠降部乳头的肛侧见到出血灶，认真查察，发现血是从乳头处流出来的。以后该患者到南京就诊，确诊为胆管出血，为胆管癌（手术证明）。还有不要忘掉十二指肠的寄生虫的存在。我在一例消化道出血的病人的胃镜检查中就发现了钩虫的存在，经肠虫清治疗后出血停止。以上状况，请大家在临床工作中赐予重视。消化道出血不宜惯例静脉使用止血药，止血芳酸、止血敏等药作用机理为克制纤维蛋白原溶解，而消化道出血病人除肝硬化、血液病以外，常常凝血功能正常。老年患者出血以后血液浓缩，出血时期卧床歇息，加上浑身止血药使用，极易产生静脉血栓，而致使器官栓塞。我们见两例患者，一例出现脑卒中，另一例出现心梗。我们这边的经验是洁维乐加局部止血药，如云南白药、止血宝。肝硬化患者上消化道出血有多个病因：1、食道胃底静脉破碎2、门脉高压性胃病3、消化性溃疡4、急性胃粘膜病变。假如患者以呕鲜血，黑便甚至是暗红色便为主要表现考虑食道胃底静脉破碎可能性大。而单单以黑便为主诉，病因判断就要经过内镜检查。但不论病因是何种，垂体后叶素、生长抑素对以上4种病因致使消化道出血均有效，但预后不太同样。在上消化道出血的患者中，应注意一种少见病－Dieulafoy’s病，而且当前报导呈增加趋向。Dieulafoy病是又称消化道粘膜恒径小动脉破碎出血，其发病机理多半学者以为是因为粘膜血管天生或后天畸形和行走异样所致，可见于胃肠道的任何部位，常可惹起致命性的大出血。诊断主要依赖胃镜，确诊率为74％-86％。本病特色以下：(1)出血部位隐藏病灶多位于胃小弯侧；(2)病灶小，直径约3-5mm，为孤立性粘膜腐败或浅小溃疡，典型者中央可见裸露血管或血凝块及血痴；(3)全有全无症：出血期可见各样出血征象，静止期则胃镜下难以发现任何异样。所以经常被误诊。治疗上出血量少者首选内镜下止血，其方法有激光，高频电凝，局部注射，药物喷洒等。对于血量大者，宜行动脉造影及栓塞治疗。必需时可行病灶局部楔形手术切除。应掌握胃镜检查时间，在病情同意的前提下时间越早越好。24h行家急诊胃镜检查者确实诊率显然高于48h后确实诊率;25～48h行急诊胃镜检查确实诊率也显然高于48h后确实诊率。急性胃粘膜病变仅表现为粘膜浅表性出血，X线检查难以发现，即便内镜检查也应尽早进行。因胃肠粘膜的重生能力很强，在有效的治疗下很快会愈合，致48h后检出的阳性率就会显然降低，故急诊内镜检核对此类病变的诊断有决定性意义。对于上消化道出血来说，止血药不过分为两类：作用于血液系统，比方纤溶克制剂、凝血酶、云南白药等；作用于血管的，缩短血管的去甲肾上腺素，垂体后叶素，以及减少内脏血流量的生长抑素。前几天,我科收治一个病人,男性,55岁,体型肥胖,因"黑便一天"住院.本来患有"肝硬化慢支肺气肿"病史,住院综合治疗后,出血止,黑便转黄,但仍有上腹部不适纳差气喘症状.昨日下午,患者出现浮躁不安坐立不安出汗呼吸促,家人找医生看,(病人不是我们组的)管床医生看后,考虑能否为肝性脑病?肺性脑病?急查血气剖析血氨血氧饱和度予吸氧降血氨支链氨基酸等办理,40分钟血氨 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 :正常,此时患者病情加重神志恍然呼吸浅粗面色发白血压85/50MMHG,并忽然呕吐鲜红色血液500毫升以上,并解暗红色血便1000毫升左右,急备血,5分钟后患者呼吸心跳停止,踊跃复苏,未成功,死亡...其实,患者病情变化是因为消化道内大出血,出血急量大,还没有及出现呕血及黑便,又加之患者肥胖浮躁查体不合作,使得确诊延缓.固然病人家眷未有异议,我们自己在诊断上应汲取点经验教训.选择性肠系膜上动脉造影是诊断下消化道出血比较理想的方法,只需出血速度在0.5mm/min时,可显示造影剂逸出血管外。用99mTc-RBC显像抵消化道出血的敏感性极高,出血量0.05～0.1ml/min就有可能检出病灶。若考虑食管胃底静脉曲张破碎，①用善宁25～50μg/h输液泵静滴保持（初次用药时要静注,临床察看推注过快病人均有恶心呕吐现象，稀释后迟缓静注可除去上述不良反响）；②或垂体后叶素～min速度连续静滴（不良反响多，但对经济条件差的患者仍是特别适用）；③PPI制剂基本量每12小时1次，稀释后静注或静滴均可；④分次口服用冰盐水稀释的去甲肾上腺素；⑤三腔二囊管基本上弃用；⑥急性期内镜下套扎或手术，风险很大，做的少之又少。经上述方法办理出血多能控制。每输血800ml,增补1g葡萄糖酸钙，有益于止血；治疗过程中血压偏低有益于出血控制，特别是食管胃底静脉曲张破碎出血患者。Dieulafoy溃疡并不是真实意义上的溃疡，而是指消化道恒径动脉破碎惹起的出血。因为消化道浆膜下小动脉垂直贯入粘膜而不变细，故称为恒径动脉。喝酒、药物、或应激等能够惹起膨大的小动脉尾端压迫粘膜，进而引发本病的发生。常见于贲门下6cm范围内，也可见于胃窦部、十二指肠甚至食管。本病稀有消化道出血诊治过程中的经验:1、高血压、冠芥蒂患者禁用垂体后叶素；2、出现休克时立刻输血、输液，最幸亏监测中心静脉压的状况下输液，免得出现急性肺水肿；3、一般病情稳固后（HB大于60g/L、血压基本正常）方可作内镜诊断。男性，38岁，只身一人，农民，因被发现与本村一女子有不正当关系被对方家眷毒打，皮肤，四肢多处软组织受伤，在当地农村医院住院治疗半月后仍觉上腹痛苦，且有黑便，来我院急诊，经普外科会诊后建议胃镜检查，胃镜未见显然异样，请消化科在会诊，疑有上消化道出血，钡餐造影上消化道未见特别变化，收消化科进一步察看，住院后患者便血不只，经治疗无效死亡，因涉及纠葛行尸体解剖，发现十二指肠降段水平段多处粘膜损害，并有出血印迹，其余无特别有关发现，确诊为十二指肠损害后出血致死。遇到胃-十二溃疡出血用足PPI,遇到胃底食管静脉曲张出血用足生长抑素.不要一出血二个都用,无的放失.注意归并有其余疾病的患者,比方冠芥蒂等.一次大出血引发心绞痛心律失态死了,很惋惜!所以我们要高度警惕有恃无恐.办理肝硬化或许肝硬化基础上肝癌的食道胃底静脉曲张破碎出血上消化道出血病人我的领会是：1．食道静脉曲张破碎常常比较急表现为呕血，而胃底静脉破碎出血较缓，常常表现为黑便，自然也有例外。2．要注意出血的初期征象：脉压差小于20，心率大于100次等。3．快速用上生长抑素类的药物，千万不要忘掉先赐予负荷剂量，再保持静点。跟着这种药物的出现，因食道或胃底静脉曲张破碎所致的上消化道出血的死亡率大大降落，在我科肝功childA~B级不会所以死亡。部分病人在用这种药物时会恶心，可调整至有效范围的低限使用。4．垂体后叶素有好多副作用，可加入酚妥拉明以减弱其副作用，对于实在贫困的病人可用。5．抑酸药必不可以少，最好是PPI类，可以控制胃液PH值在5以上，一方面防治应激性溃疡，一方面使已经形成的局部血栓不至于在酸性环境中融解。H2受体阻滞剂只好克制基础胃酸分泌，不可以克制应激状态下胃酸的分泌。6．不主张行胃管冰盐水冲刷，能够把已经形成的血栓冲开。7．补液先晶后胶，经适合补液后血压一般都能升上来，不主张初期用血管活性药升压，可使门脉压高升，出血难止。8．补液后血压仍不升，适合纠酸，因为失血，组织浇灌不足都会出现代酸，代酸严重则血压难以纠正。9．一般肝硬化病人都有脾亢，基础赤色素低，依据失血量适合输血（主张单输红细胞），赤色素升至70g/L不用再踊跃输血，输液过多可引发再出血。一般输400ml红细胞（2U）可提高10g/L赤色素。10．在生命体征安稳后，不用大批补液，每日在1500ml就能够，不要超出2000ml，因再大批补液可至门脉压增高引发再出血。11．在出血停止后1－2天后能够停用生长抑素，开始口服心得安（哮喘病人禁用）降门脉压，渐渐加量，控制心率在60次/分，较好。12．出血停止的判断：黑便由多变少，由不可以形变为形，间隔时间变长，可能是陈腐性的积血，HGB不再进一步降落（出血时血液浓缩，经补液后HGB能够会轻度降落），BUN恢复正常。这时候能够开始逐渐进食了。13．病人病情稳固后就能够考虑患者需要做内镜下静脉套扎或硬化治疗防治再出血，对于年青、肝功好，特别食道和胃底静脉都曲张的病人，外科手术治疗比较适合。心得安、五单硝也是被证明是有效的防治再出血的好方法，必定要坚持服用。不可以任意停药，不然易引发再出血。14．最后，需要重申的是，在应用生长抑素后绝大部分静脉曲张破碎出血的病人都能止血，可是也有极少一部分人出血仍难控制，不要忘掉古老而有效的三腔二囊管！有时是能够救命的，为进一步治疗争取时间。下管前可静注胃复安，可是下管仍可诱使病人恶心呕吐。前段时间收治了一位急性消化道出血的年青患者，初次出血是在半年前，在座车的过程中忽然出现腹痛，约数分钟后呕出约500ML含血凝块的血，急在新疆某医院止血治疗，胃镜检查没有发现异样，家人以为是大批喝酒而致，为使其戒酒回到老家山东，在来老家途中又出现呕血，住院时血压60/40，重度贫血貌，查体无黄染，无皮肤黏膜出血现象，肝脾无肿大，上腹轻压痛，无包块，无腹水，住院后考虑为黏膜下恒径动脉出血，但胃镜检查认真察看没有发现胃内出血的部位，经一般的PPI治疗出血很快停止。住院过程中频频出血2次，每次出血都是以呕血为主，切出血速度快，考虑是动脉出血，复查内镜找不到出血部位。患者准备转院时又忽然出现心悸头晕血压降落，急赐予血管造影，提示十二指肠有造影剂外渗，急症手术发现屈氏韧带邻近有动脉畸形出血，每次呕血均是出血速度快反流入胃而致。生长抑素撤药时应当注意迟缓撤药，渐渐用输液泵调慢输入量，延伸保持时间，不宜忽然撤药，我们的病人以前察看到忽然撤药会出现心率加速、心慌、胸闷等循环容量不足的表现，剖析原由为生长抑素撤药后血管忽然扩充，致使有效循环血量忽然相对不足，进而表现以上状况，此刻想起来还心惊肉跳，血流量忽然增添很有可能发生再次出血！食管经脉曲张经脉破碎出血的治疗1.最正确治疗是从住院开始或许在转院过程中使用药物或结合内镜治疗；2.建议使用特利加压素、施它宁、奥曲肽和血管加压素＋硝酸甘油；3.药物治疗起码应保持48小时，预防初期再出血介绍治疗5天，采纳药物治疗，约75％的患者出血可初步控制；4.在诊断性内镜检查的同时进行内镜治疗，套扎或注射硬化剂可治疗食管静脉破碎出血；胃底食管静脉破碎应选择内镜下组织黏合剂填塞治疗；三腔二囊管应作为药物和内镜治疗无效时的挽救性治疗，止血率靠近95％。三腔二囊管压迫可作为暂时桥梁直到明确下一步治疗——三腔二囊管或急诊外科手术；5.应当尽早增补血容量以保持红细胞压积在25％～35％，防止过长时间的低血容量，对预防感染和肾功能衰竭等尤其重要。增补血容量应慎重当心，保持血流动力学稳固（缩短压90mmHg、Hct25％～30％），防止输过度液体；6.全部出血患者应赐予广谱抗生素预防感染，抗生素和特利加压素结合应用是独一被证明能够提高急性出血存活率的药物。对于预防再出血：1.有过1次出血的患者，一定使用普耐洛尔（除非不可以耐受，心率<60次）或内镜套扎治疗。2.对于使用普耐洛尔或内镜治疗（特别套扎）后仍有出血者，建议两种 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 结合使用；3.不论适合如有可能，应监测普耐洛尔对血流动力学影响。若HVPG（肝静脉压力梯度）降落不超出20％或高于12mmhg，可加用ISMN（单硝酸异山梨酯）；4.普耐洛尔或内镜结合治疗后，仍频频出血或发生严重出血者，应试虑作三腔二囊管治疗或Child-PughA级者行外科手术治疗。脑垂体后叶素.我们经验不足的医生看到脑垂体后叶素第一想到是他的高升血压和在肺部出血中的应用.可他在消化科的作用不亚于呼吸科.它高升血压的体制是缩短外周血管,包含肺泡和支气管的毛细血管,也包含肠系膜的毛细血管.正是这个作用才有它止血的用途.脑垂体缩短肠道的毛细血管,能够减少门静脉的回流血量,能够有效的暂时性的降低门脉压.自然,在消化科中它的介绍剂量比呼吸科要大,介绍剂量是:MIN.可渐渐增添到MIN.但在此剂量下不良反响好多,主要有腹痛,高血压.心绞痛等.但我在临床应用过程中没实用到过这么大的剂量,最多的一个是MIN.不良反响少多了.其主要的察看指标是血压;超出180/105MMHG的话要适合减量.同时可静脉应用硝酸甘油.脑垂体的半衰期很短,大概只有半小时.所以止血时主张连续静脉应用.但一般不超出16个小时.因为长久缩短肠系膜血管,有致使肠缺血坏死的可能.上消化道出血时，当出现血压降落时应当以踊跃增补血容量为主，不到万不得已，不要用多巴胺等升压药物。所以类药物都有缩短周围血管作用使重要器官进一步缺血，而且用此类药物升压后很简单惹起出血量增添或再次出血。