昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
姓名：性别：年龄：身份证件号码认定工伤决定书编方：诊治医疗机构:一寸近期免冠彩色照片伤（因病）职工信医疗机构伤病诊断结论:联系电话（必填）：（手机一）（手机二）联系地址：我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。口同意签名确认：口不同意单位名称：用人单位信单位联系人（法人）：联系电话（必填）：（电话一）（电话二）联系地址:我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您单位是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。口同意签名（印章）确认：口不同意申请类型（请在口内打，，单项选择）：口初次鉴定申请事项（请在口内打，，单项选择）口复查鉴定中□工伤职工劳动能力等级鉴定报口辅助器具配置确认事口疾病与事故伤害关联确认项口因病（非因工）劳动能力鉴定口延长停工留薪期确认口工伤康复确认口工伤复发确认口其他受委托的劳动能力鉴定申请主体（请在口内打，，单项选择）口用人单位口工伤职工或其近亲属口社会保险经办机构口其他委托鉴定机构个人意见：本人承诺：（请手写描黑）以上内容及所附其他
材料
关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料
均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。用人单位意见：中报事（盖章）项申请人签名（手印）：年月日确年月曰认自谋职业（灵活就业人员）参保机构意见：委托鉴定单位意见：（盖章）年月日（盖章）年月日提出劳动能力确认申请，需提交以下材料:.初次鉴定提交《认定工伤决定书》原件;.本人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份
证明
住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问
原件;.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料，中报前两个月内的复查报告；工伤康复申请需提供协议机构康复
方案
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，辅助器具配置需提供配置辅具编号。填表说明.工伤（因病）职工信息一栏：工伤职工按《认定工伤决定书》填写，因病职工不需填写“认定工伤决定书编号”。.申请“疾病与事故伤害关联确认”时，需将具体申请的关联内容填写职工个人意见一栏中。.职工个人意见一栏：如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤（病）者的关系，并加按代写者和伤（病）者的手印确认。.申请劳动能力鉴定的职工，需用人单位意见一栏加盖公章确认，申请“因病（非因工）劳动能力鉴定”的自谋职业及灵活就业人员由参保机构加盖公章确认。注：本表一式两份，由申请人填写，请准确填写各项信息查体情况：家组临床检查结论及鉴定意见诊断结论:定级依据:建议等级:护理等级:辅助器具:医疗依赖:专家组成员签名:年月曰市劳动能力鉴定委员会意见年月日
浙公网安备 33021202002483