深静脉穿刺置管术

中心静脉置管术120急救中心张国良中心静脉置管术中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技之一。（一）适应症 给药和输液 严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体 需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者 无法建立外周静脉通道 血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、热稀释心输出量测定等） 血液净化（一）适应症 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 介入放射、治疗、化疗及栓塞、球囊止血、主动脉球囊反搏、冠脉成形、紧急心内膜起搏、射频消融紧急抢救时Swan-Ganz导管监测血液净化治疗、血浆置换术(二)相对禁忌 有出血倾向者 局部皮肤有感染者 有躁动不能配合者 重症肺气肿及呼吸急促者（三）置管物品准备 穿刺包 穿剌针、扩张器、金属导丝、CVP导管（单腔、双腔、多腔） 其他:局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水穿刺的器材穿刺针和导丝单腔中心静脉导管血液透析管道其他多腔中心静脉管道（四）置管方法 外套管针直接穿刺法： 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用14~16号、儿童用18~20号）直接穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静脉后向前推进3~5mm，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入,再撤出针芯．外套管针直接穿刺法（四）置管方法 Seldinger技术经导丝导管的插入,临床上最常用的穿刺方法Seldinger技术 置管一般原则: 体位 接5~10毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓子 负压进针，吸回血顺利且血色暗红； 置入导丝 退出穿刺针 导丝留置血管内 沿导丝置入导管 退出导丝 注入稀释肝素盐水并固定导管穿刺血管置入J型导丝退出穿刺针留置导丝于血管内沿导丝置入导管退出导丝（五）常用穿刺置管途径 锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉1）锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘 呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm 由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌 后方则为锁骨下动脉 前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开 下方为第1肋,内后方为胸膜顶 锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。锁骨下路 优点：临床应用较广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的锁骨下路 缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。锁骨下路 体位 平卧，最好取头低足高位,床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉锁骨下路 穿刺点:锁骨中内1/3交界点下1cm处 进针:针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°,深度4-5cm 基本操作:Seldinger技术 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。 锁骨上路 体位 同锁骨下路。 穿刺点选择： 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。 进针方法： 穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉.锁骨上路 基本操作： Seldinger技术和外套管针直接穿刺法 利弊： 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。 定位局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺换用穿刺针穿刺血管置入导丝退出穿刺针留导丝于血管内扩张器阔开皮肤旋转进入置入cvp导管缝扎固定2)颈内静脉颈内静脉的解剖 起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖 上部位于胸锁乳突肌内侧 中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后 下部在胸锁乳突肌锁骨头之后颈内静脉的解剖胸骨头锁骨头 选择R穿刺优于L右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管2)颈内静脉颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。 2)颈内静脉 体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。 前路法 穿刺点:胸锁乳突肌前缘中点(锁骨上5cm),向内推开颈总动脉，旁开0.5~1.0cm 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针 进针：穿刺针与皮肤呈30°~45°，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进 常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉 此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 中路法 穿刺点:在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，锁骨上缘约3cm 进针：针干与皮肤呈30°角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头 进针2~3cm即可进入颈内静脉 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高 后路法 穿刺点:胸锁乳突肌外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指） 进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。 颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。 颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。 置管深度： 右侧10cm，左侧13~15cm。3）股静脉股静脉穿刺术股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道的途径操作较为简单并发症相对较少股静脉的解剖 股静脉在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧 髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.5~1.0cm 股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内侧1.0cm左右 髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.5~1.0cm穿刺点 体位：取平卧位，大腿外展 穿刺点与进针:以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约0.5-1cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30°角。 基本操作：Seldinger技术和外套管针直接穿刺法 缺点： 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎； 处于会阴部，易被污染； 易发生局部水肿； 置管深度： 约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。（六）置管注意事项 严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。（六）置管注意事项 若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即退针，压迫5~10分钟 导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切断，并重复前面步骤 导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者体外（六）置管注意事项 中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。 用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。（六）置管注意事项 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 导管固定要牢固，以防脱出。 术后常规行低心回血实验（七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。 另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。1）插管时并发症 气胸 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸。 无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可能。一般均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。 在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X片检查，以排除临床不能发现的小量气胸。 1）插管时并发症 气胸: 治疗：肺复张。小量气胸，可予以观察 有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔闭式引流。 气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。1）插管时并发症 血胸: 在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上 压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸 少量可予观察,大量须行胸腔闭试引流1）插管时并发症 液胸: 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。 从此路给药均无效 测量中心静脉压时出现负压 此路输液通畅但抽不出回血 拔管,引流1）插管时并发症 动脉及静脉损伤 在锁骨下,颈内,股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤，可致穿刺局部出血，形成血肿,应立即拔除导针或导管，局部加压。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。 锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部，可出现胸痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿突然侵入纵隔造成心脏骤停。1）插管时并发症 胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。1）插管时并发症 空气栓塞 静脉导管有小的破口。 经穿刺针在插入导管的瞬间 在拔出导管后沿插管的窦道 空气栓塞 早期诊断很重要突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、呼吸困难甚至脑缺血的征象听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及搅拌液体的声音 空气栓塞 治疗 取头低足高、左侧卧位，使空气停留于右心而逐渐排出，也可经中心静脉导管吸引 严重者应立即剖胸用针直接穿刺右心房抽出空气 预防：在插管时用头低足高位，使插管部位处于最低位1）插管时并发症 导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。1）插管时并发症 心肌穿孔: 由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁。 根据心脏压塞的征象如低血压，颈静脉扩张，心音低弱等，可确定诊断. 治疗：经导管吸出液体，心包穿刺2）导管留置期并发症 折管: 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。2）导管留置期并发症 导管阻塞 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。2）导管留置期并发症 空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。 在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。3）导管感染后败血症 导管败血症:是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。 导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。 导管败血症的发生率据文献报道为1%~30%不等3）导管感染后败血症 患者因素: 导管因素:导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。3）导管感染后败血症 病原菌进入血液在导管头端繁殖的途径: 穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端 营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入 全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖3）导管感染后败血症 临床表现:发热、寒战、低血压、精神淡漠等 患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能 处理:拔出导管，剪下头端1cm做细菌培养其它并发症输液外渗、动静脉瘘、静脉血栓,神经损伤,穿孔（气管、食管）,甲状腺损伤以及心律紊乱等。谢谢