医疗纠纷处理有关法律问题讲座ppt课件

医疗纠纷涉及的有关法律问题北京大学医学部刘颖pony68@163.com*背景材料据卫生部统计显示，从2006年到2010年，全国医疗暴力事件增加70%全国每年发生的医疗纠纷逾百万起，尤其近两年来，医疗纠纷发生率明显上升，增长幅度超过100%。在数量庞大的医疗纠纷中，有将近70%的医疗纠纷滞留在医院，只有30%的纠纷得到了解决，部分纠纷演化成了上访案件-----北京市西城区法院报告2011.3**2013年3月两会期间，全国人大代表、山东省肿瘤防治研究院院长于金明带来的一项华东地区30家医院医患关系的调查结果显示，仅10%的患者信任医生*针对医护人员的暴力升级近年来先后出现多起恶性事件哈尔滨医大附属医院实习医师被杀案件北大人民医院医生被砍案件温岭医院医生被杀案件广州医学院附属医院医生被伤害案件*处理医患纠纷所涉及的主要法律法规 《中华人民共和国侵权责任法》2010.7实施 《中华人民共和国执业医师法》1999.5 医疗常规、规范等*第一讲概述一、概念辨析：医疗纠纷非法行医医疗损害医疗事故* 医疗纠纷：医患双方基于医疗行为所发生的权利义务争议非法行医：无医生执业资质从事诊疗活动，包括在医疗机构中从事诊疗活动和擅自开业从事诊疗活动 * 医疗损害：医疗损害是指因医疗机构及其医务人员未尽相关法律法规和诊疗技术规范所规定的注意义务，在诊疗过程中发生过错，而对患者造成身体上或精神上的损害结果。医疗美容出现损害，属于医疗损害吗？*《侵权责任法》出台之前*医疗事故：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。分为四级：一级：造成患者死亡、重度残疾的二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的四级：造成患者明显人身损害的其他后果的《侵权责任法》生效后，医疗事故概念已被医疗损害取代*《侵权责任法》出台后*二、医患双方法律关系的属性主要是医疗服务合同关系：要约承诺合同内容事先无法确定医方不得拒绝缔约手段债务而非结果债务医生高度注意义务及治疗特权患者的协力义务*三、医疗纠纷所涉及的患者权利主要种类 生命权 健康权 身体权 隐私权:私人生活秘密、私生活空间以及私生活的安宁状态 知情权：知情、理解、同意选择权拒绝权同意权 财产权*四、医患纠纷的主要诉讼类型 当患者权益受损，可选择提起合同违约责任之诉或侵权责任之诉 合同违约之诉： 无过错原则 一般不支持精神损害赔偿 诉讼时效2年 * 侵权责任的构成要件：过错违法行为损害后果因果关系人身损害侵权之诉诉讼时效1年*五、医疗损害赔偿责任主要特征1、过错责任无过错无责任《侵权责任法》第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担医疗损害赔偿责任。2、医方承担高度谨慎义务*3、医疗损害赔偿责任构成要件诊疗行为医方过错患者损害诊疗行为与患者损害之间存在因果关系* 过错的判断：主观状态→客观行为：注意义务分为疏忽大意（疏忽）的过错与过于自信（懈怠）的过错界定：一般以是否违反谨慎注意义务为判断依据。谨慎义务的来源：法律医疗常规规范等若有违反即为违反谨慎义务，构成过错。* 因果关系的判断 因果关系分法律上的因果关系和事实上的因果关系法律上的因果关系：法律事实相当因果关系 “无此行为，虽不必生此损害；有此行为，通常必生此种损害” 事实（医学）因果关系：有无临床实验验证，以判断是否存在因果关系*病人院外自杀，医院是否担责2009年3月，患者李某到医院就诊，被诊断为肺癌晚期，住院治疗。同年4月3日19时许，患者在医院门口天桥跳桥自杀身亡。 患者家属诉称，虽然患者死亡的主观原因是其自身造成，但客观上医院作为具备三甲资质的专业医院，没有尽到其应尽的护理义务，疏于管理，任由病人自由出入医院。在发现病人失踪后，医院也未采取任何有效的措施寻找或及时告知病人家属。患者的死亡在客观上与医院的重大过失具有直接因果关系，由于医院的过错使得家属蒙受失去亲人的巨大精神痛苦。要求医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计17.3万余元。   *  医院辩称，入院当时，医院就明确以书面形式告知患者及家属，住院病人不得随便外出。患者入院后，医院确定其护理等级为三级，其在治疗期间病情平稳，无任何异常表现。事发当天，患者在医院门口过街天桥跳桥自杀，其死亡系自杀，应由其自行承担责任。医院已经尽到了诊疗义务范围内的注意义务和管理职责，没有过错，患者死亡与医院诊疗活动之间没有因果关系，不同意赔偿。*参考资料：美国医疗事故认定四大要素：1.明确的医患关系（医生路过相助，不算建立医患关系）；2.医护/医院存在偏离常规的诊疗行为；3.直接的因果关系：医护/医院的不当行为是损伤的直接原因；4.必须存在损伤。即使不当行为存在，但若缺乏损伤，不足以立案赔偿。这四条必须全部满足，举证责任在原告。*六、医疗纠纷处理方式历史回顾 第一阶段（1950年——1959年）：这一时期侧重于法律裁决，直接由司法部门处理,多涉及刑事 第二阶段(1959年——1977年）：这一时期主要由卫生行政部门定性处理，法院一般不参与 第三阶段(1978年——l997年）国务院于1987年6月29日发布了《医疗事故处理办法》，就医疗事故的处理程序做出了明确的规定* 第四阶段(1997年——2002年3月）：1997年3月l4日，第八届全国人民代表大会第五次会议修订通过了《中华人民共和国刑法》，新《刑法》增加了医疗事故罪 第五个阶段(2002年4月-2010年7月）：2002年4月1日，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》开始生效。2002年4月14曰国务院正式颁布了《医疗事故处理条例》* 第六个阶段（2010年7月至今）：《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日正式实施*七、目前医疗纠纷解决途径 双方和解： 调解：行政调解人民调解行业调解 民事诉讼：案由：医疗损害赔偿医疗服务合同违约诉前调解由法院确认调解书的法律效力*八、当前医疗纠纷诉讼案件的主要特点一）高索赔金额（1）患方对医疗行为风险性认识不够，且在纠纷发生后缺乏必要指导，仅以诊疗效果作为判断依据，盲目诉讼，提出高额赔偿要求（2）由于医患双方沟通不畅，信息不对等，一些患方自认为医疗机构存在诊疗过错或瑕疵，为宣泄不满而在主张诉讼请求时，脱离实际地漫天要价（3）患者在诊疗过程中经历了较严重的身体创伤和精神痛苦，并支出高额费用。*二）因诊疗行为的细节瑕疵等引发矛盾的案件增多常见的患者诉因：1、检查、治疗、用药不当； 2、操作程序不规范；3、病史记录不完整或涂改；4、术前缺乏沟通或者治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 与患者协商不够等等*三）出现了一些以医闹为主体的高额索赔事件27岁男性患急性重症胰腺炎，送瑞金医院、中山医院、华山医院均被拒收，华东医院同意收治，后病重死亡，家属请来职业医闹，要求赔偿140万。华东医院于2013年5月29日发出声明称“医院不予赔偿。”*医疗事故（或医疗损害）发生的直接原因（诉讼实务总结）不进行鉴别诊断漏诊或误诊疾病 手术医生未严格保护邻近器官，未严格观察病情延误手术时机 不按药典规范用药 不重视重要检测报告 涂改或篡改病历等*第二讲医疗损害赔偿分述------以侵权责任法为核心 主要内容评述 未尽事宜 医疗机构及医务人员面临的挑战及其应对*《侵权责任法》有关医疗损害赔偿纠纷处理规定的评述一、特征： 结束两个双轨制的局面：案由双轨制：统一为医疗损害责任赔偿双轨制：项目及计算责任鉴定双轨制仍存：医疗事故鉴定司法鉴定*类型化处理医疗损害赔偿纠纷 分为三种基本类型：医疗伦理损害责任医疗技术损害责任医疗产品损害责任* 把握医患双方的利益均衡：从实际上的过错推定回归过错责任第54条2、举证责任实现大体均衡从举证责任倒置到谁主张谁举证*特殊规定: 推定医方有过错的情形：第58条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料：程度的判断？电子病历的挑战 *案例：见习医师独立行医，患者受损害，责任谁担？ 2009年9月18日，莫某不慎跌伤左前臂，随后被送至富川县某医院，并由不具备医师资格和执业资格的首诊门诊见习医生徐东为其诊治，诊断为“左尺桡骨骨折”，并为其做了“左尺桡骨骨折”手法复位夹板外固定手术，复查X线，只建议三天后复查，没有交代“不适随诊”处理。同月21日，莫某复诊，检查“左手肿胀明显，见水泡形成，左手活动受限，肢端血运尚可，左前臂夹板无松脱，松紧适合”，建议“加强功能锻炼，注意肢端血运，3天后复诊，不适随诊”等，同月24日到该院复诊时，徐东未予以处置；当天莫某被送到贺州市广济医院，经医师检查见：左手明显肿胀、呈爪形，手指不能运动，感觉丧失，松开夹板，前臂皮肤起水泡，夹板压迫处皮肤呈暗红色。左前臂DR片示：左尺桡骨远段骨折，对线欠佳。诊断为“左尺桡骨骨折、前臂肌肉神经缺血性损伤？”经司法鉴定，认为医方诊疗存在过错并错过最佳治疗时机，造成骨筋膜室综合症，造成莫某左前臂肌肉明显萎缩、左手指畸形、腕关节以下运动功能完全丧失的严重伤残后果。*3.统一的人身损害赔偿 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条　侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿*二、《侵权责任法》有关医疗损害赔偿的基本内容解读1、知情同意2、治疗特权与患者知情同意3、过错衡量 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ----医疗水准4、医疗产品质量瑕疵责任5、免责事由6、病例资料妥善保管义务7、隐私权保护义务8、合理检查义务*案例：医院变更手术方式，是否涉嫌侵权 2011年4月18日，患者李桂珍因“双耳流脓伴听力下降30年，加重1月”，到重庆主城某医院治疗。4月20日，李桂珍在医院提供的慢性化脓性中耳炎手术知情同意书和医患沟通记录上签名。2011年4月21日，李桂珍在全麻下行左耳鼓式探查术，术中发现患者自身情况不宜适用原定手术方式，医院决定改行左耳乳突根治手术。术后李桂珍左侧嘴角歪斜。李桂珍于2011年4月27日出院，用去医疗费共计2.3万余元。*法院认为，根据重庆市法医学会司法鉴定所出具的《司法鉴定 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 书》、《复函》以及重庆市法医学会司法鉴定所的有关鉴定人员出庭接受双方当事人质询的有关情况，足以认定医院对李桂珍的病情并不存在误诊。但在手术过程中因手术方式的变更可能造成的损害，医院并未对李桂珍的家属尽到充分告知的义务，侵犯了其知情权和决定权，让其承担了医疗风险，该行为存在过错。医院的过错行为与李桂珍目前的损害后果存在一定的因果关系，是导致其损害后果的间接因素。考虑到医院对李桂珍行左耳乳突根治术，符合手术目的，且医院的过错行为系间接因素，赔偿数额不宜过高。*具体法条分析： 医疗伦理损害责任：第55条（违反告知义务） 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。*医务人员告知义务：患者为被告知对象一般情况下的告知特殊情况的告知不便告知的情况的处理生命危急情况的告知（第56条） * 告知形式及具体要求书面形式 要求：说明的程度：明白易懂范围包括：病情和医疗措施手术、特殊检查、特殊治疗等还需书面形式内容：医疗风险替代方案等*第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。*如何理解第56条案例：医生治疗特权与患者自决权如何取舍？2010年12月3日，广州一名孕妇临产时出现胎盘早剥，因危及母子生命，必须进行剖宫产手术。然而经医生、家人轮番劝说，她仍坚决拒绝签字，甚至在手术台上也大喊“要自己生”。最终，医生征得其家人同意后，强行为其进行剖宫产。* 医疗技术损害责任：第57条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。衡量医方存在过错的标准：医疗水平实践水准合理医生*医疗水平如何确定案例2004年2月25日，欣欣在某医院出生，早产3个月，体重只有1.2公斤，还出现了呼吸窘迫的症状，不得不在医院住院治疗至4月18日。期间，医院对欣欣进行了插管以及呼吸机吸氧等治疗。两周后，欣欣又接受了高压氧治疗。欣欣出院时，医生在医嘱上注明：每个季度要检查视力状况。5月26日，中山大学附属眼科医院对欣欣进行了详细检查，结果显示欣欣已达“视网膜病变晚期”。*欣欣父母称：该医院在整个治疗过程当中，没有对家属进行任何必要的风险告知。早在1984年人民卫生出版社出版的《新生儿重症监护》一书，就曾谈到视网膜发生病变的危险因素有“给氧治疗连续超过6小时”等。而该医院作为三级甲等医院，即使不具备相关技术经验，也应如实告知家属治疗的风险并 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 家属进行转诊。* 医院辩称：《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》2004年4月才由卫生部出台，欣欣出生的时候治疗并无标准。而事实上，医院方此前采取的操作规范也与目前的《指南》要求完全相符。院方强调，早产儿呼吸困难，用氧不可避免，但用氧并非导致早产儿发生视网膜病变的唯一原因，其根本原因乃是早产儿视网膜本身发育不全。主治医师并非不知道这种治疗方式存在潜在危险，但不用氧可能导致患儿死亡更为严重的后果。*案例：医生开药应合乎诊疗规范 2013年7月9日，因感觉不适,怀孕9个多月的刘女士到新干县某医院妇产科检查，被告知有血压较高的症状，医生为其开了四天量的降压药。刘女士回家服用后，感觉身体不适，再次到被告处检查，发现临产胎儿已胎死腹中。后查实，医生开具的降压药卡托普利片说明书中载明“可影响胎儿发育，甚至引起胎儿死亡，孕妇禁用”。高龄怀孕的刘女士得知胎儿死亡原因，异常悲愤。后双方就赔偿事宜协商未果，原告遂向法院起诉。*案例检查结果互认带来的问题2011年3月21日，袁女士和丈夫到深圳中山泌尿外科医院就诊。同年7月26日，袁女士夫妇在该医院进行了胚胎子宫腔内移植术。8月8日显示受孕成功。在怀孕3个多月以后流产，原因是梅毒。袁女士称，流产后，她去医院查看档案，发现医院检查报告单只是做了TRUST一项检查，袁女士的丈夫在医院做了两项检查。因认为医院在没有排除梅毒的情况下给她做了试管婴儿手术，导致流产，袁女士将医院告上法庭，索赔共计18万余元。*治疗前，医院曾建议袁女士进行腹腔镜处理输卵管积液以便提高怀孕几率，袁女士随后前往宜春市妇幼保健院行腹腔镜检查，2011年4月14日进行HIV抗体测定和梅毒TRUST检查均为阴性。中山泌尿外科医院随后采信并认可宜春妇保院的检查报告结果，未重新进行梅毒筛查就进行了手术2010年国家卫生部《关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》的文件，医院认为他们直接认可宜春妇保院的检查结果有文件依据。*讨论：不同医院结果互认具有积极意义。结果互认具有法律效力的前提：1、该检验结果在合理时间内具有医学上的稳定性，人为影响大的项目如病理、外来性感染病原等不具有这一特性；2、检验程序应当具备统一的质控标准；3、医院等级、水准应当接近。* 医疗产品损害责任：第59条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。*案例：齐二药赔偿案中医院的角色与责任2006年4月19日起，11名患者在中山三院接受治疗时被注射了后来被认定为假药的齐二药亮菌甲素注射液，后出现肾衰竭等中毒反应，其中9名患者相继离世。患者和遗属于2007年3月将中山三院告上广州市天河区法院，后法院又依中山三院 申请 关于撤销行政处分的申请关于工程延期监理费的申请报告关于减免管理费的申请关于减租申请书的范文关于解除警告处分的申请 追加齐二药、广东省医药保健品有限公司、广州金蘅源医药贸易有限公司为系列案被告。11名原告索赔金额从26万余元至290万余元不等。　*案例：医院使用过期药品的责任 2012年8月26日，张某因腹痛到浦北县某医院处就诊，经医生确诊原告患有急性胃炎及急性上呼吸道感染，后住院观察治疗。入院后，张某经治疗病情有所好转。2012年8月28日，该医院对张某注射了有效期至2012年7月的5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+肌苷注射液+氯化钾，张某在注射过程中再次出现头疼等症状，体温再度升高，停止注射之后原告的症状有所减轻。此后，张某在该医院住院治疗，病情时有反复，共住院51天，花费医疗费9140.5元。在其住院期间，主要由其丈夫护理。2012年9月20日，浦北县某医院就错误使用过期药物作出了调查报告，并与张某协商解决，但双方未能达成一致意见。无奈之下，张某将医院告上了法庭，要求医院对给其造成的损失承担全部赔偿责任。*医方免责的情形：第60条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：1.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；3.限于当时的医疗水平难以诊疗。  前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。*医方其他义务： 医方对病历的保管和提供义务：第61条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 保护患者隐私：第62条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 关于过度检查：第63条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。 *医疗事故处理条例 第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。*有关病历的具体要求和实务中的做法1、诉讼实务中作为证据不区分客观病历和主观病历2、病历之间不应存在矛盾；应当如实书写，即使有所改动，也应保留原始痕迹实务中，常用笔迹鉴定等物证方法鉴定真伪3、按照法律规定，封存病历是患者的法定权利在实务中，患方辩护人一般主张未经封存的病历不作为鉴定检材。4、患者对于已经完成的病历随时可以复印复印件与原件不得存在矛盾5、病历完成时间，绝大部分应当随时或在24小时内完成，主治医生首次查房记录可在患者入院后48小时内完成，最长的为死亡病历讨论记录，在患者死亡后7天内也必须完成。*瑕疵病历：基本包括：添加内容；掩盖真实病情；缺页或不完整；涂改或伪造签名；整体重写或伪造*案例：医方提供病历有瑕疵被推定有过错 2010年8月7日，小慧因“严重头晕、眼花”经120急救车接诊至日照某医院处，被诊断为心肌炎，先被安排入住保健科病区，次日下午又转入重症监护室，后在急救室内死亡。小慧父母认为医院在诊疗、护理以及抢救过程中发生严重失误，致其女死亡，并给其带来巨大痛苦，后经多次协商未果，诉至法院要求医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项经济损失共计45万元。　　医院辩称其诊疗护理行为完全符合医疗操作规范，无过错，不应承担小慧死亡的赔偿责任，并提交了小慧的住院病历予以证明。针对该病历，原告对病历的真实性不认可，认为病历中记载对患者抢救关键的一小时内签名下医嘱的医生根本就不在抢救现场，病历为虚假病例，不是治疗过程的真实记录，要求医院承担全部责任。*案例：医院完成教学任务与患者隐私保护的矛盾如何解决？ 2001年9月15日，未婚先孕的王某在男友陪同下到新疆石河子医科大学第一附属医院做人工流产。在妇产科医生孙某的安排下，王某按要求躺在检查床上等待检查。这时，医生叫进20多名身穿白大褂的男女围在床前，王某非常紧张，要求医生让他们出去。医生说，没关系，他们都是实习生。医生让王某躺好，一边触摸其身体，一边向实习生介绍各部位名称、症状等，检查讲解过程约五六分钟。见习生均为石河子大学医科大学九七级本科生。* 2001年10月8日，王某向新疆石河子市人民法院提起诉讼，状告新疆石河子医科大学第一附属医院及当事医生侵犯其隐私权，要求给予精神损害赔偿。*医生合理检查义务：案例：哈尔滨一女童随母亲和外婆到杭州旅游，因临时发病，到杭州某医院做“阑尾割除”手术。7天住院时间，女童所做的化验包括甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝系列检查，还有全套检查，尿常规、粪便常规、凝血谱分析全套检查、生化全套检查等，总计104项。术后还做了艾滋病检测。*《侵权责任法》在“医疗损害赔偿”方面的未尽事宜一、鉴定二元制维持现状？司法鉴定医学会技术鉴定一元制？各地的不同做法及其问题：北京上海医学会技术鉴定存在的硬伤：专家公开、签名及出庭*法条链接 经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费----民事诉讼法第25条* 最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的解释：人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。*卫生部关于做好《侵权责任法》贯彻实施工作的通知卫医管发[2010]61号）四、(一)各级医学会要继续依法履行医疗事故技术鉴定等法定鉴定职责，进一步加强专家队伍建设和规章制度建设　(二)对于司法机关或医患双方共同委托的医疗损害责任技术鉴定，医学会应当受理，并可参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》等有关规定，依法组织鉴定。医疗损害责任技术鉴定分级参照《医疗事故分级标准(试行)》执行。*二、《侵权责任法》实施后《医疗事故处理条例》的效力问题1、自动失效说2、仍然有效说3、修改说*医疗机构及医务人员面临的挑战及其应对一、《侵权责任法》框架下医方义务更加明确 医方义务的具体内容： 告知 遵守法律法规及其他诊疗规范 尊重患者隐私权的义务 妥善保管并提供病历材料的义务 合理检查的义务 承担产品质量侵权不真正连带责任的义务 *二、推定过错的情形在一定程度弥补了双方举证能力的悬殊，同时强化了医方的责任1、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3、伪造、篡改或者销毁病历资料在以上情形下没有因果关系亦有可能担责*三、纠正不良诊疗习惯，提高法律风险意识1、检查、治疗、用药不当；过度检查过度治疗大处方 2、操作程序不规范；3、病史记录不完整或涂改；4、医方态度差，医患缺乏沟通或者治疗方案与患者协商不够人文素养沟通技巧同理心四、互联网时代医疗机构应提高危机公关意识少数媒体的推波助澜“产妇肛门被缝”事件深圳市儿童医院“八毛门”事件*1、及时回应媒体迅速跟进正面报道　2.要善于诉诸法律手段　3.求助权威的检测和监管机构4.重视自媒体及社交媒体意见领袖的作用微博微信*五、如何在法律框架内杜绝针对医务人员的暴力事件制度性的原因人员和技术准入问题医保水平偏低医疗机构趋利问题司法救济实效低*现实解决途径：1、医务人员自身素质医疗水平法律意识服务意识沟通技巧尊重患者2、方便快捷的纠纷解决机制患者与医务人员的适当隔离3、医疗保障机制的完善*最终的解决途径讨论：医师自由执业医疗机构改革医保体制的完善*谢谢*