妇科完整病历

祁阳县人民医院病历记录姓名：刘倩科室：产科住院号：317818入院记录姓名：刘倩籍贯：永州市祁阳县性别：女住址：祁阳县三口塘年龄：34岁入院日期：2014-10-1410:00婚姻：已婚记录日期：2014-10-1412:00职业：务农病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主?诉：月经增多2年余,加重3个月。现病史：平素月经规则，15岁5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2012年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显着消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史：出生、生长于原籍，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。家庭经济条件及居住环境一般，无特殊不良嗜好。否认冶游史。月经婚育史:平素月经规则，15岁5-6/28-30天，末次月经2014年10月07日，现干净2天。孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，94年人流1次。家族史：双亲与兄弟、姐妹疾病健康情况。无类似本病患者，无传染病及遗传病史。体格检查T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg一般情况：发育正常，营养良好，急性病容，神志清楚，对答切 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，自动体位，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、口唇及指甲无紫绀，皮肤弹性好，无瘀点、瘀斑、皮疹、皮下结节。无蜘蛛痣、溃疡。毛发分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应好，辐辏反射存在。耳部：两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。口腔：口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。颈部：两侧对称，颈软，无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸部：胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。肺脏视诊：胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。触诊：语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。叩诊：双肺叩诊呈清音；肺下界两侧对称，在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度为4cm。听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。心脏　视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5CM，无异常搏动点。触诊：心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊：心脏相对浊音界无扩大，如下表左cm肋间右cm2.0Ⅱ2.02.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.0Ⅴ8.0左锁骨中线距前正中线9.0cm听诊：心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。周围血管：无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。腹部视诊：腹壁平坦，对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。触诊：腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾未触及。胆囊未触及，Murphy征（－），双肾均未触及，输尿管点无压痛。叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，4次/分。胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。生殖器：详见专科情况。肛门直肠：无脱肛及痔核。脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。神经系统：四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。专科情况：妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈I度糜烂,肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕6周，质中，活动好，无压痛，双侧附件区未及包块，无压痛。辅助检查1、三大常规：血常规示WBC　6.29X109/L，N　56.6%RBC4.34X1012/L，HGB87g/L，PLT388X109/L，血型"O"型。2、血液生化：HCO3-21mmol/LGLu5.4mmol/LBun3.8mmol/LCrea56umol/LK+3.9mmol/LNa+138mmol/LCL+107mmol/LCa2+2.14mmol/L。3、心电图：心电图时：窦性心律，心电图正常范围。病历摘要患者刘倩，女，40岁，因"月经增多2年余,加重3个月"于2014年10月14日08时40分门诊入院。病史特点及入院时情况：（1）已婚妇女，40岁。（2）平素月经规则，15岁5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2006年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。（3）既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史，否认药物过敏史。15岁5-6/28-30天，末次月经2008年10月07日，现干净2天。孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，94年人流1次。（4）T36.0℃初步诊断：1、子宫占位性质待查：子宫粘膜下肌瘤？2、中度贫血3、腰椎退行性病变4、乳腺增生症签字：时间：