急性肾功能衰竭(ARF)的诊断思路-课件

多因素导致的临床综合症。肾功能在数日—数周内急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸、碱平衡紊乱。如果早诊断，及时防治，多数可逆。一旦肾实质损害，其临床表现及治疗可不依赖于原发病因。ARF诊断思路⑴是ARF还是CRF短期内出现少尿/无尿BUN/Scr↑↓慢性肾脏病or系统病史贫血夜尿↑血Ca↓/血P↑双肾体积缩小/肾皮质变薄指甲肌酐水平↑无ARF有CRF●肾衰患者病史在鉴别诊断中的意义:⒈大多数患者可描述既往发病过程.⒉部分患者既往病史不清楚⒊即使提供病史，但发病前情况不明。⒋既往病史可靠性差。●鉴别肾衰原因的化验指标评价：不符合典型所见的原因：贫血：常见于CRF，但也可见于——急性肾小管间质肾病——RPGN——原发性小血管炎——慢性肾脏病基础上发生的ARF——ARF同时有出血性病变（如：消化道）应用B超辅助急、慢性肾衰的鉴别诊断肾实质厚度：ARF≥1.6cmCRF〈1.5cm应用B超辅助老年急、慢性肾衰的鉴别诊断肾大小：ARF≥9.2cmCRF〈9.2cm肾实质厚度：ARF≥1.5cmCRF〈1.5cm老年人不仅靠实质厚度，必需同时看大小。鉴别肾衰原因的“B超”诊断评价：不符合典型所见的原因ARF表现为肾脏偏小or肾皮质变薄：先天性肾发育不良or老年肾少数中草药所致肾损害CRF表现为肾脏大：多囊肾肾淀粉样变病糖肾早期瘤细胞浸润（常见于MM多发性骨髓瘤、淋巴瘤等）肾脏大小正常时，诊断价值难以评价。血清Scr↑——指甲肌酐正常ARFScr↑——指甲肌酐↑CRF鉴别ARF/CRF各项指标的评价病史：85%短（如果可靠）供参考贫血：有例外参考夜尿：影响因素多不可靠血钙血磷水平：有例外参考肾脏大小：符合率90%以上指甲肌酐符合率：85%以上ARF肾活检有风险，肾水肿重，细胞浸润重，脆性大——毒素作用，易破裂。ARF肾太大，如〉13.14cm时，肾穿要谨慎或不穿。ARF诊断思路(2)是哪一类ARF？ARF双侧尿路结石or前列腺肥大盆腔脏器肿瘤or手术历史突发完全无尿or间歇性无尿B超或影像学证实具有导致肾缺血的明确病因体位性低血压or尿量减少尿诊断指数符合肾前性变化BUN/Scr增高不成比例补液or利尿试验后，尿量增加有肾后性ARF肾前性ARF有肾实质性ARF无尿诊断指数对ARF类型的意义：在未扩容利尿前计算诊断指数ＡＴＮ（急性肾小管坏死）肾前性氮质血症１、尿ＲＴ尿蛋白＋---＋＋沉渣可见，肾小管上皮ｃ，管型、红、白ｃ正常２、尿比重＜１.０１６＞１.０２０３、尿渗量（ｍｏｓｍ／ｌ）＜３５０＞５００４、尿／血渗量＜１.１＞１.３５、尿钠（ｍｍｏｌ／ｌ）＞４０＜２０６、钠排泄分数（％）＞１＜１7、肾衰指数（ｍｍｏｌ／ｌ）＞１＜１8、尿/血肌酐＜２０＞４０9、自由水清除率（ml/h）＞－１＜－２０补液/利尿试验在肾前性ARF诊断中的意义补液试验:5％GN1000ml在1h内ＶＤ利尿试验补液后静注　　速尿１００－－２００ｍｇ肾前性ARF上述试验２ｈ后尿量增加至４０ml/h　ＮＳＡＩＤ引起入球小Ａ收缩　　ＡＣＥＩ导致出球小Ａ扩张　ＮＳＡＩＤ　　入球小Ａ收缩　　入球血流量ＡＣＥＩ　　出球小Ａ扩张　　球内血流量　　　　滤过率　　　　　（入球小Ａ扩张小）ＡＣＥＩ和ＮＳＡＩＤ的肾内效应：球内压　　　　白蛋白排泄率大量利尿剂也会有同样效果，所以以上药物连用时要注意．肾实质性氮质血症肾脏或系统疾病、肾炎综合症或ＮＳ临床表现、特殊抗体阳性（ＡＮＣＡ、抗ＧＢＭ、ＡＮＡ等）药物或食物过敏史、发热、皮疹、关节痛尿检异常伴小管功能异常，血尿嗜酸ｃ高Ｂp、心血管等系统性疾病史、突发腰、腹痛、血尿、Ｂp　、尿检异常伴小管功能异常、眼底及影像学检查有异常发现急性肾小管坏死临床无法确诊时,应尽快做肾活检病理检查重症肾小球病重症感染性肾小球肾炎　lgANRPGN　原发性小血管炎,　　重症LN　　　　　重症紫癫肾.急性过敏性间质性肾炎肾血管疾病恶性高血压(肌纤维发育不良)肾A狭窄、栓塞、肾V血栓形成.有有有无无无有助鉴别肾实质性ARF的临床特点:1、肾小管/肾间质性ARF—常有肾缺血/肾中毒/药物过敏的病因—ARF发生迅速(数小时------数天)—伴有明显的小管功能损害—仅有轻度蛋白尿(除NSAID),一般无明显尿沉渣异常2、肾小球/肾血管性ARF—常难发现明确病因—ARF发生相对较缓(数周------数月)—以小球功能损害最为明显,小管损害不突出(无肾性糖尿)—常有大量蛋白尿及NSARF的肾活检指征:ARF原因不明或3---6周肾功能不恢复怀疑过敏性AＩN,临床证据不充分临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化(慢+急)临床表现符合ATＮ，但少尿期大于两周临床上无法用单一疾病解释ARF病因ARF肾活检的术前准备:（ＡＲＦ时，肾水肿、Ｃ浸润重，毒素升高时—肾组织脆性大，易破碎）纠正贫血（Ｈｂ＞８ｇ／ｄｌ）纠正高血压（Ｂｐ＜１６０／１００ｍｍＨｇ）（１５０／９０ｍｍＨｇ）防止出血倾向，术前可输新鲜血或者血小板，术前、术后用止血药根据病情，调节透析时数，尽量降低毒素水平—肾穿前２４ｈ停透析，鱼精蛋白中和肝素，肾穿后７２ｈ不宜透析，特殊情况做无肝素透析。ARF诊断思路(4)有哪些影响予后的因素存在?少尿型或非少尿型？有无合并症或并发症存在？是否存在高分解状态？有无可治疗的原发病因？ARFARF合并症及并发症:心衰肺部感染电解质紊乱（高血Ｋ、低血Ｎａ）代酸消化道（老年人较易漏诊　ＡＲＤＳ　ＤＩＣ）多脏器功能衰竭ARF伴高分解代谢的临床特点:高分解代谢指征BuN每日＞14.3mmol/l（＞40mg/d)0.36mmol/l=1mg/dlScr每日＞177ｕmol/l（＞2mg/d）88.4ｕmol/l=1mg/dl血ｋ每日＞1----2mmol/l血Ｈco3每日＞2----5mmol/l高分解代谢常见原因:广泛组织创伤或严重感染热量供应不足或伴有出血并发症应用肾上腺皮质激素(在急性肾小管坏死时如果给激素早,造成高分解-----小管恢复不良)肾前性１、血容量绝对不足　大出血胃肠道丢失（呕吐、腹泻）皮肤丢失（严重烧伤　大量出汗）肾脏丢失（过度利尿　大量糖尿）２、血容量相对不足充血性心衰败血症肝衰竭休克、心肺复苏或者肾移植后３、肾血管阻力　或闭塞肾Ａ栓塞　　肾Ｖ血栓形成药物性肾血流动力障碍肾实质性肾血管性双肾Ａ狭窄或栓塞肾Ｖ血栓恶性高血压ＨＵＳ原发或继发性肾小球疾病急性感染后肾炎ＲＰＧＮ急性ＩｇＡＮＬＳ急性肾间质疾病１药物相关性急性间质性肾炎２感染性、肾皮质坏死　病毒感染急性肾小管坏死１缺血性肾前性因素持续存在２肾毒性①外源性肾毒素（抗生素　碘造影剂　化疗药物　重金属或化学毒素　生物毒素　中草药）②内源性肾毒素（Ｈｂ尿肌红蛋白尿　ＭＭ蛋白尿　尿酸结晶）３败血症　多脏器衰竭　　患者，女，59岁，因发现间断酱油色尿半年，伴头晕、乏力、恶心、呕吐，2W收入院。　　半年前无诱因发现酱油色尿，当时无发热、无尿急、尿频、尿痛、发冷等，血压不高，尿量不少。　　三周前感冒T38°，伴腹泻、纳差、饮水少、尿少色浓，曾服中药、感冒药并注射丁胺卡那针共5天。　　两周前头晕、乏力、恶心、呕吐（进食及引水均呕吐），并间断出现鲜红色肉眼血尿，但无尿痛、发热、血压正常，尿量不少。　　无系统表现，无脱发，光过敏或皮疹等表现，食欲差，体重无明显下降。每天尿量1500-----2000ml，夜尿不多。　　８年前患“冠心病”，持续口服蒙诺、消心痛等，否认高血压、糖尿病及药物过敏史。Ｔ：36.5°cR：18次/分P：64次/分BP：120/80眼睑及下肢轻度浮肿余（-）血、尿RT、肾功能、电解质、B超Hb：8.6g/dlWBC：3600/mmPLT：15.8万尿比重：1.005-----1.010尿蛋白：+1---------+4RBC：多数尿糖及管型（-）RBC位相:肾小球源性血尿肾功能:　　BuN56.6mg/dlScr7.9mg/dl电解质:　　K3.8mmol/lCa2.4mmol/lP1.3mmol/lB　超:　　双肾大小正常未见异常声影3　　中老年女性，病程短。半年前有可疑血尿，三周前有脱水因素，曾用氨基甙类药物，发病以来，恶心、呕吐为主要表现，无少尿及全身过敏表现，检查发现有肾炎综合症，无高血压。肾小球功能损害，无肾性糖尿。轻－－－中度贫血，肾脏大小正常。低比重尿。曾用中药、感冒药及ＡＣＥＩ药。１、肾功能衰竭原因待查——ＡＲＦ？——ＣＲＦ？（急性加重？）2、肾炎综合症原因待查——急性肾炎伴ＡＲＦ？——慢性肾炎伴ＡＲＦ？——ＣＲＦ肾功能恶化？本例鉴别要点：　　——　ＡＲＦ？　　病　　史：　　半年？　两周？　　　肾大小：　　正常　　指甲肌酐：　　正常　　　贫　血：　　轻－－－中度　　　夜　尿：　　不多，但尿比重低　　　ＣａＰ代谢无异常ＡＲＦ原因是什么肾前性？肾后性？肾实质性？ＡＲＦ的病因是什么？肾前性？——诱发因素肾后性？肾实质性？间质？小球？肾血管？小管?肾活检(氨基甙类——造成肾小管坏死的药物之一)尿蛋白定量:2.4g/dRBC30/HP尿糖(-)血白蛋白:41g/l肝功正常HBsAg(-)血糖:5.5mmol/lScr:560umol/lCcr:12.5ml/min尿NAG和βMG上升血/尿渗压:287/203血Na:142mmol/l尿Na:74mmol/lCo:22mmol/lNAN谱(-)Ig和C正常ESR:29mm/hAso、RF正常ANCA(-)223轻度MsPGN伴ATNIF（免疫荧光）：IgGIgAIgMCCg（-）FRA（+）Lm（光镜）：12个G1个球性硬化1个球囊粘连其余小球轻度MsPGN肾小管高度扩张，部分变性坏死和再生，管腔内可见较多RBc和细胞碎片管型，肾间质灶状,纤维化及水肿,伴灶状淋巴单核C浸润.+++31++++++本例最终诊断:慢性肾小球肾炎.轻度MsPGNARF急性肾小管坏死(非少尿型)无高分解代谢和其他合并症仍有药物性肾前性因素存在.ICEI透析过渡，暂停ACEI，营养支持疗法，适当碱化尿液，肾功能逐渐恢复后给予ACEI，监测血压及肾功能变化，随访两年。尿pro0.6/d，RBC少数，血压和肾功正常。