医院等级评审汇报材料

复旦大学南昌市第一医院热烈欢迎全省同仁进行交流和指导***复旦大学以医院等级评审为契机，努力提高医院管理水平**汇报提纲前身为省卫生事务所市立医院市立人民医院南昌市立医院100张病床南昌市第一医院医院发展历程－80年沧桑巨变1934年1948年1949年，仅有7名医生1950年1956年*医院成立于1934年，其前身为江西省卫生事务所,解放之初命名为南昌市立人民医院，1956年更名为南昌市第一医院，**文革初期－1973年工农兵医院*“文革”时改为南昌市工农兵医院，至今这个名称植根于江西老百姓心中。*1999年2009年2013年成为江西医学院非直属附属医院接管南昌市劳动康复中心南昌市眼科医院开业今天医院拥有南北两个院区，开放床位1153张，是市属最大的综合性医院*1999年，医院成为原江西医学院的非直属附属医院－江西医学院第三附属医院；2005年，医院红谷滩门诊部开业，为政府及当地居民提供医疗及保健任务；2009年，医院接管南昌市劳动医院，现为医院北院。医院将其打造为集急救、手术、ICU为一体的创伤急救中心和康复医疗中心；2013年，南昌市眼科医院开业，医院眼科实现了从南昌市名科到南昌市眼科医院的华丽转变。*在八十余年的发展过程中，涌现出一批具有一定影响力的专家，积累了为社会和大众所认同的医院文化。罗秉忠胥繁逊程贤思邵一亭范慧卿章璘汤兵章金媛朱炎 *在八十余年的发展过程中，涌现出一批具有一定影响力的医疗专家，积累了为社会和大众所认同的医院文化。** 高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称卫技人员职称分布情况100180542791拥有一支结构合理的人才梯队数据统计截止到2016年4月*医院现拥有一支结构合理的人才队伍:在职职工1731人，其中卫技人员1522人，占87.9%，卫技人员中拥有正高职称101人、副高职称183人、中级职称542人、初级职称791人。**医师学历结构高层次人才 享受政府特殊津贴：6人 省百千万人才：3人 南昌市名医：8人 省卫生系统学术技术带头人：8人*全院拥有博士18人、硕士175人。医师学历结构中，博士和硕士学位占36.2%。**学科向三级学科发展，多个学科位居省市前列眼科－视光学科内分泌糖尿病学肠瘘－肠营养学心血管介入科心胸外科消化科妇产科血液科口腔科康复医学科.眼科骨科内分泌科心血管科妇产科心胸外科.江西省领先学科南昌市名科省市共建学科药学医院感染康复病理病案后勤南昌市质控中心省内外重要教学基地12345南昌大学预防医学本科教学南昌大学医学院硕士研究生临床教学江西中医药大学硕士研究生临床教学卫计委临床药学抗菌药物培训基地省内外15所院校教学6江西省康复医师 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化培训基地7全国住院医师规范化培训基地荣获多项荣誉 加强医院管理 深化服务内涵 改进医疗质量 保障患者安全 提升医院绩效自2012年开展迎评工作以来遵循以评促建、以评促改评建结合、重在建设的评审方针*我院自2012年开展新一轮医院等级评审活动以来，遵循“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”的方针，全院干部职工在加强医院管理、深化服务内涵、持续改进医疗质量，保障患者安全、提升医院绩效方面下功夫，促进了医院各项工作健康发展。**一精心谋划，领悟评审实质**（一）广泛动员与学习，领悟评审实质 在不同阶段，召开全院动员大会 邀请国内、省内知名专家来院讲课 组织院领导及中层干部、评审专家参加全国评审班学习班 组织到省内外已通过评审的医院参观学习 组织各类讨论培训、考试20场 通过OA网、微信上传各类培训资料100项，覆盖率达100%。*模板来自于http://docer.wps.cn我院高度重视此次医院等级评审工作，认为新一轮医院等级评审活动是深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，促进医院加强内涵建设的重要举措。它是一个全方位、多角度，涵盖多层次的系统评价体系，它强调的是病人就医的全过程管理，涵盖了医院的各个环节；是一次与国际接轨的评价，通过评审，可以引领医院正确的发展观。医院在不同阶段，召开全院动员大会来推进医院评审工作。医院采取请进来、走出去的方法，组织全院职工学习新一轮医院等级评审内涵与方法。先后邀请王吉善、姜国和、罗晓黎等省内外知名专家来院培训，同时组织院领导及中层干部多次参加全国评审学习及到省内外已通过评审的医院参观学习。自开展医院迎评工作以来，全院组织各类培训、考试20余次，并通过OA网、微信上传各类培训资料100余次。（二）加强组织领导，精心谋划 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 成立迎评工作领导小组，院领导任组长、副组长，各职能部门负责人为小组成员 领导小组下设等级评审综合办公室，由主管医疗的副院长任主任。 抽调老专家担任专职内审员 按照 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 进行责任分解 按时间节点进行推进 *为了做好医院等级评审工作，我院成立了医院等级评审工作领导小组，院领导任组长、副组长，各职能部门负责人为小组成员，领导小组下设等级评审综合办公室，由主管医疗的副院长任主任。为了将工作落到实处，我院实行严格的责任分工制度，对“评审细则”进行了任务分解，确保按时、保质完成工作任务。医院要求每一个员工主动参与医院等级评审工作。通过学习标准、自查自纠、整改落实、督查促进各个阶段，评审活动由浅入深，步步为营，逐步落实等级医院评审相关要求。** 内审专家及各管理组定期和不定期下到各科室进行内审检查 对检查发现的问题，在院周会上通报。 对要改进的问题，需要医院统一解决的，提交到相应质量管理委员会或办公会讨论解决 需要科室整改的，下发督办单到科室，限期整改。（三）加强内审自查，建立持续改进机制*医院内审专家及各管理组定期和不定期下到各科室进行内审检查，对检查发现的问题，在院周会上通报。对要改进的问题，需要医院统一解决的，提交到相应质量管理委员会或办公会讨论解决，需要科室整改的，下发督办单到科室，限期整改。**（四）健全医院质量与安全管理组织构架发挥各专业委员会在质量管理中的决策、监督、指导作用南昌市第一医院质量与安全管理体系架构图*医院健全了医院质量与安全管理组织构架，建立和完善了质量与安全管理委员会，各专业委员会在质量管理中发挥决策、监督、指导作用。*二以评促建，加强内涵建设**自下而上修订、审核医院工作制度625项、工作职责358项、完善工作流程63项，根据国家诊疗最新指南，结合我院实际，制定临床诊疗规范与指南.根据灾害脆弱性分析，制定了应急预案32项。今年又梳理各项制度45条*模板来自于http://docer.wps.cn2013年，医院自下而上修订、审核医院工作制度579项、工作职责358项、完善工作流程63项。今年又全面梳理了2013年至2015年9月出台的各项制度45项，编印成册，下发到各科室学习并执行。根据国家诊疗最新指南，结合实际，医院制定了临床诊疗规范与指南；根据灾害脆弱性分析，制定了应急预案30余项。在学习和演练的过程中，不断总结与分析，制定改进措施，规范行为。*对病理科、急诊科、康复科、重症医学科、麻醉科、血透室、新生儿室、心血管介入室等科室在人、财、物方面给予大力支持，投入近千万元资金进行软硬件建设。我院康复医学科被省人社厅首批列入省工伤康复定点机构。**医院以等级评审为契机，规范科室管理。医院规定科室必须按照医院等级评审要求建立科室医疗质量与安全管理小组工作记录、科务会记录、科室病历质控记录、业务学习与培训记录、新技术和新项目开展情况登记、不良事件报告登记、单病种质量控制管理、临床路径管理、院内多学科综合诊疗会诊、住院超过30天患者管理、手术病例讨论、非 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 再次手术、疑难、危重病例讨论、死亡病例讨论、抗菌药物应用管理、特殊药品管理、医院感染管理、医师交接班、“危急值”管理、患者健康教育、出院病人随访登记等台帐。医院印发了《南昌市第一医院等级评审样板科室建设工作实施 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 》，建立了奖罚机制，设立创评基金评选样板科室。全院以样板科室为标杆，全面开始迎评工作。*（三）加强后勤管理及综合治理，推动平安医院建设 建立后勤一号制服务，后勤围着临床转 设立投诉中心、医患办、警务室，积极化解医疗纠纷 加大人防、、物防、技防投入，组成多重防范 对全院员工进行消防培训，开展消防、后勤应急演练 加强毒麻药品及危险品管理 加强法制教育，积极参与医疗责任险 *模板来自于http://docer.wps.cn一是实行建后勤服务“一号制”。后勤部门转变工作作风，后勤工作由“2255”统一调度，做到半小时内响应，在全院形成行政后勤围绕临床工作转，临床医护人员围绕病人转的工作氛围。二是设立投诉中心、医患办、警务室，积极化解各种投诉及纠纷。医院不断完善投诉处理机制与流程，设立投诉中心并由专职人员来处理投诉。一般投诉由投诉中心主任限时解决，对于需要多方协调解决的，于第二天早交班会上交班，院长给予协调和指导，24小时答复投诉人。医院成立了由院长担任组长、分管领导担任副组长的医疗纠纷调解领导小组，抽调3名资深医护人员专职处理医疗纠纷工作。建立了医疗纠纷防范与处置工作方案，规范了医疗纠纷发生时的处置流程。百花洲派出所在我院设置了警务室，并安排专职协警进驻执勤，形成了警医联动机制。三是加强人防、物防、技防投入，组成多重防范。医院按照20个床位配一名保安的标准，增加了保安数量并组建了应急保安队伍。医院对全院的电子监控设备进行了维修改造，按照要求配备了安保器材及消防器材，在重点要害部位安装了一键式报警装置，对全院员工进行消防培训，开展消防应急演练，通过加强人防、物防、技防，组成多重防范，加强医院安全。四是加强毒、麻药品及危险品管理。医院对毒、麻、精神药品、放射性产品严格管理，加强监控。对各类危险品的采购、入库登记、使用、销毁、保管等工作进行了规范。五是加强法制教育，积极参与医疗责任保险。医院邀请孙东东等著名法学家来院讲授侵权责任法等，加强了全院干部职工法制教育。医院还组织全院医务人员学习《江西省医疗纠纷预防与处理条例》，在显著位置张贴《江西省医疗纠纷预防与处理条例》让群众了解条例精神，引导患者或家属用法律来处理医疗纠纷。今年没有发生一例恶性医疗纠纷，调解成功率达80%。十余年来，我院积极参与医疗责任保险，医务人员参保率为100%，有力地保障了医患双方的合法权益。三以评促改，促进质量持续改进** 建立科室绩效考核目标 强化科室质控小组作为质控网络源头的重要作用 实行每日全院行政早交班制度 多方督查、点评*（一）建立常态化管理，促进医疗质量及时改进医院建立了质量管理常态化机制，促进医疗质量及时改进。一是建立科室月度与年度绩效考核目标。医疗服务质量是重点考核内容。二是强化科室质控小组作为质控网络源头的重要作用，把问题解决在萌芽状态。三是实行每日行政早交班会。医院主要领导第一时间掌握全院医疗服务质量情况并督促分管领导及当事科室限时整改头一天出现的问题。四是多方督查、点评。通过质控科、医务科、院感科、药剂科督查，院长质量查房，每月一次的质量点评、医疗质量与安全管理例会等制度及医院定期印制的《医疗质量公报》、《医院感染管理通讯》、《药学集萃》，全方位对医院医疗服务质量共性与个性问题和质量缺陷进行评价与反馈，提出持续改进措施。*通过院内期刊定期向全院通告质量检查情况（二）关注患者安全目标管理，保障患者安全*坚持实施以病人为中心，以安全医疗为核心的多举措管理，全面落实患者安全目标。一是严格执行查对制度。二是加强围术期管理。出台并落实了手术安全核查和风险评估、手术部位确认标识、重大手术审批制度等。为更好地落实“三方”核查制度，今年3月又重新修订了《手术安全核查制度》，规定在“麻醉实施前”、“手术开始前”、“离开手术室前”进行三方核查。三是强化危急值管理。根据临床需求，及时调整、增设了危机值报告项目及范围。今年3月修订的医院《危急值报告登记制度》，使危急值项目涉及检验科、CT室、超声科、放射科、心电图室等。质控科定期对“危急值”报告制度的落实情况进行督导检查。目前危急值执行率已达到100%。四是鼓励医疗安全不良事件上报。实行非惩罚性的报告制度，实行网上直报并不断对全院员工进行培训，促使医疗安全不良事件上报率明显上升。现网络直报率达到90%以上。各科室对不良事件定期进行分析总结，针对有代表性的不良事件进行根因分析，提出持续改进措施，杜绝了类似事件的再次发生。医院还加强了对新技术、新项目准入审批管理、高风险诊疗操作资格授权、非计划再次手术监管、住院超30天患者的管理、跌倒、压疮事件的防范、患者知情同意制度的落实、恶性肿瘤患者的多学科诊疗、重点病种的急诊服务流程与规范诊治等，全面落实患者安全目标管理，保障患者安全。* 认真开展医院感染综合性与目标性监测 加强对重点部门和重点环节的监督 加强手卫生。速干手消毒剂消耗量逐年增加 加强了对多重耐药菌的全过程管理 引进医院感染管理实时监测软件 为国家卫计委医疗废物管理项目示范单位（三）加强医院感染监测，提升医院感染管理科学水平*模板来自于http://docer.wps.cn医院将医院感染预防与控制活动贯穿于为患者提供诊疗服务的全过程。根据医院感染监测规范的要求，认真开展综合性与目标性监测。加强了对重点部门和重要环节的监督。采取联合督导方式督促医务人员落实无菌操作、消毒隔离和手卫生制度。通过手卫生宣传周，在医生工作站安装手卫生宣传屏保、制作新版手卫生宣传图、完善手卫生设施等措施，提高了全院人员手卫生知识的知晓率与依从性。全院速干手消毒剂消耗量逐年增加，2013年1.6ml/日/床，2014年2.9ml/日/床，2015年3.6ml/日/床。加强了对多重耐药菌的管理工作。2012年率先在全省执行检验科多重耐药菌按危急值管理，对多重耐药菌感染与定植患者开具隔离医嘱。2014年对在院的每位多重耐药菌感染与定植患者的院感防控措施执行情况进行了督导，并通过运用质量管理工具（PDCA）进行持续改进不断提高其消毒隔离等措施的执行率。2015年，医院引进感染管理实时监测软件，实现了对医院感染相关危险因素分析，实现对医院感染进行实时监控、风险评估、风险预警。我院为国家卫计委医疗机构医疗废物管理项目试点单位，持续开展减氯减汞，减少使用一次性用品等活动。综合管理强化患者安全流程优化（四）完善信息系统建设，助推医疗服务质量水平提升*在现代医疗服务中，医院信息系统起着越来越重要的作用。我院以新一轮医院等级评审为契机，完善信息系统建设，为医疗服务质量水平的提升，提供了支撑。在综合管理方面：完成了HIS系统、医院综合运营系统、物资管理系统、综合查询系统的升级，引进了全样本满意度测评系统、危险品管理系统、阳光权利运行系统，实现了HQMS数据上报等，让医院管理更加精细化。在强化患者安全方面：引进了危急值报告系统、血库管理系统、不良事件上报系统、手术与麻醉系统、院感管理系统、病历三级质控系统、临床路径质量监控上报系统、住院超30天管理上报监管体系及抗菌素合理使用监管软件等，为强化医疗安全提供了支撑。在优化服务流程方面：优化了门诊医生工作站系统，新增了诊间预约功能，引进了综合导诊与预约自助服务平台、化验自助打印、排队系统、病人无线探视系统、医疗服务延伸回访平台等，为改善患者就医体验，优化服务流程插上了翅膀。2013年我院“阳光权利监控项目”获“省卫生信息化优秀推进奖“，并荣获“省优秀卫生信息主管奖”。**一是积极充实护理一线力量，合理配置护理资源二是全面推行责任制整体护理模式，做好患者照护三是加强护理人才培养，强化专科护理建设四是开展护理质量常态评估，促进护理质量持续改进*一是积极充实护理一线力量，合理配置护理资源。近三年招聘护士130余名充实到临床一线。护理部动态观察各科室住院病人情况，及时、合理进行护理人力调配，确保病人安全。护士长每天根据病人情况，实行弹性排班。二是全面推行责任制整体护理模式，做好患者照护。牢固树立“以病人为中心”的服务理念，围绕满足患者的临床护理需求开展各项护理活动。全面推行责任制整体护理模式，责任护士全面履行护理职责，包括做好专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、沟通和健康指导等任务。三是加强护理人才培养，强化专科护理建设。新护士从进院开始接受针对性的培训，其中包括为期三年的规范化基础培训及N1-N4四个层次的护士层级培训，并由科室组织分层培训和考核。积极开展专科护理岗位护士的规范化培训。近年选派出48名护理骨干外出进修学习，选派手术室、ICU、肿瘤、血透、妇产、急诊等专业共23名护理骨干参加中华护理学会专科护士培训，2名护理骨干参加江西省专科护士培训，并取得了专科证书。我院重症医学科获得江西省专科护士培训实习基地。四是开展护理质量常态评估，促进护理质量持续改进。护理部组织开展优质护理服务满意度调查，及时了解优质护理工作的落实情况以及患者对服务的感受。各临床护理单元按照医院的安排，每周对出院病人进行回访，回访率达96%。通过回访对存在问题进行分析整改，使薄弱环节得以及时纠正。为促进护理质量持续改进，护理部在全院各临床科室开展品管圈活动，同时要求各科室应用“五常法”进行病区管理。各科室积极参与，认真组织落实，主动应用品管圈、“五常法”改进及管理各项工作。护理部定期举行品管圈成果展示及“5S”管理经验交流，取得了较好的成效。目前，我院优质护理病房覆盖率达100%。通过积极开展“优质护理服务示范工程”活动，促进了护理工作贴近患者，改善了患者的就医感受。*（六）加强药事管理，合理用药见成效建立临床药学制度，开展专科慢病药学监护我院被国家卫计委授予临床药师培训基地***加强抗菌药物整治,遏制不合理应用*3、实施药品不良反应和用药错误报告制度建立了有效的药害事件调查、处理程序，建立了药品不良事件报告信息平台。4、加强抗菌药物整治，遏制抗菌药物不合理应用经过整治，我院抗菌药物不合理应用得到有效遏制。与2011年相比，全院各科室I类切口抗菌药物使用率从58.2%降至27.9%、住院患者抗菌药物使用率从56.3%降至现在44.6%、住院患者抗菌药物使用强度由57.2降至39.4、门诊抗菌药物使用率从21.3%降至14.9%、急诊抗菌药物使用率由43.8%降至36.8%，全部达到国家卫计委要求。** 在医院推动医院管理工具应用 定期进行品管圈发布及比赛 举行质量管理工具运用交流会（七）推动管理工具应用，持续改进医疗服务质量*在全院推动管理工具在医院管理中的应用，利用管理工具不断改进医疗服务质量，参与质量控制与改进，提升医疗服务品质。医院定期举行品管圈成果发布及比赛、举办全国品管圈继教班、举行PDCA应用交流会，先后有70余个品管圈进行了成果发布，有15个PDCA项目进行了交流。医院对优秀品管圈及圈长、圈员、辅导员进行了奖励。*南昌市第一医院品管圈大赛参评圈推行医院管理工具的应用，促进医疗服务质量改进检验科寻踪圈：提高门诊检验患者满意度眼科光明圈提高眼底病变就诊率普外科：提高病案质量举行PDCA应用交流会**四优化服务流程，改善患者就医感受** 通过公示栏、电子屏幕、患者满意度测评系统、医院外网等对坐诊医师、医疗组、诊疗特色、医疗价格等信息全方位公开 通过在门诊、病房装设的满意度测评系统对医院工作人员进行全方位测评，并让患者定期评选其眼中的好医生、好护士2014年门诊满意率98.89%；住院部测评满意率99.83%。*医院通过公示栏、电子屏幕、患者满意度测评系统、医院外网等对坐诊专家、诊疗特色、医疗价格等信息实行院务公开及全方位满意度测评。患者满意度测评系统的上线，让患者在就医过程中对接触到的医院每个员工、每个环节的工作进行评价。患者通过该系统定期评选出其眼中的好医生、好护士。这种“背对背”的评价体系，保证了满意度评价数据的真实性和权威性。* 成立患者服务中心：主动为患者提供各种服务，切实为患者解决各种不便与困难成立患者回访中心：把医疗服务的触角延伸到患者出院后，对每一位出院后的患者进行回访开发医疗延伸服务平台：由经治医师对出院后的患者定期回访*我院在全省较早设立了患者服务中心及患者回访中心。患者服务中心工作人员主动为患者提供导诊、分诊、轮椅、打印化验单、取药、接送标本、取血等服务，切实为在院的就诊患者解决各种不便与困难。医院还把医疗服务的触角延伸到患者出院后。医院设立了回访中心，对每一出院患者进行康复指导和评价其住院期间医护人员服务的质量，让患者享受医后服务。2014年，我院心内一科与软件公司合作，开发了医疗延伸服务平台，经治医师定期给出院后的患者回访，指导用药、康复、定期复查。这种新型的医患沟通桥梁，不仅有利于医患关系的和谐，而且可以培养医院的忠诚客户。今年医院将在全院各临床科室推广这种服务模式。*（三）以人为本，不断优化服务流程根据患者需求，增加专科专病诊室在妇产科、眼科等实行一站式服务逐步完善多学科综合诊疗体系应用信息化技术助力业务流程再造*模板来自于http://docer.wps.cn根据患者需求，不断增加专科专病诊室。近两年新增了心身门诊、名中医诊室、静脉穿刺维护护理、糖尿病足换药护理等门诊。在妇产科、眼科等实行一站式服务。一站式门诊如一个小型的专科医院,患者挂号、诊治、检查、交费都可在内部完成。逐步完善多学科综合诊疗体系，为患者全面诊治。开展了脑中风联合门诊、糖尿病联合门诊及肿瘤多学科会诊。这种新型的诊疗模式得到广大患者的欢迎和称赞。健康报、省、市各大媒体给予了报道。医院还借用信息化技术，助力医院业务流程再造，缩短病人等候时间，改善患者就医体验。 时间指标 2013 2014 2015（1－9月） 抢救成功率 88.4% 88.6% 90.4% 不良事件上报 149 240 394 平均住院日 9.8 9.6 9.6 住院人次 39155 42256 30304 手术台次 13946 15874 15013*我院近三年来门急诊人次、住院人次保持平稳增长。***医院学科建设得到提升。评审期间，眼视光学、糖尿病学科通过省卫计委领先学科验收，心血管介入、心脏外科、产科评为省市共建先进学科，心血管内科、重症医学科评为省级重点专科。*近三年科研成就*科研取得突破。国家自然基金资助的科研项目取得零的突破，现有4项国家自然基金在研课题，有12篇论文被SCI收录，有7项科研项目获得市科技进步奖。**2015年1－8月医调工作感悟等级医院评审是一把手工程1评审不是目的以评促建是核心2留下制度遗产收获创评精神3各级卫计领导用心良苦宽严相济4花絮*模板来自于http://docer.wps.cn*谢谢！******医院成立于1934年，其前身为江西省卫生事务所,解放之初命名为南昌市立人民医院，1956年更名为南昌市第一医院，***“文革”时改为南昌市工农兵医院，至今这个名称植根于江西老百姓心中。**1999年，医院成为原江西医学院的非直属附属医院－江西医学院第三附属医院；2005年，医院红谷滩门诊部开业，为政府及当地居民提供医疗及保健任务；2009年，医院接管南昌市劳动医院，现为医院北院。医院将其打造为集急救、手术、ICU为一体的创伤急救中心和康复医疗中心；2013年，南昌市眼科医院开业，医院眼科实现了从南昌市名科到南昌市眼科医院的华丽转变。**在八十余年的发展过程中，涌现出一批具有一定影响力的医疗专家，积累了为社会和大众所认同的医院文化。***医院现拥有一支结构合理的人才队伍:在职职工1731人，其中卫技人员1522人，占87.9%，卫技人员中拥有正高职称101人、副高职称183人、中级职称542人、初级职称791人。***全院拥有博士18人、硕士175人。医师学历结构中，博士和硕士学位占36.2%。***我院自2012年开展新一轮医院等级评审活动以来，遵循“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”的方针，全院干部职工在加强医院管理、深化服务内涵、持续改进医疗质量，保障患者安全、提升医院绩效方面下功夫，促进了医院各项工作健康发展。*****模板来自于http://docer.wps.cn我院高度重视此次医院等级评审工作，认为新一轮医院等级评审活动是深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，促进医院加强内涵建设的重要举措。它是一个全方位、多角度，涵盖多层次的系统评价体系，它强调的是病人就医的全过程管理，涵盖了医院的各个环节；是一次与国际接轨的评价，通过评审，可以引领医院正确的发展观。医院在不同阶段，召开全院动员大会来推进医院评审工作。医院采取请进来、走出去的方法，组织全院职工学习新一轮医院等级评审内涵与方法。先后邀请王吉善、姜国和、罗晓黎等省内外知名专家来院培训，同时组织院领导及中层干部多次参加全国评审学习及到省内外已通过评审的医院参观学习。自开展医院迎评工作以来，全院组织各类培训、考试20余次，并通过OA网、微信上传各类培训资料100余次。*为了做好医院等级评审工作，我院成立了医院等级评审工作领导小组，院领导任组长、副组长，各职能部门负责人为小组成员，领导小组下设等级评审综合办公室，由主管医疗的副院长任主任。为了将工作落到实处，我院实行严格的责任分工制度，对“评审细则”进行了任务分解，确保按时、保质完成工作任务。医院要求每一个员工主动参与医院等级评审工作。通过学习标准、自查自纠、整改落实、督查促进各个阶段，评审活动由浅入深，步步为营，逐步落实等级医院评审相关要求。***医院内审专家及各管理组定期和不定期下到各科室进行内审检查，对检查发现的问题，在院周会上通报。对要改进的问题，需要医院统一解决的，提交到相应质量管理委员会或办公会讨论解决，需要科室整改的，下发督办单到科室，限期整改。***医院健全了医院质量与安全管理组织构架，建立和完善了质量与安全管理委员会，各专业委员会在质量管理中发挥决策、监督、指导作用。****模板来自于http://docer.wps.cn2013年，医院自下而上修订、审核医院工作制度579项、工作职责358项、完善工作流程63项。今年又全面梳理了2013年至2015年9月出台的各项制度45项，编印成册，下发到各科室学习并执行。根据国家诊疗最新指南，结合实际，医院制定了临床诊疗规范与指南；根据灾害脆弱性分析，制定了应急预案30余项。在学习和演练的过程中，不断总结与分析，制定改进措施，规范行为。*对病理科、急诊科、康复科、重症医学科、麻醉科、血透室、新生儿室、心血管介入室等科室在人、财、物方面给予大力支持，投入近千万元资金进行软硬件建设。我院康复医学科被省人社厅首批列入省工伤康复定点机构。**医院以等级评审为契机，规范科室管理。医院规定科室必须按照医院等级评审要求建立科室医疗质量与安全管理小组工作记录、科务会记录、科室病历质控记录、业务学习与培训记录、新技术和新项目开展情况登记、不良事件报告登记、单病种质量控制管理、临床路径管理、院内多学科综合诊疗会诊、住院超过30天患者管理、手术病例讨论、非计划再次手术、疑难、危重病例讨论、死亡病例讨论、抗菌药物应用管理、特殊药品管理、医院感染管理、医师交接班、“危急值”管理、患者健康教育、出院病人随访登记等台帐。医院印发了《南昌市第一医院等级评审样板科室建设工作实施方案》，建立了奖罚机制，设立创评基金评选样板科室。全院以样板科室为标杆，全面开始迎评工作。**模板来自于http://docer.wps.cn一是实行建后勤服务“一号制”。后勤部门转变工作作风，后勤工作由“2255”统一调度，做到半小时内响应，在全院形成行政后勤围绕临床工作转，临床医护人员围绕病人转的工作氛围。二是设立投诉中心、医患办、警务室，积极化解各种投诉及纠纷。医院不断完善投诉处理机制与流程，设立投诉中心并由专职人员来处理投诉。一般投诉由投诉中心主任限时解决，对于需要多方协调解决的，于第二天早交班会上交班，院长给予协调和指导，24小时答复投诉人。医院成立了由院长担任组长、分管领导担任副组长的医疗纠纷调解领导小组，抽调3名资深医护人员专职处理医疗纠纷工作。建立了医疗纠纷防范与处置工作方案，规范了医疗纠纷发生时的处置流程。百花洲派出所在我院设置了警务室，并安排专职协警进驻执勤，形成了警医联动机制。三是加强人防、物防、技防投入，组成多重防范。医院按照20个床位配一名保安的标准，增加了保安数量并组建了应急保安队伍。医院对全院的电子监控设备进行了维修改造，按照要求配备了安保器材及消防器材，在重点要害部位安装了一键式报警装置，对全院员工进行消防培训，开展消防应急演练，通过加强人防、物防、技防，组成多重防范，加强医院安全。四是加强毒、麻药品及危险品管理。医院对毒、麻、精神药品、放射性产品严格管理，加强监控。对各类危险品的采购、入库登记、使用、销毁、保管等工作进行了规范。五是加强法制教育，积极参与医疗责任保险。医院邀请孙东东等著名法学家来院讲授侵权责任法等，加强了全院干部职工法制教育。医院还组织全院医务人员学习《江西省医疗纠纷预防与处理条例》，在显著位置张贴《江西省医疗纠纷预防与处理条例》让群众了解条例精神，引导患者或家属用法律来处理医疗纠纷。今年没有发生一例恶性医疗纠纷，调解成功率达80%。十余年来，我院积极参与医疗责任保险，医务人员参保率为100%，有力地保障了医患双方的合法权益。***（一）建立常态化管理，促进医疗质量及时改进医院建立了质量管理常态化机制，促进医疗质量及时改进。一是建立科室月度与年度绩效考核目标。医疗服务质量是重点考核内容。二是强化科室质控小组作为质控网络源头的重要作用，把问题解决在萌芽状态。三是实行每日行政早交班会。医院主要领导第一时间掌握全院医疗服务质量情况并督促分管领导及当事科室限时整改头一天出现的问题。四是多方督查、点评。通过质控科、医务科、院感科、药剂科督查，院长质量查房，每月一次的质量点评、医疗质量与安全管理例会等制度及医院定期印制的《医疗质量公报》、《医院感染管理通讯》、《药学集萃》，全方位对医院医疗服务质量共性与个性问题和质量缺陷进行评价与反馈，提出持续改进措施。**坚持实施以病人为中心，以安全医疗为核心的多举措管理，全面落实患者安全目标。一是严格执行查对制度。二是加强围术期管理。出台并落实了手术安全核查和风险评估、手术部位确认标识、重大手术审批制度等。为更好地落实“三方”核查制度，今年3月又重新修订了《手术安全核查制度》，规定在“麻醉实施前”、“手术开始前”、“离开手术室前”进行三方核查。三是强化危急值管理。根据临床需求，及时调整、增设了危机值报告项目及范围。今年3月修订的医院《危急值报告登记制度》，使危急值项目涉及检验科、CT室、超声科、放射科、心电图室等。质控科定期对“危急值”报告制度的落实情况进行督导检查。目前危急值执行率已达到100%。四是鼓励医疗安全不良事件上报。实行非惩罚性的报告制度，实行网上直报并不断对全院员工进行培训，促使医疗安全不良事件上报率明显上升。现网络直报率达到90%以上。各科室对不良事件定期进行分析总结，针对有代表性的不良事件进行根因分析，提出持续改进措施，杜绝了类似事件的再次发生。医院还加强了对新技术、新项目准入审批管理、高风险诊疗操作资格授权、非计划再次手术监管、住院超30天患者的管理、跌倒、压疮事件的防范、患者知情同意制度的落实、恶性肿瘤患者的多学科诊疗、重点病种的急诊服务流程与规范诊治等，全面落实患者安全目标管理，保障患者安全。**模板来自于http://docer.wps.cn医院将医院感染预防与控制活动贯穿于为患者提供诊疗服务的全过程。根据医院感染监测规范的要求，认真开展综合性与目标性监测。加强了对重点部门和重要环节的监督。采取联合督导方式督促医务人员落实无菌操作、消毒隔离和手卫生制度。通过手卫生宣传周，在医生工作站安装手卫生宣传屏保、制作新版手卫生宣传图、完善手卫生设施等措施，提高了全院人员手卫生知识的知晓率与依从性。全院速干手消毒剂消耗量逐年增加，2013年1.6ml/日/床，2014年2.9ml/日/床，2015年3.6ml/日/床。加强了对多重耐药菌的管理工作。2012年率先在全省执行检验科多重耐药菌按危急值管理，对多重耐药菌感染与定植患者开具隔离医嘱。2014年对在院的每位多重耐药菌感染与定植患者的院感防控措施执行情况进行了督导，并通过运用质量管理工具（PDCA）进行持续改进不断提高其消毒隔离等措施的执行率。2015年，医院引进感染管理实时监测软件，实现了对医院感染相关危险因素分析，实现对医院感染进行实时监控、风险评估、风险预警。我院为国家卫计委医疗机构医疗废物管理项目试点单位，持续开展减氯减汞，减少使用一次性用品等活动。*在现代医疗服务中，医院信息系统起着越来越重要的作用。我院以新一轮医院等级评审为契机，完善信息系统建设，为医疗服务质量水平的提升，提供了支撑。在综合管理方面：完成了HIS系统、医院综合运营系统、物资管理系统、综合查询系统的升级，引进了全样本满意度测评系统、危险品管理系统、阳光权利运行系统，实现了HQMS数据上报等，让医院管理更加精细化。在强化患者安全方面：引进了危急值报告系统、血库管理系统、不良事件上报系统、手术与麻醉系统、院感管理系统、病历三级质控系统、临床路径质量监控上报系统、住院超30天管理上报监管体系及抗菌素合理使用监管软件等，为强化医疗安全提供了支撑。在优化服务流程方面：优化了门诊医生工作站系统，新增了诊间预约功能，引进了综合导诊与预约自助服务平台、化验自助打印、排队系统、病人无线探视系统、医疗服务延伸回访平台等，为改善患者就医体验，优化服务流程插上了翅膀。2013年我院“阳光权利监控项目”获“省卫生信息化优秀推进奖“，并荣获“省优秀卫生信息主管奖”。***一是积极充实护理一线力量，合理配置护理资源。近三年招聘护士130余名充实到临床一线。护理部动态观察各科室住院病人情况，及时、合理进行护理人力调配，确保病人安全。护士长每天根据病人情况，实行弹性排班。二是全面推行责任制整体护理模式，做好患者照护。牢固树立“以病人为中心”的服务理念，围绕满足患者的临床护理需求开展各项护理活动。全面推行责任制整体护理模式，责任护士全面履行护理职责，包括做好专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、沟通和健康指导等任务。三是加强护理人才培养，强化专科护理建设。新护士从进院开始接受针对性的培训，其中包括为期三年的规范化基础培训及N1-N4四个层次的护士层级培训，并由科室组织分层培训和考核。积极开展专科护理岗位护士的规范化培训。近年选派出48名护理骨干外出进修学习，选派手术室、ICU、肿瘤、血透、妇产、急诊等专业共23名护理骨干参加中华护理学会专科护士培训，2名护理骨干参加江西省专科护士培训，并取得了专科证书。我院重症医学科获得江西省专科护士培训实习基地。四是开展护理质量常态评估，促进护理质量持续改进。护理部组织开展优质护理服务满意度调查，及时了解优质护理工作的落实情况以及患者对服务的感受。各临床护理单元按照医院的安排，每周对出院病人进行回访，回访率达96%。通过回访对存在问题进行分析整改，使薄弱环节得以及时纠正。为促进护理质量持续改进，护理部在全院各临床科室开展品管圈活动，同时要求各科室应用“五常法”进行病区管理。各科室积极参与，认真组织落实，主动应用品管圈、“五常法”改进及管理各项工作。护理部定期举行品管圈成果展示及“5S”管理经验交流，取得了较好的成效。目前，我院优质护理病房覆盖率达100%。通过积极开展“优质护理服务示范工程”活动，促进了护理工作贴近患者，改善了患者的就医感受。*****3、实施药品不良反应和用药错误报告制度建立了有效的药害事件调查、处理程序，建立了药品不良事件报告信息平台。4、加强抗菌药物整治，遏制抗菌药物不合理应用经过整治，我院抗菌药物不合理应用得到有效遏制。与2011年相比，全院各科室I类切口抗菌药物使用率从58.2%降至27.9%、住院患者抗菌药物使用率从56.3%降至现在44.6%、住院患者抗菌药物使用强度由57.2降至39.4、门诊抗菌药物使用率从21.3%降至14.9%、急诊抗菌药物使用率由43.8%降至36.8%，全部达到国家卫计委要求。***在全院推动管理工具在医院管理中的应用，利用管理工具不断改进医疗服务质量，参与质量控制与改进，提升医疗服务品质。医院定期举行品管圈成果发布及比赛、举办全国品管圈继教班、举行PDCA应用交流会，先后有70余个品管圈进行了成果发布，有15个PDCA项目进行了交流。医院对优秀品管圈及圈长、圈员、辅导员进行了奖励。******医院通过公示栏、电子屏幕、患者满意度测评系统、医院外网等对坐诊专家、诊疗特色、医疗价格等信息实行院务公开及全方位满意度测评。患者满意度测评系统的上线，让患者在就医过程中对接触到的医院每个员工、每个环节的工作进行评价。患者通过该系统定期评选出其眼中的好医生、好护士。这种“背对背”的评价体系，保证了满意度评价数据的真实性和权威性。**我院在全省较早设立了患者服务中心及患者回访中心。患者服务中心工作人员主动为患者提供导诊、分诊、轮椅、打印化验单、取药、接送标本、取血等服务，切实为在院的就诊患者解决各种不便与困难。医院还把医疗服务的触角延伸到患者出院后。医院设立了回访中心，对每一出院患者进行康复指导和评价其住院期间医护人员服务的质量，让患者享受医后服务。2014年，我院心内一科与软件公司合作，开发了医疗延伸服务平台，经治医师定期给出院后的患者回访，指导用药、康复、定期复查。这种新型的医患沟通桥梁，不仅有利于医患关系的和谐，而且可以培养医院的忠诚客户。今年医院将在全院各临床科室推广这种服务模式。**模板来自于http://docer.wps.cn根据患者需求，不断增加专科专病诊室。近两年新增了心身门诊、名中医诊室、静脉穿刺维护护理、糖尿病足换药护理等门诊。在妇产科、眼科等实行一站式服务。一站式门诊如一个小型的专科医院,患者挂号、诊治、检查、交费都可在内部完成。逐步完善多学科综合诊疗体系，为患者全面诊治。开展了脑中风联合门诊、糖尿病联合门诊及肿瘤多学科会诊。这种新型的诊疗模式得到广大患者的欢迎和称赞。健康报、省、市各大媒体给予了报道。医院还借用信息化技术，助力医院业务流程再造，缩短病人等候时间，改善患者就医体验。*我院近三年来门急诊人次、住院人次保持平稳增长。***医院学科建设得到提升。评审期间，眼视光学、糖尿病学科通过省卫计委领先学科验收，心血管介入、心脏外科、产科评为省市共建先进学科，心血管内科、重症医学科评为省级重点专科。**科研取得突破。国家自然基金资助的科研项目取得零的突破，现有4项国家自然基金在研课题，有12篇论文被SCI收录，有7项科研项目获得市科技进步奖。***模板来自于http://docer.wps.cn*