乙级、丙级病历评审
标准
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一、乙级病历评审标准 书写项目 检查要求 扣分标准 评级 上级医师查房
记录
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患者入院48小时内完成上级医师查房记录 缺上级医生首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 乙级 有创诊疗操作记录 在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名 有创诊操作无记录 乙级 会诊记录 常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束即刻完成会诊记录 有会诊医嘱无会诊记录单 乙级一、乙级病历评审标准 书写项目 检查要求 扣分标准 评级 疑难病例 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论 乙级 抢救记录 "在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟 有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成 乙级一、乙级病历评审标准 书写项目 检查要求 扣分标准 评级 交接班记录、转科记录、阶段小结 阶段小结：患者住院时间较长，经治医师每月必须对患者的病情进行总结，内容包括：人院日期、出院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况，入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等 缺阶段小结 乙级 术前讨论记录 特殊、重大、新手术必须由科室申请并报医务处审批 缺批文 乙级 请外院专家会诊或手术必须由科室申请并报医务处审批 缺批文 乙级一、乙级病历评审标准 书写项目 检查要求 扣分标准 评级 术后首次病程记录 由参加手术的医师在患者术后即时完成，并连续记录3天 缺术后首次病程录 乙级 病危（重）通知书 病危（重）通知书各项填写完整，1式3份，1份交给患者，1份归入病历保存,1份交医教部 有病危（重）医嘱无病危（重）通知书 死亡病历 死亡病历中必须有《死亡医学证明》 缺《死亡医学证明》 乙级 死亡病历 死亡病历中患者死亡时间记录一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等） 有一处时间不一致 乙级一、乙级病历评审标准 书写项目 检查要求 扣分标准 评级 知情同意书 因保护性医疗
制度
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限制患者本人无法签知情同意书者必须有授权委托人签署知情同意书，但必须有授权
委托书
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亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致 乙级 医嘱单 每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名 缺签名 乙级 辅助检查报告单 辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完整无遗漏 不相符或缺对诊疗有正要价值的报告单 乙级 书写基本要求 各种记录（包括记算机打印病历）应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录必须经本院执业医师审阅、修改并签名 缺手写签名 乙级二、丙级病历评审标准 书写项目 检查要求 扣分标准 评级 病案首页 各项目填写完整、正确、
规范
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首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果 丙级 入院记录 入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求 缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写 丙级 首次病程记录 由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成 缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录 丙级 病重（病危）患者护理 由护士根据相应专科的护理特点书写 缺病重（病危）患者护理记录 丙级二、丙级病历评审标准 书写项目 检查要求 扣分标准 评级 术前讨论记录 1级及1级以上手术在术前24小时内完成手术前讨论。1～2级手术根据情况由治疗组进行术前讨论，3～4级及以上手术和危重、致残、新手术、特殊手术等全科讨论，疑难复杂者在全科讨论的前提下进行全员讨论。并要求手术者参加 未按规定要求进行术前讨论或手术未参加 丙级 手术记录 由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名 缺手术记录或未在术后24小时内完成 丙级 手术记录 使用人体植入物者病历中应有植入医疗器械使用登记表（含条形码） "缺植入医疗器械使用登记表（含条形码） 丙级二、丙级病历评审标准 书写项目 检查要求 扣分标准 评级 麻醉术前访视记录 1级及以上手术由麻醉医师术前完成麻醉术前访视并进行麻醉前评估 缺麻醉术前访视记录 丙级 麻醉记录 1级及以上手术由麻醉医师完成。并进行麻醉中病情评估 缺麻醉记录 丙级 麻醉术后访视记录 1级及以上手术由麻醉医师术后完成。并进行麻醉后病情评估 缺麻醉术后访视记录 丙级二、丙级病历评审标准 书写项目 检查要求 扣分标准 评级 手术风险评估记录 由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在术前24小时内对病情进行手术风险评估，评估后在相应的栏目中签名 缺手术风险评估记录 丙级 手术安全核查记录 由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字 缺手术安全核查记录 丙级二、丙级病历评审标准 书写项目 检查要求 扣分标准 评级 手术物品器械清点记录 体腔内手术必须有手术物品器械清点记录，由手术者、器械护士、巡回护士在手术结束前清点后及时完成 缺手术物品器械清点记录 丙级 出院记录 在患者出院后24小时内完成 缺出院记录或未在规定时间内完成 丙级 死亡记录 在患者死亡后24小时内完成 缺死亡记录或未在规定时间内完成 丙级 死亡病例讨论记录 应在患者死亡后1周内完成 缺死亡讨论记录或未在规定时间内完成 丙级二、丙级病历评审标准 书写项目 检查要求 扣分标准 评级 知情同意书 手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书 缺知情同意书 丙级 知情同意书 因保护性医疗制度限制患者本人无法签知情同意书者必须有授权委托人签署知情同意书，但必须有授权委托书 缺必要的授权委托书 丙级 辅助检查报告单 已输血（包括备血）病例应有输血前常规检查项目（血常规、肝功能、血型、肝炎项目、HIV抗体、梅毒抗体 缺输血前常规检查项目 丙级二、丙级病历评审标准 书写项目 检查要求 扣分标准 评级 书写基本要求 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁复制错误 涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误 丙级 书写基本要求 产科病历必须有新生儿脚印和母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确 缺新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误 丙级 书写基本要求 规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号等基本信息。排序正确，内容齐全，不缺页、少页 整页缺失 丙级
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