肝性脑病诊疗指南

2019AASLD/EASL肝性脑病诊疗指南2019年*肝性脑病的概念肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）是由急、慢性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemicvenousshunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。*肝性脑病的概念临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常性格行为轻微改变精神错乱行为异常昏睡昏迷从只有用智力测验或电生理检测方法才能检测到的轻微异常，到人格改变、行为异常、智力减退，甚至发生不同程度的意识障碍。过去所称的肝性昏迷，在现在看来只是HE中程度严重的一期，并不能代表HE的全部。*肝性脑病发病机制氨中毒学说γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说HE发病机制迄今尚未完全阐明，目前已提出多种学说。其发生的疾病基础是急性、慢性肝功能衰竭和（或）门-体分流，致肠道吸收的毒性物质不能由（或不经过）肝脏解毒、清除，直接进入体循环，透过血脑屏障到达脑组织而引起中枢神经系统功能紊乱，是多种因素综合作用的结果。其中高血氨是公认的最关键因素之一，特别是在慢性肝病、肝硬化[和（或）有门-体分流]相关的HE。各种原因所致氨生成增多及清除减少均可引起血氨升高。氨对中枢神经系统的毒性作用主要是干扰脑能量代谢，其次还可影响中枢兴奋性神经递质如谷氨酸及抑制性神经递质如谷氨酰胺、γ-氨基丁酸（gama-aminobutyricacid，GABA）的平衡而产生中枢抑制效应。其他尚有假性神经递质学说，如当鱆胺与苯乙醇胺取代了正常神经递质时，则神经传导发生障碍。GABA受体复合物的作用、支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失衡、脑细胞水肿、星形细胞功能失调、硫醇、短链脂肪酸毒性、锰沉积等也参与其发生。*肝性脑病常见诱因BADPASSICU BBleeding上消化道出血 AAscities放腹水 DDiuretic大量排钾利尿 PProtein高蛋白饮食 AAnesthesia麻醉药 SSleepingpill安眠镇静药 SSurgicaloperation外科手术 IInfection感染 CConstipation便秘 UUremia尿毒症*肝性脑病的临床分期 分期 认知功能障碍及性格和行为异常的程度 神经系统体征 脑电图改变 0期（轻微型） 无行为、性格的异常，只在心理测试或智力测试时有轻微异常 无 正常α波节律 1期（前驱期） 轻度性格改变或行为异常，如欣快激动或沮丧少语。衣冠不整或随地便溺、应答尚准确但吐字不清且缓慢、注意力不集中或睡眠时间倒错（昼睡夜醒） 可测到扑翼样震颤 不规则的本底活动（α和θ节律） 2期（昏迷前期） 睡眠障碍和精神错乱为主、反应迟钝、定向障碍、计算力及理解力均减退、言语不清、书写障碍、行为反常、睡眠时间倒错明显、甚至出现幻觉、恐惧、狂躁。可有不随意运动或运动失调。 腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛阳性、巴氏征阳性、扑翼征明显阳性 持续的θ波，偶有δ波 3期（昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主、但能唤醒，醒时尚能应答，但常有神志不清或有幻觉。 仍可引出扑翼征阳性、踝阵挛阳性、腱反射亢进、四肢肌张力增高，椎体征阳性 普通的θ波，一过性的含有棘波和慢波的多相综合波 4期（昏迷期） 神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏迷时对疼痛刺激有反应；深昏迷时对各种刺激均无反应。 浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进、踝阵挛阳性、由于不合作扑翼征无法检查、深昏迷时各种反射消失 持续的δ波，大量的含棘波和慢波的综合波*肝性脑病的最新指南2019年8月，由AASLD/EASL实践指南委员会制定的《2019慢性肝病患者肝性脑病诊治指南》在肝脏病学顶级杂志Hepatology,JournalofHepatology同步发布现将该指南中提出的建议要点 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 如下：*指南中循证医学证据等级指南中使用了循证医学常用的GRADE评分系统，某些地方做了微小调整，如下表： 证据等级 证据来源 I级 自至少一个 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 良好的随机对照临床试验中获得的证据 II-1级 自设计良好的非随机对照试验中获得的证据 II-2级 来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据 II-3级 自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据 III级 来自临床经验、描述性研究或专家委员会 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 的权威意见*指南中循证医学证据等级 证据质量 含义 级别 高质量 进一步研究也不可能改变该疗效就评估结果的可信度(证据或结论非常稳固) A 中等质量 进一步研究很可能影响该疗效就评估结果的可信度，且可能改变该评估结果(证据或结论较稳固) B 低质量 进一步研究有可能影响该疗效就评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变(证据或结论不稳固) C 推荐等级 含义 级别 强 影响推荐强弱的因素包括：证据质量﹑推测的患者重要结局及成本 1 弱 患者的选择与药物价格存在差异或更多不确定性：更可能确定为弱推荐。推荐的确定性更小，成本更高，资源消耗更多 2*肝性脑病的最新指南该指南针对肝性脑病的诊断、治疗以及营养支持 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 等方面给出了33条推荐意见，现对此总结归纳如下：注：1.对证据等级、推荐等级较高以及对临床指导意义较大的意见予以标红；2.对证据等级、推荐等级较低以及对临床指导意义较小的意见予以斜体+下划线；3.其他意见为加粗黑体。现将该指南中提出的建议要点总结如下：*指南要点一、诊断1.应根据基础疾病的类型、时程、临床表现的严重度以及诱发因素，对HE进行分类(GRADEIII，A1)。根据基础疾病，HE再分为三类:A型：由急性肝衰竭导致B型：主要由门体静脉分流术或分流导致C型：在慢性肝病、肝硬化基础上导致根据时程，HE再分为三类：HE发作：是指HE第一次发作HE复发：是指时间间隔为6个月或以内的HE发作持续性HE：是指行为改变持续存在，夹杂着显性HE的复发B型的门-体分流可以是自发的或由于外科或介入手术造成。如先天性血管畸形、肝内或肝外水平门静脉的部分阻塞（包括外伤、类癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝状态所致的门静脉及其分支栓塞或血栓形成），以及淋巴瘤、转移性肿瘤、胆管细胞癌压迫产生的门静脉高压，而引起门-体分流。B型和C型的临床表现相似，而A型有独特的特征，并且尤其可能和颅内压增高及脑疝风险增加有关。在我国C型是最常见的类型，占绝大多数。*指南要点根据严重程度，HE分为: 包括轻微肝性脑病的WHC 国际HE和氮代谢学会 说明 建议的操作 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 注解 轻微 隐性（CovertHE，CHE） 心理测试或精神运动速度/执行功能测试的神经心理学改变或者没有精神改变临床证据的神经生理改变 确定的心理测试或神经心理测试的异常结果，无临床表现 无通用标准用于诊断。需要地方标准和专家意见 I级 ·不重要的缺乏意识·欣快或焦虑·注意力缩短·加法或减法的计算能力减退·睡眠节奏改变 尽管可以定向时间和空间(见下述)，临床检查或者看护者发现患者存在就其标准而言的一些认知/行为衰退 临床发现通常无重复性 II级 显性（OvertHE，OHE） ·嗜睡或冷漠·对时间的定向力障碍·明显的个性改变·不恰当行为·运动障碍·扑翼样震颤 对时间不能定向(至少以下其中三点错误:月的哪一天、周的哪一天、月份、季节或年)±提及的其他症状 临床发现多变，但是在某种程度上具有重复性 III级 ·嗜睡至半昏迷·对刺激有反应·神志不清·严重的定向障碍·怪异行为 对空间也不能定向[至少以下其中三点报告错误:国家、州(或地区)、城市或地点]±提及的其他症状 临床发现在某种程度上具有重复性 IV级 昏迷 即使对疼痛刺激也无反应 昏迷状态通常具有重复性WHC：西汉文标准(WestHavencriteria，WHC)，HE的一套评分系统根据诱发因素的分类前已述及。*指南要点一、诊断2.诊断性检查是必需的，要考虑到可改变大脑功能和类似HE的其他疾病(GRADEII-2，A1)。在作出HE的诊断前需与以下疾病相鉴别： 精神病以精神症状如性格改变或行为异常等为惟一突出表现的HE易被误诊为精神病。 其他代谢性脑病⑴酮症酸中毒⑵低血糖⑶肾性脑病⑷肺性脑病 神经系统疾病⑴颅内出血、颅内肿瘤⑵颅内感染⑶瑞氏综合征（Reyesyndrome） 中毒性脑病药物和毒物如一氧化碳、酒精、重金属如汞、锰等可引起中毒性脑病，详细了解病史有助于鉴别。酒精性肝病亦可引起HE，需与酒精中毒性脑病鉴别。3.应该将HE作为从意识完整、认知功能未受损伤直至昏迷的一种连续体进行治疗(GRADEIII，A1)。（1）酮症酸中毒：患者有糖尿病病史，测血糖常大于16.7mmol/L（300mg/dl），尿酮体阳性。（2）低血糖：血糖过低可致昏迷，血糖检测常低于2.8mmol/L，补充糖后症状可消失。⑶肾性脑病：患者有急、慢性肾脏疾病的基础，有氮质血症的证据，内生肌酐清除率下降，血尿素氮、肌酐升高，或有肾脏器质性损害。⑷肺性脑病：患者有呼吸系统疾病的基础，伴有缺氧及二氧化碳潴留的表现。血PaO2下降、PaCO2增高，二氧化碳结合力增高及血pH值降低。瑞氏综合征：由脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组症候群，突出的临床表现为肝损害和脑损害，化验检查常有血氨高、血糖低、凝血酶原时间延长、血清转氨酶升高、血胆红素不高等，易被误诊为急性HE。但Reyesyndrome常常发生在上呼吸道感染，并服用水杨酸盐（阿斯匹林）制剂后的儿童。肝脏的活体组织检查见肝细胞内有大量脂肪滴有助于确诊。*指南要点一、诊断4.显性肝性脑病(overtHE,OHE)是通过临床标准得以诊断的，可根据西汉文标准(WestHavencriteria，WHC)和格拉斯哥昏迷指数(GlasgowComaScale，GCS)进行分级(GRADEII-2，B1)。5.应该由有经验的检查人员，应用数种神经生理和心理测试，对轻微肝性脑病(minimalHE，MHE)和隐性肝性脑病(covertHE，CHE)作出诊断和分级(GRADEII-2，B1)。6.慢性肝病患者的单独血氨水平升高并不增加对于HE诊断、分期或预后的任何价值，正常血氨水平要求重新评估诊断(GRADEII-3，A1)。*指南要点二、治疗对OHE治疗的一般建议1.应积极治疗OHE发作(无论是自发或诱发的)(GRADEII-2，A1)。2.在一次OHE发作后，推荐进行二级预防(GRADEI，A1)。3.除非已知肝硬化患者具有发生HE的高风险，否则不需要对OHE发作进行一级预防(GRADEII-3，C2)。4.反复发作的难治性OHE伴有肝衰竭，是进行肝移植的指征(GRADEI)。*指南要点二、治疗对OHE治疗的具体建议推荐四管齐下的方法管理HE(GRADEII-2，A1): 对意识改变的患者启动照护。 应该寻找和治疗引起意识改变的其他原因。 诱发因素及其纠正的识别。 开始对HE的经验性治疗。*指南要点二、治疗对OHE的药物预防及治疗1.乳果糖是OHE发作的首选治疗(GRADEII-1，B1)。2.利福昔明是乳果糖用于预防OHE复发时一种有效的添加治疗(GRADEI，A1)。3.推荐乳果糖用于HE首次发作后复发的预防(GRADEII-1，A1)。4.推荐利福昔明作为乳果糖的一种添加药物，用于HE再次发作后复发的预防(GRADEI，A1)。5.口服支链氨基酸(BCAA)可作为一种替代药物或新增药物，用于治疗对常规治疗无反应的患者(GRADEI，B2)。6.静脉应用L-鸟氨酸L-天冬氨酸(LOLA)可作为一种替代药物或新增药物，用于治疗对常规治疗无反应的患者(GRADEI，B2)。7.新霉素是治疗OHE的备选药物(GRADEII-1,B2)。8.甲硝唑是治疗OHE的备选药物(GRADEII-3,B2)。*指南要点二、治疗对OHE的药物预防及治疗9.并不推荐常规预防性治疗(乳果糖或利福昔明)用于经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)后HE的预防(GRADEIII，B1)。10.在诱发因素(感染和静脉曲张出血)已经得到良好控制，或者肝功能或营养状况得到改善的情况下，可停止预防性治疗(GRADEIII，C2)。*指南要点二、治疗对MHE和CHE的处理意见除个别情况之外，并不常规推荐对MHE和CHE进行治疗(GRADEII-2，B1)。*指南要点三、营养支持 每日能量摄入应为35～40kcal/kg理想体重(GRADEI，A1)。2.每日蛋白摄入应为1.2～1.5g/kg/d(GRADEI，A1)。3.应提供均匀分布至整天的少食多餐或液态营养补充剂以及睡前夜宵(GRADEI，A1)。4.对于不能耐受膳食蛋白的患者，口服BCAA补充剂可使患者达到和维持所推荐的氮摄入量(GRADEII-2，B2)。*谢谢！*xiexie!谢谢！**从只有用智力测验或电生理检测方法才能检测到的轻微异常，到人格改变、行为异常、智力减退，甚至发生不同程度的意识障碍。过去所称的肝性昏迷，在现在看来只是HE中程度严重的一期，并不能代表HE的全部。*HE发病机制迄今尚未完全阐明，目前已提出多种学说。其发生的疾病基础是急性、慢性肝功能衰竭和（或）门-体分流，致肠道吸收的毒性物质不能由（或不经过）肝脏解毒、清除，直接进入体循环，透过血脑屏障到达脑组织而引起中枢神经系统功能紊乱，是多种因素综合作用的结果。其中高血氨是公认的最关键因素之一，特别是在慢性肝病、肝硬化[和（或）有门-体分流]相关的HE。各种原因所致氨生成增多及清除减少均可引起血氨升高。氨对中枢神经系统的毒性作用主要是干扰脑能量代谢，其次还可影响中枢兴奋性神经递质如谷氨酸及抑制性神经递质如谷氨酰胺、γ-氨基丁酸（gama-aminobutyricacid，GABA）的平衡而产生中枢抑制效应。其他尚有假性神经递质学说，如当鱆胺与苯乙醇胺取代了正常神经递质时，则神经传导发生障碍。GABA受体复合物的作用、支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失衡、脑细胞水肿、星形细胞功能失调、硫醇、短链脂肪酸毒性、锰沉积等也参与其发生。***现将该指南中提出的建议要点总结如下：***现将该指南中提出的建议要点总结如下：*B型的门-体分流可以是自发的或由于外科或介入手术造成。如先天性血管畸形、肝内或肝外水平门静脉的部分阻塞（包括外伤、类癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝状态所致的门静脉及其分支栓塞或血栓形成），以及淋巴瘤、转移性肿瘤、胆管细胞癌压迫产生的门静脉高压，而引起门-体分流。B型和C型的临床表现相似，而A型有独特的特征，并且尤其可能和颅内压增高及脑疝风险增加有关。在我国C型是最常见的类型，占绝大多数。*WHC：西汉文标准(WestHavencriteria，WHC)，HE的一套评分系统根据诱发因素的分类前已述及。*（1）酮症酸中毒：患者有糖尿病病史，测血糖常大于16.7mmol/L（300mg/dl），尿酮体阳性。（2）低血糖：血糖过低可致昏迷，血糖检测常低于2.8mmol/L，补充糖后症状可消失。⑶肾性脑病：患者有急、慢性肾脏疾病的基础，有氮质血症的证据，内生肌酐清除率下降，血尿素氮、肌酐升高，或有肾脏器质性损害。⑷肺性脑病：患者有呼吸系统疾病的基础，伴有缺氧及二氧化碳潴留的表现。血PaO2下降、PaCO2增高，二氧化碳结合力增高及血pH值降低。瑞氏综合征：由脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组症候群，突出的临床表现为肝损害和脑损害，化验检查常有血氨高、血糖低、凝血酶原时间延长、血清转氨酶升高、血胆红素不高等，易被误诊为急性HE。但Reyesyndrome常常发生在上呼吸道感染，并服用水杨酸盐（阿斯匹林）制剂后的儿童。肝脏的活体组织检查见肝细胞内有大量脂肪滴有助于确诊。*********