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×××医院住院病历姓名×××病区×床号×住院号××××××医院住院病历姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯河南省××县(市)性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011年00月00日00:00时民族×族病史采集日期2011年00月00日00:00时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2011年00月00日00:00时主诉:不超过20个字现病史:………….既往史:既往体健,否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。月经史:14岁5~728~30,50岁,既往月经周期规则,量正常。白带正常。无痛经史。婚育史:30岁结婚,育1子,配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。家族史:父母已故(死因具体不详)。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。体格检查体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,慢性病容,查体合作。全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常,有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡、瘢痕,角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,辐辏反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常。鼻部未见畸形,鼻翼无扇动,鼻道无分泌物、出血、阻塞,鼻中隔未见偏曲、穿孔,鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味,无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形,舌质红润,舌苔正常,舌面无溃疡,舌运动正常,舌无震颤,伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润,无分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称,无强直。颈静脉无充盈,憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称,无畸形,无皮下气肿及胸壁静脉,无压痛。双侧乳房对称,无肿块触及。呼吸节律整齐,深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,强度正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导正常。心前区无异常隆起,心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及,范围3cm2,强度正常。心前区无震颤,无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分,律齐,心音强度正常,A2>P2,无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率100次/分,节律整齐,搏动强度正常,双侧桡动脉触及对称,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉,股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常。腹平坦,腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波,无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,未触及肿块,肝脾肋下未及胆囊区无压痛,Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音,无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常,无畸形,无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力5级,四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在,Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出,Kernig,Brudzinski征阴性。实验室及器械检查:无。 初步诊断: 1.高血压病3级极高危 高血压性心脏病 心功能分级 记录者: 病程记录2011-00-0000:00患者,×××,女性,×岁,以“反复头晕10年,再发5小时”为主诉入院。入院前10年,无明显诱因,反复感头晕,头重脚轻,持续约半小时,自行缓解,无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸、面色潮红,无呼吸困难,无胸痛,无晕厥、水肿,无四肢无力,曾多次就诊当地医院,测血压均高于140/90mmHg,血压最高达180/105mmHg,诊断为“高血压病”,不规则服用“尼群地平10mgqd”等治疗。入院前5小时,感头晕,头重脚轻,持续性,休息不能缓解,无视物模糊、视物旋转,无恶心、呕吐,无四肢无力、二便失禁,无意识障碍,无心悸、面色潮红,就诊我院,门诊查血压达190/100mmHg,拟“高血压病”收住入院。体格检查:体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常,神志清楚,自动体位,查体合作。全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。锁骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大。头颅大小正常,无肿块,无压痛,无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、震颤,眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血,巩膜无黄染,角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,辐辏反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。鼻部未见畸形,鼻翼无扇动。口腔未闻及异常气味,无张口呼吸。口唇无紫绀。齿龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。伸舌无偏斜。咽反射正常,悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血。颈部外观对称,无强直。颈静脉无充盈。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,无压痛。呼吸节律整齐,深度正常。双肺呼吸运动左右对称。腹式呼吸。肋间隙正常。双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,强度正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导正常。心前区无异常隆起,心尖搏动于左第五肋间锁骨中线外0.5cm触及,范围2.0cm2,强度正常。心前区无震颤,无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分,律齐,心音强度正常,A2>P2,无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。脉率100次/分,节律整齐,搏动强度正常,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉,股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常。。腹平坦,腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波,无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,未触及肿块,肝脾肋下未及胆囊区无压痛,Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音,无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常,无畸形,无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力5级,四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在,病理征未引出。实验室及器械检查:无。初步诊断:1.高血压病2级极高危高血压性心脏病心功能分级。诊断依据:1.女性,×岁;2.“反复头晕10年,再发5小时”病史。多次测血压高于正常值,血压最高达180/105mmHg,查体:心界向左下扩大。鉴别诊断:1.嗜络细胞瘤可表现为头晕,血压增高,但特点为血压呈阵发性升高,伴心悸,面色潮红,血中儿茶酚胺增多,根据既往病史可排除,必要时可查肾上腺彩超或CT。2.原发性醛固酮增多症:可表现为头晕,血压增高,但特点为尿量增多,肌无力,血钾降低,根据既往病史可排除,必要时可查17-羟、17-酮以资鉴别。诊疗计划:1.完善彩超、CT、17-羟、17-酮、血儿茶酚胺、心电图、生化等各项检查以排除继发性高血压及危险分层的评估;2.予以(具体药品名称)等治疗;3.饮食及运动方面应注意事项。2011.00.0000:00今随×××主治查房,患者诉头晕较前好转,无头痛、四肢无力,无胸闷、气促,无胸痛、恶心,无咳嗽、咳痰。查体:BP150/90mmHg,神志清楚,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,HR80次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿,四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称,无减弱。×××主治分析:患者为老年女性,病史×年,多次血压高于140/90mmHg,最高达180/105mmHg,既往无肾炎等引起继发性血压升高的疾病,初步诊断“高血压病3级”,还应排除:1.肾性高血压,有待肾脏彩超、肾功能等检查回报以明确;2.肾动脉狭窄,有待肾动脉彩超以协助诊断。今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理。2011.00.0000:00今随×××主任查房,患者诉头晕明显改善,无头痛、四肢无力,无胸闷、气促,无胸痛、恶心,无咳嗽、咳痰。查体:BP145/85mmHg,神志清楚,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,HR81次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿,四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称,无减弱。(检查:尿常规、肾功能、电解质等)。×××主任分析:检查的分析(详细);作明确诊断(具体)。治疗上××××等处理。签名:日期:年月日PAGE2签名:日期:
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