心衰指南解读

最新心衰指南解读四川大学华西医院急诊科陈瑶最新心衰指南推荐意见和证据级别分类 基于B或C类证据的Ⅰ级建议仍然有较强的推荐意义。虽然没有RCT，某些有用或有效的特殊 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 或治疗在临床上已经达成共识。治疗效应治疗效应的确定性心力衰竭的定义心衰分类——LVEF 定义 EF% EF值降低型心力衰竭（HFrEF） ≤40收缩性心衰 EF值正常型心力衰竭（HFpEF） ≥50舒张性心衰 HFpEF，临界型HFpEF，改善型 41~49，收缩性与舒张性混合>40，有收缩性心衰史，经治疗好转，EF升高心衰分类——发生时间、速度和严重程度心衰的主要发病 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 心肌病理性重构心衰进展的关键过程 心肌死亡的发生 神经内分泌系统过度激活所致的系统反应（RAAS和交感神经系统）心衰发生发展各阶段 ACCF/AHA心衰分级 NYHA心功能分级 A 前心衰阶段——有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现 无 B 前临床心衰阶段——结构性心脏病，但无心衰临床表现 Ⅰ 日常体力活动无限制 C 临床心衰阶段——结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现 Ⅱ 日常体力活动轻微限制 Ⅲ 日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现 Ⅳ 任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现 D难治性心衰阶段——需特殊治疗措施A：前心衰阶段；B：前临床心衰阶段；C；临床心衰阶段；D难治性心衰阶段。需注重预防。要点 急性心衰 慢性心衰——HFrEF 慢性心衰——HFpEF 心衰病因及合并症 右心衰竭急性心衰急性心衰的流行病学 年龄＞65岁患者住院的主要原因之一； 15%-20%为新发心衰； 预后差： 住院病死率为3% 6个月再入院率50% 5年内死亡率为60%急性心衰的诱因没有遵从医嘱维持治疗，水钠潴留；急性心肌缺血；高血压控制不良；房颤，及其他心律失常；应用负性肌力药物，如维拉帕米，硝苯地平，β受体拮抗剂；肺栓塞；应用增加水钠潴留的药物，如激素，NSAIDs，噻唑烷二酮；酗酒，吸毒；内分泌紊乱，如糖尿病，甲状腺功能异常；感染，如肺炎；急性心血管异常，如瓣膜病，心内膜炎，主动脉夹层。手术。急性心衰的临床表现 早期表现：运动耐力明显减低。 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等。 急性肺水肿。 心源性休克持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30min以上，需要循环支持。血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP)≥18mmHg，心脏指数≤2.2L·min-1·m-2(有循环支持时)或1.8L·min-1·m-2(无循环支持时)。组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少(＜30ml/h)，甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。早期表现：疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次/min。急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血肺毛细血管楔压(PCWP)的正常值为0.8~2kPa（6~15mmHg），心脏指数正常值为2.5—4.2L/min/m2急性心衰的临床评估及检测评估时应尽快明确：(1)容量状态；(2)循环灌注是否不足；(3)是否存在急性心衰的诱因和(或)合并症。 无创性监测 有创血液动力学监测：右心导管；外周动脉插管；肺动脉插管。 注意事项：(1)在二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变，以及左心室顺应性不良等情况下，肺毛细血管楔压往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流的患者，热稀释法测定心输出量不可靠。(2)避免插入导管的各种并发症如感染等。无创心排可提供：外周血压、心输出量/心脏指数、博出量/博出指数(SV/SI)、体血管阻力/阻力指数(SVR/SVRI)、胸内液体量（TFC）;PICCO还可以提供血管外肺水、血管通透性指数等，生物学标志物检测 以BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L为排除急性心衰的切点。 NT-proBNP根据年龄分层： 50岁以下＞450ng/L 50岁以上＞900ng/L 75岁以上＞1800ng/L NT-proBNP根据肾功能不全分层： 肾功能不全(肾小球滤过率<60ml/min)时应＞1200ng/L)。测定BNP或NT-proBNP对于映证心衰急性失代偿的诊断的临床判断是非常有用的，特别是在诊断尚不明确的情况下。生物学标志物检测 ＞5000ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高； ＞1000ng/L提示长期死亡风险较高。对于HF急性失代偿性的诊断和疾病严重程度的判定，测定BNP或NT-proBNP及/或肌钙蛋白是非常有用的。利钠肽浓度增高的可能原因 心源性因素 非心源性因素 心衰(包括右心衰）ACS心肌病瓣膜性心脏病心包疾病房颤心肌炎心脏手术心肺复苏 高龄贫血肾功能衰竭呼吸系统疾病：睡眠呼吸暂停综合征、重症肺炎，肺动脉高压等危重症菌血症严重烧伤中毒-代谢相关损伤：包括肿瘤化疗、蜇伤等。生物学标志物检测BNP或NT-proBNP对于HF急性失代偿性的治疗的指导意义尚未完全明确。对于HF急性失代偿患者进行附加危险分层时，可以考虑测定其它临床上可提供的检测手段，如心肌损伤或纤维化的生物标志物。 即使没有明显心肌缺血的表现或以前没有CAD病史的HF患者，血液循环中肌钙蛋白浓度会增加，这意味着心肌损伤或坏死的持续存在。 HF急性失代偿的患者，肌钙蛋白水平的增加与不良的临床预后和死亡率相关； 无论是急性还是慢性的HF患者，治疗后肌钙蛋白降低的患者比持续升高的患者，有更好地预后。肌钙蛋白 包括炎性因子、氧化应激、神经源性激素紊乱以及心肌重构等多种生化标记物，都已经在HF患者的预后评估方面得以应用。心肌纤维化、可溶性ST2以及半乳糖凝集素-3不仅在HF患者住院率和死亡的预测方面有价值，而且联合脑钠肽水平对于患者预后的评估也非常有价值。 肾功能损伤的标记物同样也可能提供额外的预测价值，因为肾功能的损伤是慢性或急性失代偿HF患者的病理学机制、预后、失代偿以及并发症相关。其它的急性生物标志物急性心衰病情评估—临床分级 分级 皮肤 肺部啰音 Ⅰ级 干、暖 无 Ⅱ级 湿、暖 有 Ⅲ级 干、冷 无/有 Ⅳ级 湿、冷 有急性心衰病情评估—AMI的Killip法分级 分级 症状与体征 Ⅰ级 无心衰 Ⅱ级 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 Ⅲ级 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2） Ⅳ级 心源性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿急性心衰病情评估—Forrester法分级 分级 PCWP（mmHg） CI（L/(min·m2)） 组织灌注状态 Ⅰ级 ≤18 ＞2.2 无肺淤血，无组织灌注不良 Ⅱ级 ＞18 ＞2.2 有肺淤血 Ⅲ级 ＜18 ≤2.2 无肺淤血，有组织灌注不良 Ⅳ级 ＞18 ≤2.2 有肺淤血，有组织灌注不良一般处理 体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。 吸氧 指征：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度＜90%的患者。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2≥95%(伴COPD者SaO2＞90%)。 方式： ①鼻导管吸氧； ②面罩吸氧； ③无创/有创呼吸机辅助通气。急性心衰的治疗出入量管理 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。 无明显低血容量因素者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000～2000ml/d，甚至可达3000～5000ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。 在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄入＜2g/d。急性心衰的治疗(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)3～5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。药物治疗 基础治疗：阿片类药物（如吗啡）(Ⅱa类，C级)作用机理： 减少患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦 血管扩张剂，降低前负荷 减少交感兴奋。注意事项： 应密切观察呼吸抑制的不良反应。 伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。急性心衰的治疗药物治疗 基础治疗：洋地黄类药物(Ⅱa类，C级)作用机理： 能轻度增加心输出量。 降低左心室充盈压和改善症状。 伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙C0.2～0.4mg缓慢静脉注射，2～4h后可再用0.2mg。急性心衰的治疗利尿剂 襻利尿剂可在短时间里迅速降低容量负荷，对于急性心衰合并肺循环和（或体循环）明显淤血及容量负荷过重的患者应首选，及早应用。 用法：呋塞米，宜先静脉注射20～40mg，继以静脉滴注5～40mg/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过160mg。托拉塞米10～20mg静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗 增加利尿剂剂量（注意监测肾功、电解质及尿量）。 静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。 2种及以上利尿剂联合使用：临床研究表明低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应更少。 应用增加肾血流的药物（如多巴胺） 加用抗精氨酸加压素受体拮抗剂。托伐普坦：7.5-15.0mg/d，30mg/d（最大）。 纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量托伐普坦是一种血管加压素V2受体拮抗药(非肽类AVP2受体拮抗剂),可以升高血浆中钠离子浓度，帮助多余的水分从尿液排出，跟以往的利尿剂不一样，托伐普坦只是排水，不排钠，所以特别适合用于伴有低钠血症的心力衰竭患者。血管扩张药物 主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。 用于急性心衰早期阶段。 收缩压＞110mmHg的患者通常可安全使用； 收缩压在90～110mmHg，应谨慎使用； 收缩压＜90mmHg，禁忌使用。 HFpEF患者对容量更敏感，应小心使用。血管扩张药物 硝酸酯类药物(Ⅱa类，B级)：适用于ACS伴心衰的患者。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5～10ug/min，每5～10min递增5～10ug/min，最大剂量为200ug/min；亦可每lO～15min喷雾1次(400ug)，或舌下含服0.3～0.6mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5～10mg/h。长期应用均可能发生耐药。 硝普钠(Ⅱb类，B级)：适用于严重心衰，后负荷增加伴肺淤血或肺水肿患者。 小剂量0.3ug·kg-1·min-1开始，可酌情逐渐增加剂量至5ug·kg-1·min-1，静脉滴注，通常疗程不要超过72h。 萘西立肽(重组人BNP)(Ⅱa类，B级)：其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。 不推荐应用CCB。血管扩张药物ACEI： 急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用(Ⅱb类，C级)。 AMI后的急性心衰可试用(Ⅱa类，C级)，但起始剂量宜小。 在急性期病情稳定48h后逐渐加量(Ⅰ类，A级)，不能耐受ACEI者可应用ARB。 正在研究的药物：重组人松弛素-2(serelaxin)是一种血管活性肽激素，具有多种生物学和血液动力学效应。RELAX-AHF研究表明，该药治疗急性心衰可缓解患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，且对HF-REF或HF-PEF效果相仿，但对心衰再住院率无影响。血管扩张药物禁忌症 收缩压＜90mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少。 严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出现显著低血压。 二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。正性肌力药物 应用指征和作用机制：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(≤85mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。 药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗。 此类药可即刻改善急性心衰患者的血液动力学和临床状态，但也可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕。常用的静脉HF正性肌力药物t½Indicateseliminationhalf-life;BP,bloodpressure;CI,contraindication;CO,cardiacoutput;F,fever;H,hepatic;HA,headache;HF,heartfailure;HR,heartrate;LFT,liverfunctiontest;MAO-I,monoamineoxidaseinhibitor;N,nausea;N/A,notapplicable;N/R,notrecommended;P,plasma;PDE,phosphodiesterase;PVR,pulmonaryvascularresistance;R,renal;SVR,systemicvascularresistance;andT,tachyarrhythmias. 正性肌力药物 剂量(μg/kg) 药物动力学和代谢 效果 不良反应 特别考虑 推注 输入(/min) CO HR SVR PVR 肾上腺能激动剂 多巴胺 N/A 5-10 t½:2-20分,R,H,P ↑ ↑ ↔ ↔ T,HA,N，组织坏死 注意:MAO-I N/A 10-15 ↑ ↑ ↑ ↔ 多巴酚丁胺 N/A 2.5-5 t½:2-3分,H ↑ ↑ ↓ ↔ BP↑/↓,HA,T,N,F,过敏 注意:CI:MAO-I;亚硫酸盐过敏 N/A 5-20 ↑ ↑ ↔ ↔ 磷酸二酯酶抑制剂 米利农 N/R 0.125-0.75 t½:2.5hH ↑ ↑ ↓ ↓ T,↓BP 肾配量,监测LFTs正性肌力药物 左西孟旦(Ⅱa类，B级)：一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的TnC促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。(正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺). 用法：首剂12ug/kg静脉注射(＞10min)，继以0.1ug·kg-1·min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压＜100mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量，防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。儿茶酚胺类往往不能很好地发挥作用，因为此类药正是通过刺激和兴奋心脏β受体而使心肌收缩力增强的，故正在应用β受体阻滞剂的患者不首先推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。其它药物治疗 缩血管药物：多用于应用了正性肌力药物仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态时。这些药物可以使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为代价。 抗凝治疗：抗凝治疗(如低分子肝素)建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证的患者。非药物治疗 主动脉内球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。 适应证(Ⅰ类，B级)：①AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正；②伴血液动力学障碍的严重冠心病(如AMI伴机械并发症)；③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；④作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。对其他原因的心源性休克是否有益尚无证据。非药物治疗机械通气： 无创呼吸机辅助通气(Ⅱa类，B级)：分为持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气2种模式。推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率＞20次/min，能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压＜85mmHg的患者。 气道插管和有创呼吸机辅助通气。血液净化治疗适应证： 高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗； 低钠血症(血钠＜110mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。 肾功能进行性减退，血肌酐＞500umoL/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。非药物治疗心室机械辅助装置急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。此类装置有体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。非药物治疗急性心衰临床评估和处理 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 慢性心衰根据详细的病史、体格检查寻找引起心衰的基础病因。特发性DCM的患者，需询问3代的家族史，以明确是否为家族性。评估患者容量状态、生命体征，包括体重、颈静脉压、周围性水肿、端坐呼吸。病史和体格检查病史和体格检查要点 病史 体格检查 HF病史的潜在线索 体重指数和体重减轻的证据 患病时间 血压（卧位和立位） 呼吸困难、乏力、胸痛以及活动能力下降的严重程度和诱发因素；胸痛及运动等 血压和心率体位改变的检查 厌食、上腹饱胀、体重下降 脉搏 体重增加 心尖搏动点的位置 心动过速、晕厥、ICD电击 额外心音及杂音 有一过性缺血发作或血栓栓塞的症状 休息和按压腹部时颈静脉压力 外周水肿或腹水的发生 右心增大的表现 夜间呼吸困难、睡眠障碍 肺部体征：呼吸频率、啰音、胸膜渗出情况等 入院前HF症状发作的频率 肝脏长大和/或腹水 中断使用抗HF药物的情况 外周水肿 可能导致HF恶化的药物 下肢体温 饮食 医疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的遵循情况辅助检查非侵入性影像学检查 建议 CORLOE 疑诊急性、新发HF患者，应行胸片检查 ⅠC 2维多普勒心脏超声应用于初始评估。 ⅠC 对于临床病情发生变化、使用可能影响心功能的药物或考虑使用仪器治疗时，复查EF非常必要。 ⅠC 对于HF和CAD患者进行非侵入性影像学 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 检测心肌缺血是合理的。 ⅡaC 对于CAD并且伴有HF患者进行再灌注治疗前需进行可行性评估。 ⅡaB 核素心肌显像或MRI可用于评估LVEF和心室容积 ⅡaC MRI可用于评估心肌浸润或瘢痕 ⅡaB 不推荐反复进行左心功能评估的检测。 ⅢB侵入性影像学检查 建议 CORLOE 在呼吸窘迫或低灌注的患者，临床评估不足时，应用肺动脉导管血流动力学检测 ⅠC 对于存在持续症状和/或血流动力学情况不明的急性HF患者，在慎重评估风险后，可以考虑使用有创血流动力学检测。 ⅡaC 心肌缺血可诱发HF，冠脉造影是可以考虑采用的。 ⅡaC 如果考虑特殊疾病引起的HF，可以采用心肌细胞活检。 ⅡaC 对于血压正常的急性HF患者，不推荐使用有创血流动力学监测（无益） ⅢB 不建议将心肌细胞活检常规用于评价心功能（有害） ⅢC生物学标志物检测测定BNP或NT-proBNP可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，BNP＜35ng/L，NT-proBNP＜125ng/L时不支持慢性心衰诊断。BNP可用于评估慢性心衰的严重程度和预后。心脏肌钙蛋白（cTn）可用于诊断原发病如AMI，也可以对心衰患者作进一步的危险分层。慢性心衰——HFrEF 利尿剂 ACEI ARB β阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 其他慢性心衰的药物治疗 利尿剂包括：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂。袢利尿剂适用于大多数HF患者。噻嗪类利尿剂对轻度液体潴留，伴有高血压而肾功能正常的HF患者更为适用。 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，应与ACEI或ARB以及β受体阻滞剂合用。 利尿剂主要副作用在于电解质(特别是钾和镁)和液体不足，特别是同时适用2种利尿剂时。对于有液体潴留表现的HFrEF患者，如果无禁忌症，均推荐使用利尿剂以缓解症状。利尿剂LoopdiureticshaveemergedasthepreferreddiureticagentsforuseinmostpatientswithHF.ThiazidediureticsmaybeconsideredinhypertensivepatientswithHFandmildfluidretentionbecausetheyconfermorepersistentantihypertensiveeffects. 禁忌：既往应用ACEI后出现严重副作用（如：血管神经水肿）；严重肾功能衰竭；妊娠或计划怀孕。 慎用：低血压（SBP<80mmHg）；血肌酐明显升高（>265.2umol/L）；双侧肾动脉狭窄；血清K+>5mmol/L；左室流出道梗阻。 初始为低剂量，1-2周内应检测肾功能（特别是既往有低血压、低钠血症、糖尿病等）。 突然停药会导致临床症状的恶化。 20%患者会有咳嗽。如无禁忌，现在或既往有症状的HFrEF患者均应适用ACEI，以降低发病率和死亡率。ACEI对于当前或既往有HF症状的HFrEF患者，对ACEI不耐受，如果无禁忌症，推荐用ARB以降低发病率和死亡率。对于HFrEF患者，特别是因其他适应症已经在服用ARB的患者，如果无禁忌症，将ARB作为ACEI的一线替代治疗，以降低发病率和死亡率是合理的。对于已经在使用一种ACEI和β受体阻滞剂治疗，且不具备使用醛固酮拮抗剂的指征或不耐受的HFrEF患者者，若持续有症状，可以考虑加用一种ARB。ARBSHowever,itisnowknownthatsomeofthebenefitsofACEinhibitorsmayberelatedtotheaccumulationofkininsratherthantothesuppressionofangiotensinIIformation,whereassomeoftheadverseeffectsofACEinhibitorsinHFarerelatedtothesuppressionofangiotensinIIformation. 避免低血压、肾功能及高钾血症。Harm常规联用一种ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂对HFrEF患者可能有害。ARBSAngioedemaoccursin<1%ofpatientswhotakeanACEinhibitor,butitoccursmorefrequentlyinblacks.Becauseitsoccurrencemaybelife-threatening,clinicalsuspicionofthisreactionjustifiesthesubsequentavoidanceofallACEinhibitorsforthelifetimeofthepatient.ACEinhibitorsshouldnotbeinitiatedinanypatientwithahistoryofangioedema.AlthoughARBsmaybeconsideredasalternativetherapyforpatientswhohavedevelopedangioedemawhiletakinganACEinhibitor,therearesomepatientswhohavealsodevelopedangioedemawithARBs,andcautionisadvisedwhensubstitutinganARBinapatientwhohashadangioedemaassociatedwithuseofanACEinhibitor.氯沙坦：科素亚；海捷亚（加氢氯噻嗪）颉沙坦：代文。对于当前或既往有HFrEF症状的所有患者，如无禁忌症，推荐使用已被证明可降低死亡率的3种β阻滞剂中的1种（即比索洛尔、卡维地洛和缓释琥珀酸美托洛尔）以降低发病率和死亡率。 比索洛尔和缓释琥珀酸美托洛尔选择性阻滞β-1受体。 卡维地诺可阻滞α-1，β-1和β-2受体。BetaBlockers卡维地洛片是第3代β受体阻滞剂，除具有非选择性阻滞β受体作用外，还可选择性阻滞α1受体，并具有抗氧化、抗增生及抑制细胞调亡等功能。卡维地洛片可治疗原发性高血压，可单独用药，也可和其它降压药合用4大副反应： 液体潴留（必须联用利尿剂），HF加重； 乏力； 心动过缓或传导阻滞； 低血压。呼吸道疾病发作期及无症状性心动过缓需慎用。BetaBlockers 对于NYHAII-IV级和LVEF≤35％的患者，如无禁忌症，推荐用醛固酮受体拮抗剂（盐皮质激素受体拮抗剂），以降低发病率和死亡率。 NYHAII级患者，如考虑用醛固酮受体拮抗剂，应当获得既往因心血管病住院或BNP水平升高史。 在治疗开始及随后随访，应严密监测血钾、肾功能和利尿剂的剂量，启动后应调整剂量，以减少高钾血症和肾功能不全的风险。对于AMI后LVEF<40％、发生了HF症状或有糖尿病史的患者，如无禁忌症，推荐用醛固酮受体拮抗剂。醛固酮受体拮抗剂ThelandmarkRALEStrial(RandomizedAldactoneEvaluationStudy)(425)showeda30%reductioninallcausemortalityaswellasareducedriskofSCDandHFhospitalizationswiththeuseofspironolactoneinpatientswithchronicHFrEFandLVEF<35%.Eplerenonehasbeenshowntoreduceall-causedeaths,cardiovasculardeaths,orHFhospitalizationsinawiderrangeofpatientswithHFrEF(426,446).Harm因为威胁生命的高钾血症或肾功能不全，血肌酐水平男性>221μmol/L或女性>176.8μmol/L(或eGFR<30mL/min/1.73m2)及/或血钾>5mmol/L时，不适当地使用醛固酮受体拮抗剂可能有害。如果联合使用大剂量的ACEI（卡托普利≥75mgdaily，依拉普利或赖若普利≥10mgdaily），高钾的风险也增高。醛固酮受体拮抗剂 初始剂量 目标剂量 螺内酯 10to20mgonce 20mgonce 依普利酮 12.5mgonce 25-50mgonce肾功不全是使用醛固酮拮抗剂期间出现高钾的危险因素。当血清肌酐＞141.44mmol/l时，血钾可能会进行性增高。对于高龄或肌肉组织萎缩的其它患者而言，血清肌酐不能准确反映肾小球滤过率，所以，建议对此类患者应该使用肾小球滤过率>30mL/min/1.73m2作为衡量标准。依普利酮对雌激素等影响较螺内酯低，且不增加糖化血红蛋白。地高辛适用于慢性HFrEF已使用利尿剂、ACEI（或ARB）、β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴有快心室率房颤的患者尤其适合。一般使用维持量0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制快心室率房颤时剂量可增至0.25-0.5mg/d。ThecombinationofhydralazineandisosorbidedinitrateshouldnotbeusedforthetreatmentofHFrEFinpatientswhohavenoprioruseofstandardneurohumoralantagonisttherapyandshouldnotbesubstitutedforACEinhibitororARBtherapyinpatientswhoaretoleratingtherapywithoutdifficulty.能直接扩张周围血管，以扩张小动脉为主，降压作用强，降低外周总阻力而降压，可改善肾、子宫和脑和血流量。降压舒张压的作用较降低收缩压为强。肼苯哒嗪和亚硝酸异山梨醇酯对于自报为非洲裔美国人NYHAIII-IV级HFrEF、正在用ACEI和β受体阻滞剂优化治疗的患者，如无禁忌症，推荐联用肼苯哒嗪和亚硝酸异山梨醇酯，以降低发病率和死亡率。在既往或目前有症状的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或伴有低血压，或肾功能不全，可联合应用肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，降低病死率。ThecombinationofhydralazineandisosorbidedinitrateshouldnotbeusedforthetreatmentofHFrEFinpatientswhohavenoprioruseofstandardneurohumoralantagonisttherapyandshouldnotbesubstitutedforACEinhibitororARBtherapyinpatientswhoaretoleratingtherapywithoutdifficulty.能直接扩张周围血管，以扩张小动脉为主，降压作用强，降低外周总阻力而降压，可改善肾、子宫和脑和血流量。降压舒张压的作用较降低收缩压为强。常见不良反应： 头痛 眩晕 胃肠道不适初始剂量：肼苯哒嗪37.5mgtid+硝酸异山梨酯20mgtid，增加至肼苯哒嗪75mgtid+硝酸异山梨酯40mgtid。肼苯哒嗪和亚硝酸异山梨醇酯伊伐布雷定适用于窦性心律的HFrEF患者。使用ACEI（或ARB）、β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分，并持续有症状的患者（NYHAII-IV级）可以使用。一般起始剂量2.5mg/d，2次/d，根据心率调整，最大剂量7.5mg/d，2次/d，患者静息时心率宜控制在60次/分，不＜55次/分。不能耐受β阻滞剂、心率≥70次/分的有症状患者也可以使用。ThecombinationofhydralazineandisosorbidedinitrateshouldnotbeusedforthetreatmentofHFrEFinpatientswhohavenoprioruseofstandardneurohumoralantagonisttherapyandshouldnotbesubstitutedforACEinhibitororARBtherapyinpatientswhoaretoleratingtherapywithoutdifficulty.能直接扩张周围血管，以扩张小动脉为主，降压作用强，降低外周总阻力而降压，可改善肾、子宫和脑和血流量。降压舒张压的作用较降低收缩压为强。他汀类NoBenefit在没有其他使用指征的情况下，仅因HF诊断开处他汀作为辅助治疗是无益的。Omega-3脂肪酸对于有NYHAII-IV级症状和HFrEF或HFpEF的患者，如无禁忌症，为降低死亡率和心血管住院，补充Omega-3多不饱和脂肪酸作为辅助治疗是合理的。价值未经证实或可加重HF的药物NoBenefitNoBenefit对于当前或既往有HFrEF症状的患者，不推荐营养补充作为HF治疗。对于当前或既往有HFrEF症状的患者，除了纠正不足外，不推荐激素治疗。不推荐钙通道阻滞剂作为HFrEF患者的常规治疗。NoBenefitByreducingperipheralvasoconstrictionandLVafterload,calciumchannelblockerswerethoughttohaveapotentialroleinthemanagementofchronicHF.However,first-generationdihydropyridineandnondihydropyridinecalciumchannelblockersalsohavemyocardialdepressantactivity。Despitetheirgreaterselectivityforcalciumchannelsinvascularsmoothmusclecells,second-generationcalciumchannelblockers,dihydropyridinederivativessuchasamlodipineandfelodipine,havefailedtodemonstrateanyfunctionalorsurvivalbenefitinpatientswithHFAmlodipine,however,maybeconsideredinthemanagementofhypertensionorischemicheartdiseaseinpatientswithHFbecauseitisgenerallywelltoleratedandhadneutraleffectsonmorbidityandmortalityinlargeRCTs.Harm任何已知的对心衰治疗有害的药物应避免使用或停用，如多数的抗心律失常药、CCB，NSAIDs，噻唑烷二酮药。Ⅰ类和Ⅲ抗心律失常药应避免应用，只有胺碘酮和多非利特对死亡率显示中性效果，可以应用。长期静脉输注正性肌力药物对HFrEF有潜在危害，除非是常规治疗无效，为了缓解终末期患者的症状。HarmWithatrialandventriculararrhythmiascontributingtothemorbidityandmortalityofHF,variousclassesofantiarrhythmicagentshavebeenrepeatedlystudiedinlargeRCTs.Insteadofconferringsurvivalbenefit,however,nearlyallantiarrhythmicagentsincreasemortalityintheHFpopulation(548-550).Mostantiarrhythmicshavesomenegativeinotropiceffectandsome,particularlytheclassIandclassIIIantiarrhythmicdrugs,haveproarrhythmiceffects.NSAIDS：抑制神前列腺素（介导肾袢和集合小管的血管扩张）合成，所以，可导致水钠潴留，抑制利尿剂的作用。一些观察性试验认为，NSAIDS会增加心衰患者的死亡率和致残率。噻唑烷二酮类：激活核过氧化物酶体增殖物激活受体γ，增加胰岛素敏感性。但核过氧化物酶体增殖物激活受体γ同时能调节肾集合管水钠重吸收。研究认为，它会增加HF的发生率。非药物治疗 心脏再同步化治疗 ICD慢性心衰——HFpEFHPpEF诊断标准 主要临床表现 典型心衰的症状和体征； LVEF正常或轻度下降（≥45%），且左心室不大 有相关结构性心脏病存在的证据和（或）舒张功能不全 超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等 其他需要考虑的因素 符合流行病学特征：老年、女性、高血压病史等 BNP和（或）NT-proBNP的测定超声心动图收缩功能障碍舒张功能障碍EF<50%E/A<1E峰：左室舒张早期快速充盈的充盈峰；2）A峰：舒张晚期（心房收缩）充盈的充盈峰；3）左室舒张功能正常时且心率小于90E/A不小于1；2）、左室舒张功能损害时A大于E。治疗要点 积极控制血压 目标130/80mmHg，优选β阻滞剂、ACEI或ARB 应用利尿剂，消除液体潴留和水肿，避免过度利尿导致低血压 控制和治疗其他基础疾病和合并症 控制慢性房颤，使用β阻滞剂或非二氢吡啶CCB，必要时转律 控制血糖 减肥 伴左室肥厚者可使用β阻滞剂、ACEI或ARB 地高辛不推荐使用 血运重建治疗（冠心病） 合并HFrEF，以治疗后者为主心衰病因及合并症 房颤：最常见。(1)心室率控制：建议休息状态时低于80次/min，中度运动时低于110次/min。首选β受体阻滞剂，具有降低心率作用的非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米和地尔硫卓)亦可应用。①慢性HFrEF：单药治疗，首选β受体阻滞剂；不能耐受者，推荐地高辛；以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮。不能耐受其中任何一种药物，可以行房室结消融和起搏器或CRT治疗。②急性心衰患者：如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝(如静脉用肝素）。为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物。心律失常心衰患者可并发各种类型的心律失常。室上性心律失常中以房颤最为多见，且与预后密切相关。室性心律失常包括频发室性早搏、非持续性及持续性室性心动过速及室颤。心律失常处理首先要治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活，如应用β受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等。同时应积极纠正伴随或诱发因素，如感染、电解质紊乱(低血钾、低血镁、高血钾)、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进或减退症等。(2)节律控制：如果房颤持续时间超过48h，在节律控制前应予抗凝，或行食道超声检查除外心房内血栓之后才能复律。胺碘酮是唯一可应用于HFrEF患者转复房颤心律的抗心律失常药。 ①慢性HFrEF：经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有心衰症状和(或)体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律。胺碘酮可用于电复律前及成功后，以维持窦性心律。 ②急性心衰患者：如出现血液动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律。如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间＜48h或经食管超声心动图没有左心房血栓证据，应电复律或药物复律。与心室率控制相比，节律控制并不能减少慢性心衰患者的病死率和发病率。(3)预防血栓栓塞：心衰合并房颤时血栓栓塞风险显著增加，推荐口服华法林，调整剂量，使国际标准化比值(INR)在2.0～3.0。亦可考虑使用新型口服抗凝剂Ⅱ因子抑制剂和Xa因子抑制剂，如达比加群、阿哌沙班和利伐沙班。抗凝药物的选择及服用华法林时INR的调整均应遵循个体化原则。 室性心律失常 慢性心衰患者室性心律失常的治疗：推荐ICD。已置入ICD的患者，仍然有症状或反复放电，推荐给予胺碘酮治疗。已置人ICD，仍然出现引起反复放电的室性心律失常，胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融术。不适合置入ICD的患者，可以考虑胺碘酮治疗。 急性心衰患者室性心律失常的治疗：对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者，应首选电复律或电除颤，复律或除颤后可加静脉胺碘酮预防复发。 胺碘酮静脉注射负荷量150mg(10min)，然后静脉滴注1mg/min×6h，继以0.5mg/min×18h。还可以加用β受体阻滞剂。这两种药联合尤其适用于“交感风暴”的患者。利多卡因应用于心衰患者(Ⅱb类，C级)，但静脉剂量不宜过大，75～150mg在3～5min内静脉注射，继以静脉滴注2～4mg/min，维持时间不宜过长，在24～30h。 对于非持续性、无症状的室性心律失常除了β受体阻滞剂，不建议应用其他抗心律失常药物。。 症状性心动过缓及房室传导阻滞心衰患者起搏治疗的适应证与其他患者相同。不同的是，在常规置入起搏器之前，应考虑是否有置人ICD或CRT/CRT-D的适应证。心脏再同步化治疗（CRTcardiacresynchronizationtherapy)，是通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步的心力衰竭患者。CRT-D全称是心脏再同步化治疗及埋藏式心脏自动除颤器,它结合了CRT(心脏再同步治疗起搏器)和ICD(埋藏式心脏自动除颤器)的双重功能 所有有症状的心脏瓣膜病伴慢性心衰(NYHAⅡ级及以上)、心脏瓣膜病伴急性心衰以及重度主动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛的患者，均需手术置换或修补瓣膜。 应用神经内分泌抑制剂，如ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心衰的临床试验，均未入选心脏瓣膜病伴心衰的患者，无证据表明药物治疗可提高此类患者的生存率，更不能替代手术治疗。心脏瓣膜病慢性心衰合并冠心病 缓解心绞痛首选β受体阻滞，如不能耐受，可用伊伐布雷定(窦性心律者)、硝酸酯或氨氯地平，或尼可地尔。 如使用β受体阻滞剂(或其替代药物)治疗后仍有心绞痛，可加用伊伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平或尼可地尔中的1种。 如使用2种抗心绞痛药物治疗后仍有心绞痛，应行冠状动脉血运重建，也可以考虑从上面列出的药物中选择加用第3种抗心绞痛药物。 有MI病史但无心绞痛的心衰患者，ACEI和β受体阻滞剂同样可减少再梗死和死亡的危险。建议应用阿司匹林等抗血小板药物以减少冠状动脉事件。冠心病伊伐布雷定是有效的抗心绞痛药物且对心衰患者是安全的。伊伐布雷定为首个选择性特异性心脏起搏电流(If)抑制剂具有特殊的降低心率作用。尼可地尔是首个用于临床的ATP敏感的钾离子通道开放剂，临床研究证实，它适用于各类型心绞痛，包括劳力型心绞痛和痉挛性心绞痛，而且能显著减少心血管事件发生风险，改善预后。.急性心衰合并冠心病 在控制心衰的基础上应用β受体阻滞剂，有利于减慢心率和降低血压，从而减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能。 ST段抬高型AMI患者：可行急诊PCI或静脉溶栓治疗。在IABP支持下更安全。 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征：建议早期行血运重建治疗(PCI或CABG)。 ACS合并心源性休克：积极抗急性心衰药物治疗、机械通气、IABP等辅助下，甚至在体外循环支持下立即行急症CABG术。心衰的主要危险因素，大约2/3的心衰患者有高血压病史。1.慢性心衰：有效降压可减少心衰的发生率达50%。首先推荐ACEI(或ARB)，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少1种或多种联合；如血压仍高，可加用噻嗪类利尿剂；如仍控制不佳，可再加用氨氯地平，或非洛地平。避免使用具有心脏抑制作用的大多数CCB(仅对HFrEF)、有钠潴留作用的强效血管扩张剂(如α受体阻滞剂)。2．急性心衰：静脉给予硝酸甘油或硝普钠。静脉给予呋塞米等襻利尿剂。如病情较轻，可在24～48h内逐渐降压；对于病情重伴肺水肿的患者，应在1h内将平均动脉压较治疗前降低≤25%，2～6h降至160/100～l10mmHg，24～48h内使血压逐渐降至正常。高血压 心衰患者中约1/3有糖尿病病史，糖尿病可使心衰治疗效果和预后较差。 ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂可防止心衰发展。 应积极控制血糖水平，但需避免应用噻唑烷二酮类药物，伴严重肾或肝功能损害的患者不推荐使用二甲双胍。糖尿病 积极治疗急性心衰：对于伴严重肺水肿和心源性休克的患者，应在血液动力学监测下应用血管活性药物、IABP以及机械辅助装置等。 药物应用：糖皮质激素适用于有严重心律失常(主要为高度或三度房室传导阻滞)、心源性休克、心脏扩大伴急性心衰的患者，短期应用。由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可使用青霉素静脉滴注，但疗效并不确定。其他药物，如α干扰素、黄芪注射液、维生素C及改善心肌能量代谢的药物等，可酌情使用，但疗效均不确定。 非药物治疗：对于严重的缓慢性心律失常伴血液动力学改变的患者，应安置临时心脏起搏器；严重泵衰竭患者可采用LVAD；血液净化疗法有助于清除血液中大量的炎症因子、细胞毒性产物以及急性肝肾功能损害后产生的代谢产物，避免心肌继续损伤。重症心肌炎右心衰竭右心衰竭诊断标准 存在可能导致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺动脉高压(包括COPD所致)、右室心肌病变[包括右心室梗死，限制性病变和致心律失常性右室心肌病(ARVC)等]、右侧瓣膜病变，以及某些先天性心脏病。 存在右心衰竭的症状和体征。主要由于体循环静脉淤血和右心排血量减少。症状主要有活动耐量下降，乏力以及呼吸困难。体征主要包括颈静脉压增高的征象，肝脏增大，中心性水肿(如胸腔积液、腹水、心包积液)和外周水肿，以及这些体征的组合。 存在右心结构和(或)功能异常和心腔内压力增高的客观证据。右心衰竭的治疗 治疗原则：首先应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心的前、后负荷及增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室正常顺序和间期，以及左、右心室收缩同步。 一般治疗： 去除诱发因素。 氧疗：可以改善全身重要脏器的缺氧，降低肺动脉阻力，减轻心脏负荷。血氧饱和度低于90%的患者建议常规氧疗。肺心病患者动脉血氧分压小于60mmHg时，每天要持续15h以上的低流量氧疗，维持动脉血氧分压在60mmHg以上。其他包括调整生活方式、心理与精神治疗、康复和健康教育。：常见诱因有感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩、长时间乘飞机或高原旅行等右心衰竭的治疗 左心衰竭合并右心衰竭：基本治疗原则可以遵循左心衰竭治疗的相关指南，但需要更加重视容量的平衡管理，保持恰当的前负荷是必要的。磷酸二酯酶-5抑制剂可能有益，但缺少充分的临床证据，仅适用于平均动脉压(MAP)＞25mmHg，肺动脉舒张压-PCWP＞5mmHg的反应性肺动脉高压患者。避免应用内皮素受体拮抗剂和类前列环素。一旦发生右心衰竭，单独的左心辅助可能加重右心的负荷，此时建议使用双心室辅助来挽救患者的生命。 肺动脉高压伴发右心衰竭的治疗：(1)对利尿效果不佳的患者，可以考虑短期应用正性肌力药物，如多巴酚丁胺或磷酸二酯酶抑制剂米力农。(2)避免应用非选择性血管扩张剂，如硝普钠、硝酸酯类、肼苯哒嗪、酚妥拉明。(3)选择性肺血管扩张剂的应用：肺动脉高压的靶向治疗药物可以降低肺动脉压力，但缺乏大样本临床试验评估。 大多为慢性病程，即先有左心衰竭，随后出现右心衰竭，但也有部分情况是左、右心同时受损。右心衰竭加重时呼吸困难会减轻，血压易偏低。右心衰竭的治疗 急性肺血栓栓塞症：(1)出现低氧血症(PaO2＜60～65mmHg)，尤其有心排血量降低者，应予持续吸氧。(2)溶栓和(或)抗凝治疗：心源性休克和(或)持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，首选溶栓治疗。伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓治疗。(3)急性肺血栓栓塞症伴心源性休克患者不推荐大量补液，低心排血量伴血压正常时可谨慎补液。右心衰竭的治疗 肺部疾病：各种类型的肺部疾病随着病情的进展均可通过缺氧、内皮损伤、局部血栓形成以及炎症机制导致肺动脉高压，最后导致右心衰竭，即慢性肺原性心脏病。治疗包括：(1)积极治疗原发病。(2)改善右心功能：使用利尿剂要谨慎，快速和大剂量弊多利少。强心苷易发生心律失常和其他毒副作用，需在积极抗感染和利尿治疗的基础上考虑。此外，可采用合理的抗凝治疗。右心衰竭的治疗 右心瓣膜病：基础疾病的治疗；防止过度利尿造成的心排血量减少；器质性瓣膜疾病的治疗应遵循相关指南。 急性右心室MI：右心室MI导致右心衰竭典型的临床表现为低血压、颈静脉显著充盈、双肺呼吸音清晰的三联征。治疗原则包括：积极行冠状动脉血运重建；慎用或避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡；优化右心室前、后负荷；没有左心衰竭和肺水肿，首先扩容治疗，快速补液直至右心房压升高