微创理念经皮肾取石术

微创理念指导下经皮肾取石术临床应用体会MinimallyInvasiveConceptandApplicationinPCNL李逊广州医学院第五附属医院经皮肾手术的发展 1941年，Rupel和Brown通过开放手术建立的肾造瘘通道取出残石。 1948年，Trattner在开放手术中做肾盂镜检查。 1955年，Goodwin等首先报道经皮肾造瘘技术。 1976年，Fernstrom与Johansson完成真正意义上的经皮肾穿刺取石术。 1981年，Wickbam和Kollett将该技术命名为经皮肾取石术（Percutaneousnephrolithotomy,PCNL） 经过近三十年的发展，PCNL已成为处理复杂性上尿路结石的主要治疗方法； PCNL虽是一广泛接受、成熟、微创的手术方式，但仍具有一定的侵入性和创伤性。传统PCNL的不足 传统PCNL扩张通道达26-32F，术中大出血和肾皮质撕裂时有发生； 最近Michel等综述：传统PCNL总的并发症为83%，其中大出血8%,输血率11.2%-17.5%，需介入栓塞止血0.6-1.4%，脓毒症0.9-4.7%，胸膜和结肠损伤分别为2.3-3.1%和0.2-0.8%； 临床上26-36F的扩张通道对于儿童或无积水肾尤显过大。国外对传统PCNL的改良，尝试MPCNL为减少传统PCNL的创伤性：采用小口径内镜经较小的通道进行手术： Helal（1997）→15F的Peel-away鞘； Jackman（1997）用7F膀胱镜经11F通道手术→mini-perc； Monga和Oglevie（2000）→20F的通道； Lahme（2001）→12F肾镜经19F的通道→命名为“MinimallyinvasivePercutaneousNephrolithotomy（MPCNL)”。他们的结论 小通道PCNL降低了传统PCNL的创伤、减少了术中大出血和肾皮质撕裂的风险； 由于缺乏专门通道鞘、内镜以及碎石取石设备，因而小通道PCNL的适应症有限； 只适合于结石负荷小的患者、或作为传统PCNL的辅助通道、或小儿患者。 2001年Lahme、Bichler等提出通道F15-16进行取石术，命名为“MinimallyinvasivePercutaneousNephrolithotomy（MPCNL)”。 目前多数人认为：微通道PCNL即MPCNL，以此与标准PCNL相区别。误区?！真正意义的MPCNL？微创（MinimallyinvasivePCNL)≠微通道（mini-perc）PCNL 微创理念PCNL？!广医经皮肾取石术的发展史 1984-1992年：传统标准PCNL； 1992-1998年：经皮肾微造瘘、二期输尿管镜取石； 1998-2006年：微创经皮肾取石术（F14-F18)； 2007年至今：常规采用F18-20通道，使用微创肾镜；最终确立了“微创理念指导的经皮肾取石理论体系”； 共完成＞20000例MPCNL术，显著降低并发症，输血率<2%，适应征扩大至所有可PCNL干预的病例。微创理念指导下经皮肾镜取石术临床应用体会依据实验研究 实验研究一：微创经皮肾通道与传统经皮肾通道对肾皮质损伤的影响； 实验研究二：微创经皮肾通道与传统经皮肾通道对肾血管损伤的比较研究； 实验研究三：微创经皮肾取石术出血量的影响因素分析； 实验研究四：微创经皮肾取石术中肾盂内压的观测； 实验研究五：微创经皮肾取石术处理上尿路结石的大综临床总结； 实验研究六：不同方法在微创经皮肾取石术中的前瞻性研究。 微创外科手术是指在尽可能少或小的创伤基础上使患者达到和保持最佳的内环境状态。 微创理念经皮肾镜取石术包括了从筛选合适病例手术到患者治愈出院的整个过程。 是在微创人文思想的指导下，通过大量微创经皮肾取石术临床经验的归纳总结和实验研究而建立的。一、完整的术前准备： 基础疾病及合并症的治疗； 严格控制泌尿系感染； 术前检查：IVU、B超、三维CT重组等； 术前体位训练及健康宣教； 人文关怀； 身心状态调节到最佳的状态；二、手术体位的选择 俯卧位、侧卧位、斜卧位、仰卧位、斜仰卧位、三、微创解剖学基础（肾盏穹隆部穿刺） 传统认为，肾盏的排列分为典型的Brodel型肾和少见的Hodson型； 经肾的Brodel线穿刺入路有利于减少出血。 然而，目前研究发现肾盏结构有很大的个体差异； 临床上和影像学上难以明确Brodel线入路，在微创手术中无法确认乏血管区。肾盏铸模肾盏穹隆部的血管分布穿刺进针四、中盏后组入路采用16-24F的经皮肾通道，减少对肾血管的损伤。提出：安全通道、常用通道、合适通道的概念。五、微通道为基础F16通道镜下观裸露的动脉F30通道镜下观动脉破裂↗F24通道开始出现肾实质撕裂F16＞F24六、1步旋转扩张法旋转扩张使肾脏向脊柱侧推移度小，导丝不易脱出，1步法可快速建立通道，迅速压迫肾实质，减少出血联合使用不同大小通道6七、多通道技术V形通道八、使用微创肾镜为主 环状手把； 镜体短、外径小、平嘴结构； 喇叭口锥状导入器；内藏式水封垫； 出入连接开关结构。李逊微创肾镜(12F)李逊标准肾镜(18F)九、20F通道下使用各种镜与碎石器十、结合软镜取石十一、负压吸引（间歇和连续） 使用普通负压吸引器，无需特殊设备，经济、方便、实用； 保持肾内低压状态； 吸出血块及碎石，保持视野清晰及加快取石速度； 吸出肾内脓液，一期手术，减少败血症发生；避免肾造瘘管脱出，并可压迫止血。十二、使用气囊肾造瘘管各种病例临床资料（1）李逊,等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验).北京大学学报(医学版).Apr.2004 2001年2月至2005年6月; 3610例肾脏4760次MPCNL手术; 鹿角型结石1240例，输尿管结石85例，移植肾17例，马蹄肾27例; 平均手术时间78min,结石清除率89%，并发症0.86%;临床资料（2）XunLi,etal.ChineseMinimallyInvasivePercutaneousNephrolithotomy:TheGuangzhouExperience.JournalofEndourology.Volume23,Number10,October2009结果 取石次数 4760 一次取石 2515(69.7%) 二次取石 1050(29.1%) 三次以上取石 45(1.2%) 单通道取石 2790例(77%) 多通道取石 820例(23%) 一期双侧取石 137例结果 平均手术时间（min） 78（15-210） 血红蛋白平均下降量（mg/dl） 0.88（0-7.4） 术后平均住院时间（d） 8.5（6-18） 结石清除率 出院时 89% 术后1个月 91% SWL辅助治疗 164例(12%)结果 严重并发症 31(0.86%) 大出血 13(0.6%) 介入栓塞 10 胸膜损伤 7 10肋间穿刺 4 11肋间穿刺 3 尿脓毒症 9 肾周脓肿 1临床资料（3） 2007年3月至2010年2月2985例3610侧上尿路结石病例。 对结石分类、手术时间、出血量、结石清除率、严重并发症、术后平均住院时间等进行多因素分析。 男1814例，女1171例左1928例，右1682例；625例双侧结石； 平均年龄44.5岁（2-85岁），≤14岁44例。 合计 3610 肾盂结石 363 单发肾盏结石 287 肾内多发结石 1205 鹿角状肾结石 1240 输尿管上段嵌顿性结石 515 双侧结石 625例 肾开放手术史 872例 孤立肾 93例 马蹄肾 27例 移植肾 14例 2009年6月至2010年1月。 经皮肾通道均为F20，由同一组医生完成。 采用标准肾镜双导管超声碎石清石系统和微创肾镜气压弹道碎石术治疗铸型肾结石25例和30例。 两组在手术时间、一期结石取净率、住院天数、治疗费用、手术并发症发生率均无统计学差异（P＞0.05）临床资料（4）微创理念指导下的PCNL根据病人情况和医生的经验，合理采用不同的体位（俯卧、侧卧、斜仰卧、平卧位等）；合理使用不同类型的定位方式（超声、X光、CT等）；合理使用不同大小（F16-24）、不同数量的通道；合理应用不同类型的窥镜—微创肾镜、标准肾镜或输尿管镜和各种软镜；合理应用不同类型的碎石工具—气压弹道、激光和超声碎石器械。 在以上微创理念的指导下，以微创解剖学为基础，采用合适的工作通道、使用微创肾镜及各种软、硬镜，合理利用和选择腔内碎石器进行碎石、术中使用负压吸引和气囊肾造瘘管的标化微创操作步骤。 病人为中心、安全和疗效为目标。减少损伤和并发症；提高效率、缩短手术时间，提高疗效（清石率）； 达到真正微创目的。展望 微创经皮肾取石术的精髓：微创人文理念； 随着科技的发展，经皮肾镜取石术中将更多地溶入微创人文理念，在此基础上，可以预言，泌尿系结石的治疗将被经自然通道、微小机器人的治疗手段所代替，微创理念也将上升到更高的层次。广医微创／www.gywch.com.谢谢！