腰椎间盘首次及查房记录

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记<\AL-FENGHAI.-(YIC\AI)-CompanyO?fel首次病程记录2009-10-199：40患者，男，33岁，因“腰痛1周”于2009年20月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。（一）、病例特点：1、中年男性，无明显外伤病史。2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到县人民医院求诊，予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后,症状未明显缓解。故今天来我院门诊求诊,患者为求系统治疗，遂山门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院治疗。入院症见：神清,步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重,无头痛、头晕，纳眠可，二便调。否认食物、药物过敬病史。3、入院体格检查：T°CP80次/分患者神志清楚，步行入院，发育正常,R20次/分BP125/90mmHg营养良好，形体正常，自动体位，查体合作,常。对答切题。全身皮肤粘膜、巩膜无黃染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官正咽无充血，扁桃体无肿大，无脓点。颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。心界不大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹隆，平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，左肾区轻叩击痛。脊柱四肢见专科检查，舌淡，苔薄口，脉弦。4、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3-5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈靓屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。5、辅助检查：2009-10-14县人民医院腰部MR：腰椎CT示：1、腰3-4及腰4-5椎间盘向四周膨出。2、腰5<1椎间盘向后突出。（二）、诊断与鉴别诊断：1、入院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症痰瘀阻络西医诊断:1、腰椎间盘突出症2、慢性腰肌劳损中医辨病辨证依据：四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为其，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。本病病位在腰部，乃标实证。西医诊断依据：1、中年男性，因“腰痛1周”入院。2、入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为其，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重3、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3-5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈骯屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。左肾区轻叩击痛。鉴别诊断：中医鉴别诊断：本病应与“腰劳”进行鉴别：腰劳一般有慢性腰部劳损病史，疼痛以酸痛为主，疼痛程度不棋，并伴腰肌易倦，多因天气变化诱发。根据病史、症状、体征、腰椎MR等可明确诊断。西医鉴别诊断：本病应与慢性腰肌劳损相鉴别：后者多以腰部反复隐痛发作为主，疼痛多不剧烈，以酸痛为主，且无下肢放射痛。根据症状、体征、X光片、MR等，诊断较明确，故可鉴别。（三）、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ：1、按康复科二级护理。2、完善入院检查，如三大常规、肝功、风湿四项、心电图、血糖、腰椎正侧片等。予泌尿B超检查以排除泌尿结石。3、西医予复方氯醴沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉紧张。予地巴醴片口服以扩张局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。4、中医以活血化瘀、行气止痛为法，暂不拟方，中成药予舒筋通络片。5、予针灸、TDP、腰椎推拿、低周波、中药薰蒸理疗。主治医师：2009-10-209：00邓德建主治医师查房患者神清，自觉诉腰部疼痛稍减，以左侧腰痛为其，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3-5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髓屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。左肾区无叩击痛。返回检查：肝胆脾胰、泌尿系统前列腺B超示：1、肝胆脾胰未见明显异常。2、双肾、膀胱、前列腺未见异常。心电图：ST段改变（V2、V3），腰椎X光示：1、腰椎轻度骨质增生，2、L5-S1椎间隙改变提示椎间盘病损可能，建议必要时进一步检查。3、L2椎体骨质改变提示许莫氏结节可能。邓德建主治医师查房后指示：①、四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为其，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。本病病位在腰部，乃标实证。②、根据病史、症状、体征，以及辅助检查，作以下诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症（痰瘀阻络），西医诊断：1、腰椎间盘突出症，2、慢性腰肌劳损，③、同意前治疗，西医予复方氯吐沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉紧张。予地巴醴片口服以扩张局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。④、继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴：大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针30分钟，加电。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘回纳。中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。⑤、完善相关检查。⑥、中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药，故不予方。住院医师：主治医师：2009-10-2111：00杨昌山副主任医师查房患者神清，自觉诉腰部疼痛减轻，以左侧腰痛为其，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌稍紧张，腰3-5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髏屈膝试验弱阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。辅助检查示：血常规、肝功、肾功、尿分析、血脂、大便常规、风湿4项、血糖、尿酸、均基本正常。杨昌山副主任医师查房后指示：、根据病史、症状、体征、颈、腰椎正侧位片、腰椎CT等，诊断明确，中医诊断：腰椎间盘突出症（痰瘀阻络），西医诊断：1、腰椎间盘突出症，2、慢性腰肌劳损.。、同意LI前治疗，四医予复方氯哇沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉紧张。予地巴醴片口服以扩张局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。、继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴：大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针30分钟，加电。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘回纳。中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。、中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药，故不予方。、嘱病人多卧硬板床休息，减少下地行走，减少负重弯腰活动，避免腰部受寒。多作腰部功能锻炼。住院医师：副主任医师：2009-10-269：00邓德建主治医师查房患者神清，诉腰部轻微疼痛，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌稍紧张，腰各椎体棘突旁、棘间无压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈豔屈膝试验阴性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。邓德建主治医师查房后指示：①、U前治疗得当，治疗效果明显，故所有口服用药。②、理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴：大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针30分钟，加电。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘回纳。中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。③、中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药，故不予方。住院医师：主治医师：2009-10-289：00杨昌山副主任医师查房患者神清，自觉诉腰部轻微疼痛，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。查体同前，杨昌山副主任医师查房示：患者H前疾病基本达到临床治愈，经上级医师同意，予常规出院。嘱患者调情节，适劳逸，避风寒；嘱病人多卧硬板床休息，减少下地行走，减少负重弯腰活动，行走时需佩带腰圉。避免腰部受寒。多作腰部功能锻炼，防止复发。出院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症（痰瘀阻络），西医诊断：1、腰椎间盘突出症，2、慢性腰肌劳损.住院医师：副主任医师：2008-1-99：00杨昌山副主任医师查房患者精神佳，诉腰痛进一步减轻，仍觉右下肢痹痛，右下肢较前宽松，可下地行走，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄黃，脉弦细。专科情况示：腰椎平直，脊柱无明显侧弯，右腰肌紧张，L3/4、L4/5、L5-S1右棘旁压痛，并向右下肢后侧放射；右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投影轻压痛；右下肢直腿抬高试验60度、加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验80度、加强试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性，右根臀试验阳性；右下肢拇伸肌力IV+。余肌力正常，右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。杨昌山副主任医师查房后指示：O1.根据病史、症状、体征、腰椎CT、颈椎X光，同意目前诊断：中医诊断：腰腿痛（肝肾亏虚、瘀阻经络）西医诊断：1、腰椎间盘突出症，2、双膝关节退行性变。02、同意LI前治疗，继续予参茅葡萄糖注射液静滴作行气止痛治疗，予七叶皂试针静滴以减轻腰椎神经根水肿，缓解神经压迫，予水溶性维生素静滴以营养神经，予复方骨肽注射、鮭鱼降钙素以补钙止痛，予舒筋通络片、壮腰健步丸口服以活血化瘀、行气止痛、舒筋活络。加地巴醴、维生素B1片为扩张局部血管、营养神经。03、加强腰部理疗，予低周波、疼痛治疗仪。患者正处于急性期故暂不给予腰椎牵引、腰椎推拿。04、中药以补肝肾、强筋骨、行气化瘀为法，守上方。05、嘱病人多卧硬板床休息、减少负重弯腰活动，避免腰部受寒。住院医师：副主任医师：2008-1-129：00患者神清，诉腰痛明显减轻，觉右膝关节后侧放射痛，右下肢较前宽松，行动自如，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄黃，脉弦细。专科情况示：腰椎平直，L3/4、L4/5右棘旁压痛，并向右膝关节后侧放射；右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投影轻压痛；右下肢直腿抬高试验60度、加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性，右根臀试验阳性；右下肢肌力正常，右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。U前治疗效果显着，维持LI前治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，停复方骨肽注射液，余治疗同前。中药以补肝肾、强筋骨为法，拟方如下：独活寄生汤加：骨碎补12三剂，日一剂，水煎服。签名：2008-01-1511：06主治医师查房患者神清，诉腰痛加重，以右侧腰舐部为其，卧床转侧困难，纳可，眠差，二便调。舌淡红，苔薄，脉弦细。邓德建主治医师查房后指示：①、LI前患者腰痛复发，因患者过多下地行走和天气寒冷不注意腰部保暖所致。②、治疗上加利多卡因、复方当归注射液、地塞米松、维生素B12予穴位注射，取右侧腰3-4之华佗夹脊穴。明天停七叶皂试钠。余治疗同前。③、嘱病人多卧硬板床休息、避免下地行走，避免腰部受寒。④、中药以补肝肾、强筋骨为法。守上方。住院医师：主治医师：2008-1-1810：00杨昌山副主任医师查房患者精神佳，诉腰、舐部痛明显减轻，仍觉右膝关节后侧放射痛，行走时加重，纳眠可，无胃皖不适，二便调。舌淡红，苔薄黃，脉弦细。专科情况示：腰椎平直，脊柱无明显侧弯，右腰肌紧张，L3/4、L4/5、L5-S1右棘旁压痛，并向右膝关节后侧放射；右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投影轻压痛；右下肢直腿抬高试验60度、加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验、加强试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性，右根臀试验阳性；右下肢肌力正常，右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。杨昌山副主任医师查房后指示：LI前治疗效果尚可，继续采用口前治疗方案：予参茸葡萄糖注射液静滴作行气止痛治疗，予水溶性维生素静滴以营养神经；鮭鱼降钙素以补钙止痛，予舒筋通络片、壮腰健步丸口服以活血化瘀、行气止痛、舒筋活络。地巴吐、维生素B1片为扩张局部血管、营养神经。继续予利多卡因、复方当归注射液、地塞米松、维生素B12予穴位注射，取右侧腰3-4之华佗夹脊穴，三天一次。继续加强腰部理疗，予低周波、疼痛治疗仪。中药以补肝肾、强筋骨、行气化瘀为法，拟方如下：独活寄生汤加：骨碎补12威灵仙12鸡血藤30（三剂，日一剂，水煎服。）住院医师：副主任医师：2008-1-219：00患者神清，诉腰、舐部痛稍加重，仍觉右膝关节后侧放射痛，行走时加重，纳眠可，无胃皖不适，大便秘结，二日一行，小便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。查体同前，LI前治疗效果尚可，继续釆用U前治疗方案；加头砲毗胯静滴以抗菌消炎；停地巴醴；继续加强腰部理疗，予低周波、疼痛治疗仪，余治疗同前。中药以补肝肾、强筋骨、通便为法，方取独活寄生汤合济川煎加减，拟方如下：独活寄生汤加：肉欢蓉16泽泻10麻子仁10骨碎补12（三剂，日一剂，水煎服。）签名：2008-1-249：00邓德建主治医师查房患者精神清，诉腰、舐部痛减轻，仍诉右膝关节后侧放射痛，纳眠可，无胃皖不适，二便调。查体同前，邓德建主治医师查房后指示：患者因“反复腰痛伴右下肢痹痛两年，加重一周”入院，四诊合参，本病诊断为“腰腿痛”，乃肝肾亏虚、瘀阻经络证，患者年已七旬，乂久病成虚，肝肾渐亏，筋骨失养，乂并用力不当，损伤腰部，气血受损，瘀血阻滞经络，不通则痛，故见腰痛；瘀阻气机，经络不通故右下肢痹痛，舌淡红，苔薄黃，脉弦细亦是肝肾亏虚、瘀阻经络之证。本病病位在腰腿部，乃本虚标实证。故中医以补肝肾、强筋骨、行气化瘀、通便为法，方取独活寄生汤合济川煎加减，守上方。LI前治疗效果尚可，继续釆用U前治疗方案；加复方氨基酸静滴以增加营养；加尼美舒利以止痛；力口丨号粉外敷腰部，停参茸注射液。余治疗同刖。住院医师：主治医师：2008-1-2710：00杨昌山副主任医师查房患者精神佳，诉腰无明显疼痛，但右膝关节后侧放射痛明显，行走时加重，纳眠可，无胃皖不适，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。专科情况示：腰椎平直，脊柱无明显侧弯，右腰^紧张，L3/4、L4/5右棘旁轻压痛，并向右膝关节后侧放射：右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投影轻压痛；右下肢直腿抬高试验65度、加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验、加强试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性，右根臀试验阳性；右下肢肌力正常，右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。杨昌山副主任医师查房后指示：U前患者症状稍缓解，故继续采用L1前治疗方案：予明天停头泡毗胯静滴，继续加强腰部理疗，予低周波、疼痛治疗仪。中药以补肝肾、强筋骨为法，拟方如下：独活寄生汤加：骨碎补12威灵仙12鸡血藤30三剂，日一剂，水煎服。住院医师：副主任医师：2008-1-309：00患者神清，腰无明显疼痛，诉右膝关节后侧放射痛，纳眠可，无胃皖不适，大便干结，小便调。舌淡红，苔薄黃，脉弦细。查体同前，治疗上加复方氨基酸静滴以增加营养。余治疗不变。中药以补肝肾、强筋骨、润肠通便为法，方取独活寄生汤合济川煎加减，拟方如下：独活寄生汤加：肉忒蓉16泽泻12麻子仁10骨碎补12（三剂，日一剂，水煎服。）签名：2008-2-210：00邓德建主治医师查房患者精神佳，腰无疼痛，诉右膝关节稍肿胀，右膝后侧放射痛明显减轻，纳眠可，无胃皖不适，二便调。舌淡红，苔薄黃，脉弦细。专科情况示：腰椎平直，脊柱无明显侧弯，右腰肌紧张，L3/4右棘旁轻压痛，并向右膝关节后侧放射；右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投影轻压痛；右下肢直腿抬高试验70度、加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验、加强试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性，右根臀试验阳性；右下肢肌力正常，右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。右膝关节稍肿胀，内侧压痛，，活动度0〜140º,有轻微摩擦感，屈伸时未闻及弹响音，无扪及骨擦音，挺離试验阳性，浮離试验阴性，麦氏征、研磨试验，侧方挤压试验、抽屉试验阴性。邓德建主治医师查房后指示：LI前患者病情稳定，治疗上加转化糖电解质静滴以增加营养。加复方骨肽注射液穴位注射，以补钙止痛。余治疗同前。中药以补肝肾、强筋骨、润肠通便为法，守上方，患者要求出院，鉴于病情稳定。予常规带药出院。嘱病人卧硬板床休息一个月、减少下地活动，避免腰部受寒。多做腰部功能锻炼。出院诊断：中医诊断：腰腿痛（肝肾亏虚、瘀阻经络）西医诊断：1、腰椎间盘突出症，2、双膝关节退行性变。