产后出血指南解读最新版本

产后出血预防与处理指南（草案）解读四川大学华西第二医院刘兴会.前言产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量>500ml，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。*OyeleseY,ScorzaWE,MastroliaR,etal.Postpartumhemorrhage.ObstetGynecolClinNorthAm,2007,34:421-441.一、产后出血的原因和高危因素产后出血的四大原因：宫缩乏力（70%~90%）产道损伤（20%）胎盘因素（10%）凝血功能障碍（1%）*AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGpracticebulletin:clinicalmanagementguidelinesforobstetrician-gynecologistsnumber76,October2006:postpartumhemorrhage.ObstetGynecol,2006,108:1039-1047.产后出血的原因和高危因素.二、产后出血的诊断产后出血的诊断不难，难的是对失血量的测量和估计，大出血时易诊断，少量缓慢出血易误诊。失血量的绝对值对不同体重者意义不同。因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数。注：妊娠末期血容量（L）的简易计算方法为非孕期体重（kg）×7%×(1＋40％);或非孕期体重（kg）×10%.常用的估计失血量的方法有：1、称重法或容积法2、监测生命体征、尿量和精神状态3、休克指数法4、血红蛋白测定.监测生命体征等估计失血量占血容量脉搏呼吸收缩压脉压差毛细血管尿量中枢神经（%）（次）（次）再充盈（ml/h）系统<20正常14-20正常正常正常正常(>30)正常20-30>100>20-30稍下降偏低延迟减少(20-30)不安30-40>120>30-40下降低延迟少尿(<20)烦躁>40>140>40显著下降低缺少无尿嗜睡或昏迷*CohenWR.Hemorrhagicshockinobstetrics.JPerinatMed,2006,34:263-271.休克指数估计失血量休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常<0.5）休克指数估计失血量（ml）占血容量（%）0.6~0.9500~<20=1.01000~20~30=1.51500~30~50≥2.02500~≥50~70.血红蛋白估计失血量血红蛋白每下降10g/L，失血约400～500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。.失血速度也是反映病情轻重的重要指标重症的情况包括：失血速度>150ml/min3h内出血超过血容量的50％24h内出血超过全身血容量.三、产后出血的预防1．加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。.2．积极处理第三产程：循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度，积极处理第三产程包含3个主要的干预措施：（1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素（Ⅰa级证据），使用方法为缩宫素10U肌内注射或5U稀释后静脉滴入，也可10U加入500ml液体中，以100~150ml/h静脉滴注；（2）胎儿娩出后（45~90s）及时钳夹并切断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；（3）胎盘娩出后按摩子宫。产后2h是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量变化，应及时排空膀胱。*ElbourneDR,PrendivilleWJ,CarroliG,etal.Prophylacticuseofoxytocininthethirdstageoflabour.CochraneDatabaseSystRev,2001,(4):CD001808*McDonaldS.Managementofthethirdstageoflabor.JMidwiferyWomensHealth,2007,52:254-261..四、产后出血的处理流程迅速启动应急机制，包括迅速建立两条静脉通道，向上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库和检验科，边求助边处理；如果出血量＞1000mL再呼救麻醉科医生、ICU、血液科医生等协助抢救。.处理流程...五、产后出血的处理原则（一）一般处理应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、止血功能检查、肝肾功能等）并行动态监测。*AndersonJM,EtchesD.Preventionandmanagementofpostpartumhemorrhage.AmFamPhysician,2007,75:875-882.（二）针对产后出血原因的特殊处理病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。.1、宫缩乏力的处理：（1）子宫按摩或压迫法可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。.子宫按摩.（2）应用宫缩剂：①缩宫素:为预防和治疗产后出血的一线药物。缩宫素应用相对安全，大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故24h总量应控制在60U内。.②卡前列素氨丁三醇[Hemabate（欣母沛）]：为前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），引起全子宫协调有力的收缩。也是治疗产后出血的一线药物.③米索前列醇（misoprostol）：系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宫有力收缩，在没有欣母沛时可作为替代品。高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。.（3）手术治疗①宫腔填塞②B-Lynch缝合③盆腔血管结扎④经导管动脉栓塞术（transcatheterarterialembolization,TAE）⑤子宫切除术.①宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法阴道分娩后宜选用水囊压迫剖宫产术中选用纱条填塞宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、止血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24~48h取出，要注意预防感染。*DabeleaV,SchultzePM,McDuffieRS.Intrauterineballoontamponadeinthemanagementofpostpartumhemorrhage.AmJPerinatol,2007,24:359-364.宫腔水囊填塞.宫腔纱条填塞.②B-Lynch缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和止血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并止血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。*El-HamamyE,B-LynchC.Aworldwidereviewoftheusesoftheuterinecompressionsuturetechniquesasalternativetohysterectomyinthemanagementofseverepost-partumhaemorrhage.JObstetGynaecol,2005,25:143-149.*PriceN,B-LynchC.TechnicaldescriptionoftheB-Lynchbracesuturefortreatmentofmassivepostpartumhemorrhageandreviewofpublishedcases.IntJFertilWomensMed,2005,50:148-163..③盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。.推荐五步血管结扎法：A、单侧子宫动脉上行支结扎B、双侧子宫动脉上行支结扎C、子宫动脉下行支结扎D、单侧卵巢子宫血管吻合支结扎E、双侧卵巢子宫血管吻合支结扎*AbdRabboSA.Stepwiseuterinedevascularization:anoveltechniqueformanagementofuncontrolledpostpartumhemorrhagewithpreservationoftheuterus.AmJObstetGynecol,1994,171:694-700.子宫血管结扎步骤示意图.髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。*PapathanasiouK,TolikasA,DovasD,etal.Ligationofinternaliliacarteryforsevereobstetricandpelvichaemorrhage:10yearexperiencewith11casesinauniversityhospital.JObstetGynaecol,2008,28:183-184.④经导管动脉栓塞术（transcatheterarterialembolization,TAE）：适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤和胎盘因素等），生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。*VegasG,IllescasT,MuñozM,etal.Selectivepelvicarterialembolizationinthemanagementofobstetrichemorrhage.EurJObstetGynecolReprodBiol,2006,127:68-72.⑤子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并积极纠正凝血功能。*GlazeS,EkwalangaP,RobertsG,etal.Peripartumhysterectomy:1999to2006.ObstetGynecol,2008,111:732-738.2．产道损伤的处理：应在良好的照明下,查明损伤部位,注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端0.5cm缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，24～48h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。.子宫内翻：如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可麻醉后还纳），还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹部子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。*AchannaS,MohamedZ,KrishnanM.Puerperaluterineinversion:areportoffourcases.JObstetGynaecolRes,2006,32:341-345.子宫破裂：立即开腹行手术修补术或行子宫切除术.3．胎盘因素的处理（1）胎盘未娩出活动出血可立即行人工剥离胎盘术（2）胎盘胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔（3）植入性胎盘：胎盘植入伴活动性出血者采用子宫局部楔形切除或子宫切除术*SumigamaS,ItakuraA,OtaT,etal.Placentapreviaincreta/percretainJapan:aretrospectivestudyofultrasoundfindings,managementandclinicalcourse.JObstetGynaecolRes,2007,33:606-611.4．止血功能障碍的处理：一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子（1）血小板（2）新鲜冰冻血浆（3）冷沉淀（4）纤维蛋白原.（1）血小板：血小板低于20～50×109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用。.（2）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6~8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量10~15ml/kg。.（3）冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150mg/dl不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为1~1.5U/10㎏体重。.（4）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25mg/dl，1次可输入纤维蛋白原2~4g。..