儿科临床基本技能培训

儿科临床基本技能培训培训内容Trainingcontent儿童体格检查儿科临床基本操作静脉穿刺术（颈外、股静脉）后囟穿刺术硬脑膜下穿刺术侧脑室穿刺术胫骨穿刺术腰椎穿刺术新生儿复苏术一、儿童体格检查为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛，以尽可能取得患儿的合作。检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。原则是先检查心、肺听诊、心率、呼吸次数或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；容易观察的部位随时查，如四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等；对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。1.准备（1）环境准备：温度适宜；光源适度、柔和；安静舒适（2）检查者的准备：衣着；洗手；温手（3）病儿的准备：排便；适应环境；适应检查者；宽松衣帽鞋袜（4）检查用品准备：体重秤（10kg婴儿秤，50kg杠杆式体重秤，100kg体重秤）；身高（长）计，坐高计；体温计（包括口表和肛表）；压舌板，血压计，听诊器；皮折仪，电筒，叩诊锤；软尺，玩具；正常儿童体重的增长身长（高）的增长头围的增长Growthonheadcircumference胸围的增长：乳头下缘周长。出生时：32cm1岁时：＝头围≈46cm＞1岁：＝头围＋年龄－1上臂围(左)的增长1岁内增长迅速，1-5岁增长缓慢。筛查1~5岁营养状况>，营养良好~，营养中等<，营养不良骨缝与囟门的闭合乳牙萌出Deciduoustootheruption4～10个月开始12个月尚未出牙可视为异常；通常岁出齐个体差异较大，乳牙数＝月龄－（4~6）各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分)血压BloodPressure不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压（mmHg）=80+（年龄×2）；波动范围：±20舒张压应该为收缩压的2/3。各年龄小儿心界二、儿科临床基本操作（一）颈外静脉穿刺术Externaljugularveinpuncture【适应证】1~3岁病儿；外周静脉不清楚或过细无法取血者。【禁忌证】严重心肺疾病，病危者，新生儿及出血倾向者。【用品】治疗盘，无菌注射器及针头，试管。【方法】1.病儿仰卧，两臂贴近身旁（自肩部以下用被单包裹），将头部移出台沿外使其肩部与操作台边沿相齐，肩部垫以软枕。助手立于患儿右侧台旁，用两前臂从患儿身旁约束身躯，两手分别按其面颊及枕部（切勿蒙住其口鼻），使头面转向穿刺对侧90o，并后仰45o，使颈外静脉充分暴露。2.术者站立病儿头端，常规消毒穿刺点皮肤，用左手食指在锁骨附近轻压颈外静脉近心端，使静脉怒张并用左拇指将静脉隆起处皮肤拉紧以固定。右手持注射器在静脉远心端紧贴皮肤沿静脉行走方向刺入皮肤，并沿皮下徐徐推进，直抵静脉显露部位。在针头前进时，应保持针头斜面向上，针梗紧贴颈部皮肤。3.当患儿啼哭静脉怒张时刺入血管，见回血松开左手食指，固定针头，抽取足够血量。如无回血，可边抽边退，至有回血时固定针头抽取血液。4.退出针头，用无菌干棉球压迫穿刺处止血，并扶患儿至坐位，穿刺点应继续按压2~3分钟。【注意事项】1.选用短而锐利易于进针的针头，采用5～10ml的注射器，针头接上后要检查是否漏气，争取一次成功。2.熟练的操作者可分2步进行先于颈外静脉上、中1/3交界处刺入皮肤，等待静脉怒张时再刺入血管，见回血后止血，再沿血管走行进入2～3mm，固定针头取血，以防穿透颈外静脉。3.要认真压迫止血，迅速改变体位，以减轻头部静脉压，避免出现血肿。4.操作时千万不能蒙住患儿的口鼻，力求安全，严防窒息。（二）股静脉穿刺术Femoralveinparacentesis【适应证】3岁以下病儿；周围静脉穿刺困难，但急需采血标本。【禁忌证】有出血倾向或凝血功能障碍者。如必须采血时，应有专人于采血后用手指压迫穿刺点直至确认血止。高凝状态或下肢有静脉血栓。【用品】5~10ml无菌注射器及6、7号针头、治疗盘、所需试管等【方法】1.清洁患儿腹股沟至阴部，更换尿布，覆盖生殖器与会阴（以免大小便时污染穿刺点）。2.病儿仰卧，脱去一侧裤腿，垫高该侧臀部，暴露并展平腹股沟区域。大腿外展外旋，膝关节呈903.助手站立病儿头端，两肘从病儿身体两侧约束上肢，双手握住膝部，分开两腿呈蛙形90°。4.术者站立病儿足端，面向病儿。常规消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤及术者左手食指，在腹股沟中内1/3交界处摸到股动脉搏动点，右手持注射器自搏动最明显处之内侧垂直刺入1/3~1/2深或感觉有阻力时停止进针。5.缓慢向上提升并同时抽吸，见回血停止提针，左手固定针头抽足所需血量。6.退出针头用无菌干棉球压迫针眼5~10分钟。7.消瘦者可采用斜刺法，即在距股动脉搏动点内下1~3cm处，针尖与腿轴平行成30~45o角斜刺入股静脉，抽回血，见血后固定针头，抽取足够血量。退出针头用无菌干棉球压迫针眼5~10分钟。（三）后囟穿刺术Posteriorfontanellecentesis【适应证】新生儿或后囟未闭婴儿，无出血倾向者，用其他方法采血困难时，可用此法。【禁忌证】出血倾向或凝血功能障碍者【用品】5~10ml无菌注射器及6、7号针头、治疗盘、所需试管等【方法】1.将后囟周围头发剃光，患儿侧位，背向取血者，助手固定儿头，局部常规消毒。2.针头由后囟中央刺入，针头沿矢状面指向额部最顶点，进针左右即达上矢状窦。抽取血液后，拔出针头，压迫片刻。（四）硬脑膜下穿刺术Subduralcentesis【适应证】疑有硬脑膜下脓肿、血肿、积液的患儿，须作诊断和治疗者。【用品】治疗盘，腰椎穿刺包，手套，10ml无菌注射器及短斜面针头。【方法】1.术前用肥皂温水洗头，剃去前囟及其周围约3-4cm内头发。2.将患儿用被单包裹固定，仰卧台上，不垫枕头。助手固定儿头，局部皮肤常规消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾。3.用腰椎穿刺针于前囟侧角最外侧一点，垂直刺入约，有穿过坚硬膜感时即进入硬脑膜下。4.进入硬脑膜后，令液自流，切勿抽吸，正常仅有澄清液体数滴。若获得较大量的含血性液体或黄色液体时，证明硬脑膜下有血肿或渗液。一侧穿刺后再穿对侧。每侧放液不超过10-15ml，两侧放液总量勿超过20ml.体液分盛无菌试管3支，按需要分送细菌培养、生化及常规检验。5.穿刺完毕，拔出穿刺针，以无菌棉球压迫数分钟或火棉胶封闭，敷盖无菌纱布，以宽条胶布压迫后包扎。【注意事项】1.可根据神经系体征及（或）颅骨透照试验B超或CT检查，决定穿刺部位。2.须作双侧硬脑膜下穿刺术时，应更换穿刺针头。3.作硬脑膜下穿刺放液引流，每侧每次不宜多于15~20ml。4.穿刺点不可距中线太近，以免损伤上矢状窦。5.若放出液为脓性，应避免穿刺过深进入脑实质。（五）侧脑室穿刺术Lateralventricleparacentesis【适应证】骨缝未闭的婴儿，出现以下情况之一者：1.疑有脑室膜炎，须作脑室穿刺抽取脑室液作检查。2.脑室膜炎患儿，需经脑室内注药。3.颅内压增高须作脑室引流放液以缓解颅内高压。4.先天性脑积水，通过脑室穿刺注入染料，可鉴别脑积水为阻塞性或交通性。5.需要测脑压和检查脑脊液而不宜腰椎穿刺者。【用品】腰椎穿刺包，用细的腰椎穿刺针，治疗盘,手套。【方法】1.术前准备见硬脑膜下穿刺术。2.腰椎穿刺针由前囟两侧角连线上离中点～2cm处刺入，针头指向同侧外眦。进针时用手指抵住头部，以防骤然进入过深。针头进入约后，每进即应抽出针芯，查看有无脑脊液流出，进针深度约2～5cm.测压及留取脑脊液方法同腰椎穿刺。3.穿刺完毕敷裹同硬脑膜下穿刺术。【注意事项】1.此术比较危险，不宜轻易施行。一般选择右侧脑室穿刺。2.助手必须稳妥固定患儿头部。3.针头进入颅内后，必须沿固定方向笔直前进，切忌左右摇动。如要改变方向，必须将针退至皮下，重新穿刺，以防损伤脑组织。深度应严格掌握，过深可能误伤脑干或脉络膜丛。4.穿刺点或穿刺方向不对，脑室异位等均可能使穿刺失败，当更改方向后仍未成功时，应放弃或作对侧脑室穿刺。5.放脑脊液不宜过快，一次不宜放液过多（<15ml），以免颅压骤降。6.穿刺点不可距中线过近，以免损伤上矢状窦，穿刺针进入皮肤后宜斜行刺入，防止或减少术后穿刺点脑脊液漏。（六）胫骨穿刺术Tibialmarrowaspiration【适应证】2岁以下小儿，需要进行骨髓细胞学检查或培养者。【禁忌证】1.凝血功能障碍性疾病如血友病等。2.穿刺局部感染。【用品】消毒盘、酒精、碘酒、或碘伏、棉签、无菌手套、2％利多卡因、橡皮膏、穿刺包（内含穿刺针、5ml注射器、针头、10ml注射器、纱布、棉球、镊子）、载玻片、收集骨髓的适当容器（抗凝管、培养瓶等）。骨髓穿刺术(bonemarrowaspiration)的适应证各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑骨髓转移者。1.血液系统疾病各种原因的贫血、白血病、血小板减少性紫癜、粒细胞减少或缺乏、不明原因的全血细胞减少、不明原因白细胞增多或减少、外周血出现分类不明或异常细胞及骨髓增殖性疾病等。2.肿瘤性疾病及类脂质代谢紊乱性疾病多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增多症、淋巴瘤转移癌、Gaucher病、Sea-BlueHistiocytosis及Niemann-Pick病等。3.寄生虫病及传染病败血病、疟疾、黑热病等。4.其他长期不明原因的发热，全身淋巴结、肝、脾肿大，骨痛、类白血病反应鉴别诊断，脾功能亢进，系统性红斑狼疮，放射线血液学损伤等。【方法】1.让助手固定患儿仰卧位于硬板床上屈曲外展位，充分暴露胫骨术野，便于穿刺。2.固定下肢，胫骨上1/3处皮肤常规消毒，铺消毒巾。3.普鲁卡因（皮试）或利多卡因局部麻醉，于胫骨粗隆水平下1cm之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软组织达骨膜后，针头向足与骨干长径成60°角，约进1~2cm，感到松动时表示已进骨髓腔。4.拔去针芯，用消毒注射器吸取骨髓液，取得标本后，将穿刺针连注射器一起拔去，盖以消毒纱布并包扎。5.同时速将骨髓液作涂片。【注意事项】1.局部易于污染而感染，少用。2.术前准备工作一定要妥善。严格掌握骨穿的适应症和禁忌症。3.穿刺前应向家长说明目的。动作迅速，操作熟练，尽量缩短一切过程。（七）腰椎穿刺术Lumbarpuncture【适应证】同成人。.1.脑脊液检查：用于中枢神经系统疾病的诊断与鉴别诊断，包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎、脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑膜白血病等。　　2.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。3.椎管内给药或空气：炎症或脑膜白血病的治疗，空气造影。【禁忌证】1.可疑颅高压、脑疝。2.可疑颅内占位病变，尤其是颅后窝有占位性病变者。3.休克、衰竭或濒危状态等危重病人。4.穿刺部位有炎症。5.有严重的凝血功能障碍患者，如血友病患者等。【用品】腰椎穿刺包，脑压包，治疗盘,碘酒，酒精，手套，试管。【方法】1．体位：患儿侧卧于硬板床边，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，或由助手在术者对面用一手抱住患儿头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸呈弓形以增宽椎间隙，便于进针。2．部位：术者位于患儿背后，左手在头侧，用食指和中指确定两侧髂骨后棘，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，即第3－4腰椎棘突间隙。小婴儿多选第4－5腰椎间隙。3．常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉，用消毒纱布压迫，拔针后稍等片刻再进行腰穿。4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，钭面向上，以垂直背部的方向惴惴快速刺入皮肤后缓慢刺入棘突间隙，约2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感，将穿刺针钭面转向头侧。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。5．在放液前先接上测压管测量压力。正常小儿侧卧位脑脊液压力为差别较大，但不会超过成人的高限值（180mmH2O）。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫患儿腹部或一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。6．撤去测压管，用无菌瓶或试管收集脑脊液2-5ml送检；每瓶1-2ml,，如需作培养时，应用第1瓶（管）。7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8．术后患儿去枕俯卧（如有困难则平卧）4－6h,以免引起术后低颅压头痛。【注意事项】1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。若病情确需要穿刺者，宜先用脱水剂，降低颅内压后再穿刺，并在放出时脑脊液时应该缓慢进行。2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。3．新生儿及小婴儿可用短钭面的普通针头进行腰穿。4.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。