病毒性肺炎一例——实习学生：石伟伟病史介绍主诉：间断发热4天，加重伴晕厥1天。现病史：患者于入院前4天因受凉出现发热症状，体温最高可达39.8℃，发热伴咳嗽、咳痰症状（白痰、不易咳出）。入院前1天出现寒战伴发热并晕厥症状。遂就诊于我院急诊科。急查血常规示：中性粒细胞百分比75.8%。急查胸片示：1、双肺多发网格影，斑片及条索影，考虑肺间质纤维化合并感染；2、纵膈淋巴结钙化；3、双侧胸膜增厚。急查头颅：未见明显异常。吸氧状态下急查血气分析示：PH：7.51。此后患者症状加重遂转入我科，以“肺炎”收住。患者自发病以来神情、精神差、食欲差，体温波动不大。气短明显，语句不连续。余阴。患者柴**，女，65岁入院查体：贫血貌，T36.6℃，P112次/分，R20次/分，BP118/69mmHg，神情，精神差，双肺呼吸音粗，满肺细湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率112次/分，节律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。既往史：患者既往“类风湿关节炎”病史，长期间断服用醋酸泼尼松5mg1/日，法能2粒/日，甲氨蝶呤3片/周，且近3~4个月连续应用。否认药物过敏史，否认糖尿病、高血压、乙肝、伤寒、结核等急慢性传染病史，否认外伤、手术、局灶病史，无输血史，预防接种不详。病情分析症状：间断发热（最高可达39.8℃）伴有咳嗽、咳痰（白痰、不易咳出），气短明显，语句不连续。体征：双肺可闻及密集湿性啰音。目前辅助检查：血常规示：中性粒细胞百分比75.8%。胸片示：双肺多发网格影，斑片及条索影，考虑肺间质纤维化合并感染；胸部CT示：病因：受凉且既往因类风湿性关节炎，而长期间断应用激素及免疫抑制剂且近3~4个月连续应用。可能诊断：肺炎（双肺）细菌性？病毒性？真菌性？、呼吸道感染、肺结核、肺癌、肺血栓栓塞症等入院后诊断及治疗入院诊断为：病毒性肺炎合并细菌性感染治疗情况：给予更昔洛韦、头孢曲松钠抗病毒、抗菌治疗，后患者热退。病程转归：患者咳嗽咳痰症状逐渐减少，再无发热，双肺细湿啰音逐渐减少直至消失。病毒性肺炎概念：病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。免疫功能正常或抑制的个体均可罹患。大多发生于冬春季节，可暴发或散发流行。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。需住院的社区获得性肺炎约8%为病毒性肺炎。婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至导致死亡。病因和发病机制常见为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广。病毒性肺炎为吸入性感染。←多核巨细胞胞质内的病毒包涵体病理临床
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现起病缓慢，头疼、乏力、发热、咳嗽、干咳或少量粘痰，症状一般较轻。免疫缺陷的患者，病情比较严重，有持续高热、心悸、气急、紫绀、极度衰竭，可伴休克、心力衰竭和氮质血症。胸部体征较少，可有局部性呼吸音减弱和少量湿啰音。实验室和其他检查血常规：白细胞正常、稍高或偏低。痰涂片：白细胞以单核细胞居多。痰培养：常无致病细菌生长。胸部X线：肺纹理增多，磨玻璃状阴影；小片状浸润或广泛浸润、实变，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润；大叶实变及胸腔积液者均不多见。诊断诊断依据：临床症状、X线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎→临床诊断确诊有依赖于病原学检查：病毒分离、血清学检查、病毒抗原检测。呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体：提示病毒感染但并非一定来自肺部，需进一步收集下呼吸道分泌物或肺活检标本作培养分离病毒。血清学检查：常用：特异性IgG抗体检测，如补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验---（但仅作回顾性诊断，并无早期诊断价值）1、多发生在幼儿及年老体弱者。开始有上呼吸道症状，如发热、头疼、鼻噻、流涕、喷嚏、咳嗽、全身酸痛，流行期间发病有助于诊断。2、发热、乏力、咳嗽、咳少量粘痰、呼吸频率快或呼吸困难，少数可在下肺部闻及小水泡音。3、X线胸片多显示为间质性肺炎，亦见云雾状、小片状阴影。4、血常规检查白细胞计数大多减少或正常，很少有升高。5、痰细胞学检查于细胞内发现包涵体，痰病毒分离和血清学检查有助于诊断。6、需排除细菌性肺炎和其他病原体引起的肺炎。重症病例的诊断易发展为重症病例的危险因素：1.年龄>60岁；2.合并严重基础疾病或特殊情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；3.发病后持续高热（T>39℃）3天及以上；4.淋巴细胞计数持续降低；5.CRP、LDH及CK持续增高；6.胸部影像学提示肺炎。出现以上任何一条，可能进展为重症病例，应以重视。符合下列任一条即诊断为重症病例：1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展>50%；2.呼吸困难，呼吸频率>24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在3-5升/分条件下，患者SpO2<92%;4.出现休克、ARDS或MODS。鉴别诊断细菌性肺炎：无流行病史，突然起病，通常有脓性、血性或铁锈色痰，有典型的肺实变体征，胸部X线表现为大片状实变阴影，血常规检查白细胞增高，以中性粒细胞增多为主，抗生素治疗有效，痰涂片及培养检查有助于鉴别。衣原体肺炎：四季均可流行，病原体分离培养阳性，免疫荧光素标记抗体检查肺炎衣原体抗体阳性，四环素、红霉素、阿奇霉素及喹诺酮类药物治疗有效。支原体肺炎：支原体肺炎发热、咳嗽、肢体酸痛与病毒性肺炎相似，但症状较轻，红细胞冷凝集试验阳性（>1:32），链球菌MG凝集试验阳性（>1:40），免疫荧光技术检查肺炎支原体抗原阳性，痰、鼻咽分泌物或咽拭子培养可分离出肺炎支原体。此外四环素、红霉素治疗有效也有助于鉴别。治疗抗病毒。合并细菌感染时给予抗生素治疗。对症、改善循环、营养支持治疗。
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