外科学重症监测治疗与复苏滨州医学院外科总论教研室重症监测治疗与复苏一、概述第二节心肺脑复苏基本概念＆复苏：一切为了挽救生命所采取的医疗措施称为复苏。（resuscitation）。＆心肺复苏：针对心跳骤停（cardiacarrest）病人所采取的抢救措施称为心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）。＆心肺脑复苏：心跳、呼吸的恢复并不意味着复苏的成功，在心跳、呼吸恢复的前提下恢复脑功能是复苏的最终目的，因此从70年代又将心肺复苏扩展为心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPCR）。第二节心肺脑复苏心跳骤停＆心跳骤停的概念：指因“急性原因”导致“心脏突然丧失有效排血能力”的病理生理状态。＆心跳骤停的类型：①心室停顿（ventricularstandstill）：心脏完全处于静止状态，心电图呈等电位线；②心室纤颤（ventricularfibrillation）：心室呈不规则快速蠕动。凡张力弱、蠕动幅度小者为“细颤”，张力强、蠕动幅度大者为“粗颤”；③电-机械分离（electri-mechanicaldissociation）：心电图显示有心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能。第二节心肺脑复苏心跳骤停三种类型的心电图第二节心肺脑复苏心跳骤停的诊断清醒病人神志突然丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止、瞳孔散大。第二节心肺脑复苏二、初期复苏第二节心肺脑复苏（一）保持呼吸道通畅＆托下颌→＆口咽（鼻咽）通气道→＆气管插管（经口或经鼻）→第二节心肺脑复苏（二）口对口人工呼吸第二节心肺脑复苏（三）心脏按压心脏按压胸外心脏按压胸内心脏按（externalchestcompression）（openchestcompression）第二节心肺脑复苏胸外心脏按压＆按压部位：胸骨中下1/3交界处。＆操作方法＆人工呼吸和胸外心脏按压的配合（5:1或15:2）＆按压有效的标志；能触摸到大动脉波动。＆胸外心脏按压的并发症：肋骨骨折、气胸、血气胸等。第二节心肺脑复苏开胸心脏按压适应证＆胸廓畸形＆张力性气胸＆多发性肋骨骨折＆心包填塞＆胸主动脉瘤破裂急症CPB＆发生在开胸的手术病人＆胸外心脏按压无效（胸外心脏按压10min摸不到大动脉搏动）方法＆切口部位：胸骨左缘第四肋间旁开2~2.5cm至腋前线＆上下各去一肋＆在膈神经前方纵行切开包＆以拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际群挤压＆频率为60~80/min＆切忌指端着力第二节心肺脑复苏三、后期复苏第二节心肺脑复苏（一）呼吸管理：气管插管或气管切开（二）呼吸器的应用：简易呼吸器和人工呼吸机（三）监测：①心电监测；②血气监测；③血压、尿量、CVP监测。第二节心肺脑复苏后期复苏（四）药物治疗＆药物治疗的目的①激发心脏复跳并增强心肌收缩力；②防治心律失常；③调整急性酸碱平衡；④补充体液和电解质。＆给药途径①首选静脉给药，尤其中心静脉给药；②其次是气管内给药；③最后是心内注射。第二节心肺脑复苏常用药物＆肾上腺素（epinephrine）0.5~1mg或0.01~0.02mg/kg，必要时5min重复一次。大剂量肾上腺素（0.1~0.2mg/kg）的应用。＆阿托品（atropine）1mg，必要时5min重复一次，使HR＞60/min。＆氯化钙（calciumchloriod）适用于低血钙、高血钾或钙通道阻滞剂过量的心跳骤停病人。成人10%氯化钙2.5~5ml静注，不适当应用钙剂可引起心肌持续收缩而出现“石头心”。第二节心肺脑复苏＆利多卡因（lidocaine）1~1.5mg/kg静注或2~4mg/min静滴。＆碳酸氢钠（sodiumbicarbonate）首次1mmol/kg，以后每10min给0.5mmol/kg（1mmol碳酸氢钠≈5%碳酸氢钠1.67ml），或根据血气
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指导碱性药物应用：碳酸氢钠（mmol）=SBE×体重（kg）×0.25。碱性药物的应用原则是“宁酸勿碱”。第二节心肺脑复苏＆多巴胺（dopamine）①1~3μg.kg-1.min-1兴奋多巴胺受体，扩张肾及内脏血管，对血压和心率无明显影响；②4~10μg.kg-1.min-1兴奋β受体，使心肌收缩力增强和心排血量增加，心率加快；③＞10μg.kg-1.min-1兴奋α受体，明显增加外周和肺血管阻力，导致肾血管收缩、心动过速和心排血量降低。＆去甲肾上腺素（nonepinephrine）：0.04μg.kg-1.min-1＆异丙肾上腺素（isoproterenol）：2~20μg/min第二节心肺脑复苏（五）体液治疗：载体补液（六）心室颤动和电除颤（defibrillation）①心室颤动分细颤和粗颤，治疗时首先将细颤变为粗颤；②电除颤分胸内电除颤和胸外电除颤；③电极板的位置；④除颤能量：胸外：成人200J~360~400J，小儿2J/kg；胸内：成人2.5~20J，小儿1~10J。（七）起搏治疗（pacemaker）第二节心肺脑复苏四、复苏后治疗第二节心肺脑复苏复苏后的治疗（一）维持良好的呼吸功能：机械通气，维持FiO20.3~0.4，PaO2150mmHg，pH7.35，直到病人清醒。（二）确保循环功能稳定：心脏复跳后循环不稳定的原因：①血容量不足；②心肌收缩乏力或心律失常；③酸碱平衡失调和电解质紊乱；④未能纠正复苏过程中的并发症等。（三）防治肾功能衰竭：预防措施包括：①维持循环稳定，确保有效的肾脏灌注压；②避免使用使肾血管收缩及损害肾功能的药物，纠正酸中毒及使用肾血管扩张药（小剂量多巴胺）；③加强肾功能的监测。第二节心肺脑复苏（四）脑复苏＆为了防治心跳骤停后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏（cerebralresuscitation）。＆脑复苏的适应证：①心跳骤停时间短（＜4min）、初期复苏有效，无缺氧性脑损伤，不需要脑复苏；②心跳骤停时间长、初期复苏不及时，有缺氧性脑损伤体征（体温升高伴肌张力亢进、痉挛或惊厥），立即进行脑复苏；③肌张力完全丧失（软瘫），病情已近脑死亡，目前措施无法使其恢复，不需要脑复苏。第二节心肺脑复苏脑复苏的措施-脱水疗法＆以减少细胞内液和血管外液为主，血管内液应保持正常或高于正常并适当血液稀释。＆以增加排出量来完成，不应使入量低于代谢需要。＆以渗透性利尿（甘露醇，mannitol）为主，快速利尿药（呋塞咪，furosemide）为辅。＆成人保持第一个24h尿量多于入量1000ml，以后保持出入量平衡。＆20%甘露醇用量为0.5~1mg/kg，4~6/d，必要时加呋塞咪20~40mg增加脱水效果。＆血浆白蛋白＆脑水肿3~4d达高峰，脱水治疗持续5~7d。第二节心肺脑复苏脑复苏的措施-低温疗法＆及早降温，心脏复跳并能测得血压后开始降温，在6h内将体温迅速降达预期水平。＆头部重点低温，配合全身低温。第一个24h使直肠温度降至300C，脑部温度可达270C，以后根据需要维持体温在320C上下。＆降温降到底，降温持续到病人神志开始恢复或好转为止。＆为防止降温期间发生寒战反应，可辅助应用丙嗪类药物。＆降温和复温要平稳，降温期间所用的辅助药物在体温恢复1~2d后停用。第二节心肺脑复苏
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