结 胸 证

结胸证Syndromeduetoaccumulationofpathogenicfactorinchest伤寒论教研室方剑锋LOGO目的 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 掌握热实结胸证熟悉寒实结胸证了解结胸证脉证要点及预后了解脏结证*结胸证概述含义：外邪不解，迅速内陷与痰水结聚而成的危重变证特点：病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主证分类：按病性分：热实结胸、寒实结胸按范围分：大结胸、小结胸脏结：是阴寒内结，虚实夹杂的变证*结胸辨证[原文]：问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。(128)[提要]：结胸证的脉证特点条文讲解结胸与脏结的比较结胸——邪热与痰水互结与胸膈，性质属热属实。脏结——脏气虚衰，阴寒凝结，性质属虚属寒。结胸的主要脉证按之痛——邪热与痰水互结寸脉浮，关脉沉——实邪壅结胸脘辨结胸与痞证的成因[原文]：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。(131上)原文讲解与讨论对阴阳的见解结胸与痞证的辨证怎样理解“结胸者，以下之太早故也”？热实结胸证-大陷胸汤证[原文]：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚。客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。(134)条文讲解太阳病脉浮而动数-浮为风、动为痛、数为热、数为虚头痛、发热、反恶寒者-表未解微盗汗出-表邪有内传之势医反下之脉动变迟-邪陷热结膈内拒痛、心下因硬-胃气因误下而虚，邪反乘虚而犯胸膈，阳热之邪内陷，发为结胸。短气躁烦，心中懊憹-邪结热扰、气机阻滞但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄-湿热郁蒸。热实结胸证-大陷胸汤证[原文]*：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。(135)热与水结于胃脘部为结胸之主证沉为在里，紧为邪实结胸之主脉大柴胡汤证与大陷胸汤证的鉴别[原文]：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。(136) 大陷胸汤证：水结胸胁，外无大热，胸满硬痛（心下硬痛），手不可近，治宜开结逐水 大柴胡汤证：热结在里（阳明），往来寒热（少阳），心下痞硬，郁郁微烦，治宜和解攻里。病案讨论王某，女，29岁，农民。1986年6月21日初诊。现病史：心下及少腹硬满而痛3天。3天前因患急性胰腺炎，住院中西医结合治疗，由于症状不减，受家属邀请，前往诊视。症见从心下及少腹硬满而痛，手不可触近，伴恶呕时作，纳食不进，下午潮热(38.5℃)，大便秘结，小便黄赤。病案讨论查体：舌质暗红，苔黄腻，脉象沉紧。特殊检查：血常规：白细胞计数18.5×109／L；X线胸透：左肺底有炎症病灶，左胸腔有少量积液；血清淀粉酶Somogyi氏法测定800单位；B超提示：胰腺脓肿，腹膜炎（抽出血性渗出液），胆管壁炎性水肿。病案讨论证属大结胸证，治宜泻热逐水，软坚破结。方用大陷胸汤：大黄16g，芒硝12g（冲），甘遂末2g（冲），1次服尽。甘遂辛苦而寒泻水逐饮，其有效成分难溶于水，只有以末冲服，在胃肠吸收，才能充分发挥药效；大黄、芒硝，泻热散结，与甘遂配合，而成泻热逐水的峻剂。服药后水热从大便而出。应注意中病即止，以免过服伤正。大结胸证与阳明府实的鉴别[原文]：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。（137）原文讲解便秘——①汗下伤津　②邪热内结舌上燥而渴——①汗下伤津　②邪热而津不上布日晡所小有潮热——实热在里从心下至少腹硬满而痛不可近——水热互结胸胁原文讲解–鉴别腹满实痛、绕脐痛、每兼谵语 胃肠燥屎阻结 承气汤泻下热结心下硬满疼痛、心下至少腹硬满而痛不可近 水热互结于胸胃 大陷胸汤泻热逐水破结大陷胸汤证小结主证：膈内拒痛，心下硬，短气躁烦，心中懊恼；心下痛，按之石硬，脉沉而紧；甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，便秘，日晡所小有潮热，舌上燥而渴。（痛的特征为腹壁紧张，压痛）病机：水热互结于胸胃治法：泻热逐水破结大陷胸汤证小结大陷胸汤大黄、芒硝——荡实、泄热、破结甘遂末——峻逐水饮[临床应用]： 急腹症：肠梗阻，急性胰腺炎，急性腹膜炎，急性胆道感染，胃穿孔。 出血热如出现少尿、尿闭、肺水肿、肺出血、高血容量综合征，及脑水肿等严重合并症时，急投大陷胸汤使大量水分和毒素由肠道排出体外，循环血量得到动态平衡，从而减轻肺、脑水肿，减轻心脏负荷，使高血容量综合征等合并症得到缓解和纠正。病案讨论某日，狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴疼。服当归芍药汤加生军一剂，不应。时已初更，疼忽加剧，至午夜，疼如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无何，乃饮自己小便一盅，始稍安。已而复作，状乃如前。黎明，延医针刺中脘以及各穴，凡七针，行针历五小时，痛始止。该医云，腹部坚硬如石，针虽止疼一时，而破坚开结，非药不克奏功。因拟顺气消导之方，服一剂，不效。病案讨论翌日，余谓：腹坚硬如石，唯大承气或可见功，因自拟生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服后，时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日，胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂。后元气稍复，而胸腹满痛仍自若也。更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效又复如此。病案讨论余之初病，即胸腹坚硬如石，号痛欲绝，惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝、黄余已频服之矣，其结果既如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶？方用生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分。服后，顿觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄各剂，下咽即觉药力直达少腹，以硝黄之性下最速故也。今服此药，硝黄之力竟不小行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。大陷胸丸证的证治[原文]：……结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。(131下)水热互结于胸邪结偏高，病势盛于上大陷胸丸证的证治病机：水热互结，病势偏盛于上治法：泻热逐水，峻药缓攻大陷胸丸大黄、芒硝、甘遂——泻热、逐水、破结；葶苈子、杏仁——利肺气、泻水邪；白蜜——使药力缓行。病案讨论一少妇，幼年即罹癫痫。数月发作一次，病状较轻，虽经调治，获效甚微。近两月发作尤频，或三五日一发，或一日一发，或隔日一发。四肢抽搐，昏不识人，口吐涎沫，一刻钟方可缓解，旋又酣睡，醒后亦觉头痛头晕。今又发作，急来邀诊。病案讨论诊见：昏扑于地，两目上窜，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐，头汗大出，发如水洗，但剂项而还，躯体无汗，喉中痰鸣。此乃痰热交结，蒸迫于上，太阳经气不利。予大陷胸丸9g灌服。两小时后，大泻痰浊。十余年又见此妇，自云服药后，终未复发。小结胸证的证治[原文]*：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138）小结胸证的证治病位——正在心下（理解成心周：心、肺、胆、肝、胃、胰等部位病变）特征——按之则痛（不按痛吗？）病机——痰热互结治则——清热涤痰开结方药——小陷胸汤病案讨论姜某，男，56岁。1996年4月5日初诊。现病史：心前区阵发性绞痛2个月。2月前因劳累、情志不舒，心前区时感阵发性绞痛，伴有心慌、胸闷、气短、胸胁痞满，曾服用消心痛、硝酸甘油片、阿司匹林效果较差。近15日胸痛发作次数频繁，前来就诊。症见心前区疼痛，胸中烦闷，心悸气短，心烦不安，口苦咽干。病案讨论心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-6导联S-T段呈水平型下移0.05mV，T波Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-6导联S-T段低平。既往史：缺血性心脏病史8年。查体：舌质红，边有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。病案讨论证属痰热内郁，心脉瘀阻之胸痹，治宜清热化痰，宽胸散结，活血通络。方用小陷胸汤合丹参饮加味：黄连6g，半夏10g，瓜姜30g，丹参20g，檀香9g，砂仁6g，枳壳10g，柴胡12g，郁金15g，延胡索10g，降香6g，日1剂，水煎服。患者服6剂后，患者胸痛未作，心烦胸闷明显减轻，苔黄腻未退。续服12剂，诸症自除。寒湿结胸证[原文]：……寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可用。(141下)寒湿结胸证主证——心下硬满疼痛、大便不通、畏寒喜暖、舌苔白滑病机——水寒互结（寒痰冷饮结聚于胸膈）治则——温寒逐水、涤痰破结方药——三物小白散（桔梗、巴豆、贝母）应用——用三物小白散治白喉、肺痈都有一定疗效。结胸预后[原文]：结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。(132)[原文]：结胸证悉具，烦躁者亦死。(133)THANKS！LOGO**