糖尿病治疗路径 ppt课件

糖尿病治疗路径青岛永新中医医院王毅杰 一、糖尿病定义 二、糖尿病临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 三、糖尿病的诊断 四、糖尿病的分型 五、糖尿病并发症 六、糖尿病的“五驾马车” 七、糖尿病的治疗路径 （一）各种检查 （二）控制血糖的治疗（常用药）（三）与糖尿病有关系的治疗一、糖尿病定义 糖尿病（diabetesmellitus）是由多种病因导致胰岛素分泌或作用的缺陷，引起以高血糖为主要特征的代谢紊乱综合征。 糖尿病患者存在糖代谢紊乱，同时有蛋白质、脂肪代谢异常。 血糖长期控制不良可引起多系统损害，导致急、慢性并发症的发生， 严重并发症是导致糖尿病患者致死的主要原因。二、糖尿病的临床表现 1、代谢紊乱症候群：多尿、多饮、多食和体重减轻 2、不典型症状：乏力、皮肤瘙痒、视物模糊、头晕出汗等，或以并发症的症状出现才发现糖尿病。3、各种急、慢性并发症的表现：如糖尿病酮症、神经病变、视网膜病变等。4、各种伴发疾病的表现。三、糖尿病诊断1、任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 与成人一致实验室检查 1、尿糖测定：是发现糖尿病的重要线索，应注意肾糖阈。 2、血糖测定：空腹、餐后2小时、睡前血糖、凌晨2点血糖和随机血糖。 3、尿微量白蛋白测定：有利于早期发现肾病。 4、糖化血红蛋白测定：反映4-12周血糖控制的情况。糖尿病胰岛功能测定 1、胰岛素释放试验 2、C肽释放试验（0、30、60、120、180分钟）3、谷氨酸脱羧酶抗体GAD—AB 4、胰岛素细胞抗体ICA、 5、胰岛素自身抗体IAA测定 6、空腹血糖低于7mmol/L时口服75g葡萄糖； 血糖高者用2两馒头代替葡萄糖（馒头餐试验）糖尿病诊断注意点 1、在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 2、急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查。 3、流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏 糖尿病的鉴别诊断1、其他原因所致的尿糖阳性：肾糖阈降低；甲亢；胃空肠吻合术后；慢性肝病；药物引起尿糖假阳性反应。2、药物对血糖的影响3、继发性糖尿病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等四、糖尿病分型 按照临床阶段分型正常血糖—正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病 按照病因分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病糖尿病分型：与以往的不同 1、不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM） 2、保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示 3、取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型 4、妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况妊娠糖尿病（GDM） 妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠） 75gOGTT中所见任何程度的糖耐量异常 产后6周需复查OGTT,重新确定诊断其他特殊类型糖尿病：八个亚型 1、β细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛β细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足 2、胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征 3、胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他4、内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他 5、药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素6、感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染7、免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他8、伴糖尿病的其他遗传综合征五、糖尿病的并发症 急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、感染等 慢性并发症： 1、大血管病变：大、中动脉硬化—可以引起冠心病、脑血管病、肢体外周动脉硬化等。 2、微血管病变： （1）糖尿病肾病（分Ⅴ期） Ⅰ期：肾小球滤过率升高，肾小球内压增高； Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多数在正常范围，或间歇性升高； Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，AER在20-200ug/min； Ⅳ期：临床肾病，AER>200ug/min，尿蛋白总量>0.5g/24h，可伴浮肿和高血压； Ⅴ期：尿毒症期。糖尿病的急、慢性并发症 （2）视网膜病变： Ⅰ期：微血管瘤，出血； Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出； Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出（以上三期为背景性视网膜病变）； Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血； Ⅴ期：机化物增生； Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明（以上三期为增殖性视网膜病变） （3）糖尿病心肌病：可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。糖尿病的急、慢性并发症 3、神经病变：末梢神经炎、自主神经病变、神经原性膀胱，性功能障碍等。 4、眼的其他病变：黄斑病、白内障、青光眼、虹膜睫状体病等。 5、糖尿病足：在神经血管病变的基础上，发生了足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽等病变。 六、糖尿病的治疗 最有效的控糖手段——“五驾马车” 1、教育、 2、运动、 3、饮食、 4、监测、 5、药物（一）糖尿病教育1、健康教育可以提高2型糖尿病患者的治疗依从性2、接受糖尿病健康教育人群的平均糖化血红蛋白值低于未接受教育的人群，数据来源：中国2型糖尿病患者自我管理现状及影响因素调查（二）糖尿病饮食治疗 目标： 1、达到和维持理想血糖水平 2、减少心脑血管疾病的危险因素 3、提供均衡营养的膳食 4、减少胰岛β细胞的负担 5、维持合理体重 原则： 1、合理控制总热量的摄入 2、平衡膳食 3、各种营养物质摄入均衡 4、称重饮食、定时定量进餐 5、少食多餐，每日3-6餐 控制总热量； 计算理想体重（公斤）=身高（厘米）-105 每日所需总热量（千卡）=理想体重×每公斤体重所需要的热量 平衡膳食： 平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物 放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖食物 限制脂肪摄入量 适量选择优质蛋白质 增加膳食纤维、维生素、矿物质摄入 三大营养物质分配 碳水化合物：50%-60% 蛋白质：10%-15% 脂肪：<30% 合理膳食中的注意事项 主食——粗细粮搭配， 副食——荤素食搭配 食盐＜6克/天 钙的摄入在1000~1500mg/天 应补充维生素、矿物质 保证每日纤维在20-35克 多饮水，限制饮酒（三）糖尿病运动治疗 益处：1、增加胰岛素的敏感性 2、有利于血糖的控制 3、有利于减轻体重 4、利于炎症控制、疾病预防、心里健康总原则：1、顺序渐进 2、量力而行 3、持之以恒 4、在医生指导下进行 事宜人群：1、病情控制温定的2型糖尿病 2、体重超重的2型糖尿病 3、稳定的1型糖尿病 4、稳定的妊娠期糖尿病 不适宜人群：1、血糖>14---16mmol/l 2、明显得低血糖症或者血糖波动太大 3、糖尿病急性代谢并发症 4、各种心脑肾严重并发症运动治疗的时间、频率及强度 频率和时间 每周至少150分钟，分5天，每次30分钟左右 运动时机 从餐后1小时开始，推荐晚餐后餐前锻炼可因未进食而低血糖或未服药而高血糖餐后立即运动易影响消化系统功能 运动方式 中低强度的有氧运动步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑车、打球、太极拳等 测算方法 运动后心率：(220－年龄)×(50－70%)简单的自身感觉：周身发热、出汗，但不是大汗淋漓或气喘吁吁，但能说话，不能唱歌（四）糖尿病的监测·糖尿病管理中的重要手段之一可有效监控病情变化和治疗效果延缓并发症的发生和发展监测指标有糖化血红蛋白、血糖、尿糖等中国2型糖尿病防治 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 2009科普版糖化血红蛋白(HbA1C)中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿尿糖可作为血糖监测的补充中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿尿蛋白和肾功能检查微量白蛋白尿： 早期糖尿病肾病诊断标志 是预示糖尿病肾病及其发展的重要指标 也是糖尿病并发心血管疾病的危险因素检测指标：微量白蛋白尿：30～300mg/d→早期糖尿病肾病期显性白蛋白尿:：＞300mg/d→临床糖尿病肾病期中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠血糖控制标准中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿儿童和青少年糖尿病血糖控制标准中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿儿童和青少年1型糖尿病控制目标：较成人糖尿病标准适当放宽 年龄 血糖目标值范围 HbA1C 理由 餐前 睡前/夜间 幼儿至学龄前期（0～6岁） 5.6～10.0mmol/L(100～180mg/dl) 6.1～11.1mmol/L(110～200mg/dl) ＜8.5%,但＞7.5% 脆性，易发生低血糖 学龄期（6～12岁） 5.0～10.0mmol/L(90～180mg/dl) 5.6～10.0mmol/L(100～180mg/dl) ＜8% 青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低 青春期和青少年期（13～19岁） 5.0～7.2mmol/L(90～130mg/dl) 5.0～8.3mmol/L(90～150mg/dl) ＜7.5% 1.有严重低血糖风险2.需考虑发育和精神健康3.如无过多的低血糖发生，能到达7%以下更好老年患者血糖控制标准血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般成人避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖血糖控制目标 空腹血糖<7.8mmol/L 负荷后2小时血糖<11.1mmo1/L中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿中国2型糖尿病防治指南2004糖尿病治疗过程的现象 somogyi现象 即在黎明前（夜间）曾有低血糖，但症状轻微和短暂于睡眠中未被发现，但导致机体胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。又音译为“索莫基现象或苏木杰现象” “黎明现象” 是指糖尿病患者在夜间血糖控制尚可且平稳，即无低血糖的情况下，于黎明时分（清晨3～9时）由各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态。 （五）糖尿病药物治疗 传统口服降糖药 DPP-4抑制剂 胰岛素 GLP-1受体激动剂胰岛素促泌剂非胰岛素促泌剂磺脲类（1957年）格列奈类（1997年）相继问世一代、二代、三代磺脲类瑞格列奈（1997年）那格列奈（2000年）双胍类α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类苯乙双胍（20世纪50年代）二甲双胍（20世纪50年代）阿卡波糖、伏格列波糖（1990年)罗格列酮、吡格列酮(1997年）已淘汰易引起乳酸酸中毒糖尿病传统口服降糖药的分类朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.1:1-2.糖尿病的传统口服降糖药物种类降低高血糖NathanDMetal.ManagementofhyperglycaemiainType2diabetes:aconsensusalgorithmfortheinitiationandadjustmentoftherapy.DiabetesCare2006;29(8):1963–1972.陆再英，钟南山主编，内科学（第七版）各类药物降糖疗效NathanD,BuseJ,DavidsonM,FerraniniE,HolmanR,SherwinR,andZinmanB.最新ADA/EASD2型糖尿病管理共识OnlineinDiabetesCare2008;31(12)andDiabetologiaOctober2008 干预 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 HbA1C下降幅度(％) 磺脲类药物 1.0-2.0 双胍类药物 1.0-2.0 格列酮类药物 0.5-1.4 格列奈类药物 0.5-1.5 α-糖苷酶抑制剂 0.5-0.8 胰岛素 不等 GLP-1 0.5-1.0 DPP4 0.5-0.81、双胍类：二甲双胍►优点 减少肝脏葡萄糖产生 罕见低血糖 安全性高 体重增加少 对血脂有益 减少大血管并发症(UKPDS) ►缺点乳酸酸中毒胃肠道反应达到50%不耐受达到4%禁忌症：肾功能损害心衰需要药物治疗缺氧状态肾功能不全二甲双胍以原形由肾脏排泄二甲双胍在体内聚集乳酸性酸中毒肾功能不全患者禁用二甲双胍二甲双胍在开始二甲双胍治疗前，获取患者的eGFR结果。对eGFR低于30 mL/min/1.73 m2的患者禁用二甲双胍。 对eGFR介于30-45 mL/min/1.73 m2 的患者，不建议开始二甲双胍治疗。 对所有接受二甲双胍治疗的患者至少每年监测一次eGFR。对肾功能不全风险增高的患者（如老年人）应更频繁地评估肾功能。 对正在接受二甲双胍治疗且之后eGFR降至45 mL/min/1.73 m2以下的患者，应评估继续治疗的获益和风险。如之后eGFR降至30 mL/min/1.73 m2以下，应停用二甲双胍。 以下患者应于碘造影影像学操作时或操作之前停用二甲双胍：eGFR介于30-60 mL/min/1.73 m2之间的患者，有肝病、酗酒或心力衰竭病史的患者，将接受动脉内碘造影剂操作的患者。在影像学操作后48小时重新评估eGFR，如肾功能稳定，可重新开始二甲双胍治疗* 胰岛素增敏剂 通过激活存在于肝脏、肌肉、脂肪组织中的PPARγ受体来提高胰岛素的敏感性 改善ß细胞功能 单药或联合其他药物治疗，低血糖风险小 对高密度脂蛋白及游离脂肪酸有益2、噻唑烷二酮增敏剂类噻唑烷二酮类：生物效应●加速脂肪细胞分化 ●增加游离脂肪酸的摄取及储存；提高皮下脂肪的蓄积vs.内脏脂肪 ●降低甘油三酯水平从而减轻胰岛素抵抗，导致葡萄糖摄取增加 ●不增加或轻微增加胰岛素分泌，胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类的不良反应——水钠潴留水钠潴留水肿和体重增加加重心衰风险与胰岛素联合应用可能加重水钠潴留！血管扩张机制不明直接血管活性效应毛细血管内皮细胞通透性激活肾小管的醛固酮敏感性钠运转通道3、胰岛素促泌剂发展历程第一代SU第二代SU第三代SU20世纪50年代开始用于临床20世纪60年代开始用于临床20世纪90年代初期用于临床20世纪90年代后期开始用于临床非SU胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类、苯丙氨酸衍生物 增加基础/餐后胰岛素水平 依靠ß细胞功能 减少糖化血红蛋白1%-2% 用量磺脲类：1—2次/天格列奈类、苯丙氨酸衍生物：3次/天 体重增加、过敏、低血糖（1）磺脲类药物 禁忌症已知对该药物有低血糖反应DKA(酮症酸中毒)1型糖尿病 推荐的剂量范围 格列美脲：1-4mgQD 格列吡嗪控释片：5-20mgQD 格列苯脲：1.25-10mgQD或分次给药 调整剂量 如有需要每周一次(取决于作用机制) 常用的磺脲类药物 第二代： 格列本脲（优降糖）2.5mg/片，一日2次 格列齐特（达美康）80mg/片，一日2次 格列喹酮（糖适平）30mg/片，一日3次 格列吡嗪（瑞易宁）5mg/片，一日1-2次 第三代： 格列美脲（亚莫利）1-2mg/片，一日1次（2）格列奈类 瑞格列奈 适应症单一疗法联合其他口服药治疗 用法用量 药片规格：0.5、1、2mg 餐前服用： 每次0.5-4mg,每日2、3次 起始剂量 未使用过口服药：每餐前0.5mg 使用过口服药物：每餐前30分钟1-2mg 1-2周可见最大药效那格列奈 D-苯丙氨酸衍生物 刺激ß细胞分泌胰岛素迅速持续时间短依赖葡萄糖水平 餐时服用 控制餐后高血糖及改善血糖控制 减少低血糖风险4、α-葡萄糖苷酶抑制剂a糖苷酶抑制剂特点 延迟CHO消化、吸收 餐时碳水化合物 降低糖化血红蛋白0.5%-1.0% 餐时Tid 胃肠胀气 肝酶升高（少见） DKA（酮症酸中毒）、肠炎、结肠溃疡5、胰岛素 （1）胰岛素治疗的适应症1型糖孕妇或哺乳期妇女 2型糖尿病患者特殊情况短期应用（酮症酸中毒、高渗性 非酮症性昏迷、乳酸性酸中毒,各种急性重症感染等 2型糖尿病患者口服药物血糖控制不佳（继发失效） 新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降 手术前后 应急状态 继发性糖尿病（2）比较人胰岛素和胰岛素类似物的作用特点中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010 胰岛素制剂 起效时间 峰值时间 作用持续时间 短效胰岛素（RI） 15-60min 2-4h 5-8h 速效胰岛素类似物（门冬胰岛素） 10-15min 1-2h 4-6h 速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素） 10-15min 1-1.5h 4-5h 中效胰岛素（NPH） 2.5-3h 5-7h 13-16h 长效胰岛素（PZI） 3-4h 8-10h 长达20h 长效胰岛素类似物(甘精胰岛素) 2-3h 无峰 长达30h 长效胰岛素类似物（地特胰岛素） 3-4h 3-14h 长达24h 预混胰岛素（30R） 0.5h 2-12h 14-24h 预混胰岛素（50R） 0.5h 2-3h 10-24h 预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30) 10-20min 1-4h 14-24h 预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25) 15min 30-70min 16-24h 预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素50) 15min 30-70min 16-24h（3）胰岛素分类按物种分类按作用时间分类*按作用特点分类速效胰岛素类似物短效人胰岛素长效胰岛素类似物中效人胰岛素预混胰岛素类似物预混人胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素预混胰岛素**按作用时间分类短效胰岛素（RI） 起效15—60分钟峰值2—4小时持续5—8小时 诺和灵（诺和灵人胰岛素） 诺和灵R400iu/ml10ml支 诺和灵R笔芯300iu/ml3ml支 优泌林（重组人胰岛素）优泌林R 甘舒霖（重组人胰岛素）甘舒霖R 速效胰岛素（超短效） 起效10-15分钟峰值1-2小时持续4-6小时 诺和锐（门冬胰岛素注射液） 优泌乐（重组赖脯胰岛素）中效胰岛素（NPH） 起效2.5-3小时峰值5-7小时持续13-16小时 诺和灵N400iu/ml10ml支 诺和灵N笔芯300iu/ml3ml支 优泌林N 甘舒霖N 四、预混胰岛素 诺和灵30R400iu/ml10ml支 诺和灵30R笔芯300iu/ml3ml支 诺和灵50R 优泌林70/30（精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液） 甘舒霖30R40R50R 诺和锐30（门冬胰岛素30注射液） 优泌乐25蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液 长效胰岛素（PZI） 起效3—4小时高峰8—10小时持续24—30小时 来得时（甘精胰岛素注射液） 诺和平（地特胰岛素） 长秀霖（重组甘精胰岛素）胰岛素的补充疗法胰岛素的替代疗法（4）胰岛素的治疗方法胰岛素补充治疗---- 口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗•白天口服降糖药+睡前NPH或超长效胰岛素类似物：改善空腹血糖补充胰岛素的建议继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效(NPH)或长效胰岛素(Glargine/Detemir)初始剂量为0.1-0.2U/kg监测空腹血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4U空腹血糖控制在5-8mmol/L(个体化)• 胰岛素替代治疗 适应症-----内生胰岛功能极差-----口服药治疗无效/禁忌症要求 -----符合生理模式40-50单位/日基础+餐前大剂量胰岛素替代用量估计•2型糖尿病0.8~>1.0U/kg/日•1型糖尿病0.7~0.8U/kg/日（5）胰岛素治疗的不良反应•常见–低血糖反应–胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管对钠、水的重吸收不必治疗，4～6周自行恢复–眼屈光不正：晶状体和玻璃体内渗透压变化•罕见–皮下脂肪萎缩或肥大：轮换注射部位–胰岛素过敏：杂质、鱼精蛋白锌停用或脱敏医源性高胰岛素血症•2型糖尿病病人，尤其是肥胖者的胰岛素用量偏大，容易发生高胰岛素血症。•对肥胖病人应严格掌握适应证，最好与二甲双胍或阿卡波糖合用，尽量减少胰岛素剂量，同时应该强调饮食控制和适当的锻炼。6、肠促胰素类似物和DPP-4抑制剂 最近研究的2型糖尿病治疗药物-以肠促胰素系统为靶目标 葡萄糖存在时，肠道释放胰高血糖素样肽-1(GLP-1)和葡萄糖依赖型促胰岛素多肽（GIP） GLP-1促进β细胞合成并释放胰岛素，抑制α细胞释放胰高血糖素，减慢葡萄糖吸收入血，引起饱感 迅速被二肽基肽酶4（DPP-4）分解，天然肠促胰素的治疗作用有限 解决天然肠促胰素局限性的2种方法： 肠促胰素类似物：模拟内源性肠促胰素的生物学作用，但耐分解作用更强GLP-1激动剂 DPP-4抑制剂：减慢内源性肠促胰素分解(亦称为DPP-4抑制剂)百时美施贵宝/阿斯利康机密文件-仅供内部人员使用*肠促胰素类似物和增强剂最近研究的2型糖尿病治疗药物以肠促胰素系统为靶目标，通过增强内源性肠促胰素量或模拟肠促胰素的作用而发挥疗效。肠促胰素是参与葡萄糖稳态生理调节的内源性系统的一部分。葡萄糖存在时，肠道释放胰高血糖素样肽-1(GLP-1)和葡萄糖依赖型促胰岛素多肽(GIP)。之后，GLP-1促进β细胞合成并释放胰岛素，抑制α细胞中胰高血糖素的合成与释放，减慢葡萄糖吸收入血，引起饱感。但由于天然肠促胰素在体内迅速被二肽基肽酶4（DPP-4）分解（约2分钟），因而其治疗作用有限。为防止肠促胰素的迅速降解，以便产生治疗效应，采用了两种方法： 使用肠促胰素类似物，模拟内源性肠促胰素的生物学作用，但耐分解作用更强 使用DPP-4抑制剂，减慢内源性肠促胰素分解，亦称为DPP-4抑制剂安立泽®是一种DPP-4抑制剂–本节讨论的药物是糖尿病市场中安立泽®的主要竞争药物。肠促胰岛激素:GLP-1和GIP 由远端消化道L细胞分泌(回肠和结肠) 以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放 以葡萄糖依赖的模式抑制胰高糖素分泌，从而抑制肝糖元输出 抑制胃的排空 在动物模型及离体人类胰岛中，能增强细胞增殖和存活 由近端消化道K细胞分泌（十二指肠） 以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放 在胰岛细胞系中增强细胞增殖和存活 GLP-1 GIP**肠促胰岛激素是一种胃肠道激素，是对摄食反应所释放的一种激素，其中最重要的是胰高糖素样多肽1(GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP），前者是由远端消化道（回肠和结肠）的L细胞合成，后者是由近短消化道（十二指肠）的K细胞合成.GLP-1和GIP是两种主要的肠促胰岛素，在营养素被吸收到体内时胰岛素反映方面扮演了重要角色.GLP-1除了在血糖升高时可以刺激胰岛素分泌，还可以抑制胰高糖素分泌.这些作用都是高度葡萄糖依赖性的.3在健康志愿者中,当给予GLP-1,使其水平超过生理输出时，观察到明显的剂量依赖性的抑制胃排空的作用.I在体外研究和啮齿类动物体内研究、以及分离人胰岛研究中,GLP-1显示可以通过促进增殖和抑制凋亡使beta细胞体积增加.GIP同样也刺激葡萄糖依赖性的胰岛素反应,但是它并不影响胃排空.当对2型糖尿病患者给予超过生理量的GIP时，GIP的促胰岛素活性弱于在正常人中所观察到的水平.GIP并未观察到影响饱腹感或体重的作用.在胰岛细胞系，GIP已经显示出有促进beta细胞增殖和存活的作用.GLP-1andGIParethecurrentlyidentifiedincretinhormones.Anincretinisahormonewiththefollowingcharacteristics1,2:-Itisreleasedfromtheintestineinresponsetoingestionoffood,particularlyglucose.-Thecirculatingconcentrationofthehormonemustbesufficientlyhightostimulatethereleaseofinsulin.-Thereleaseofinsulininresponsetophysiologicallevelsofthehormoneoccursonlywhenglucoselevelsareelevated(glucose-dependent).GIPandGLP-1arehormonesthatfulfillthese3characteristics,qualifyingthemasincretins.2Inthefastingstate,GIPandGLP-1circulateatverylowlevels.Theirlevelsrapidlyincreaseafterfoodingestionandplayaroleinthereleaseofinsulin.3,4GLP-1stimulatesinsulinresponsefromβcellsinaglucose-dependentmannerandsuppressesglucagonsecretionfromαcellsinaglucose-dependentmanner.GIPalsopotentiatesinsulinreleasefromβcellsinaglucose-dependentmanner.5OthereffectsofGLP-1andGIParesummarizedontheslide.References1. CreutzfeldtW.The[pre-]historyoftheincretinconcept.RegulPept.2005;128:87–91.2. CreutzfeldtW.Theentero-insularaxisintype2diabetes–incretinsastherapeuticagents.ExpClinEndocrinolDiabetes.2001;109(suppl2):S288-S303.3. GautierJF,FetitaS,SobngwiE,Salaün-MartinC.BiologicalactionsoftheincretinsGIPandGLP-1andtherapeuticperspectivesinpatientswithtype2diabetes.DiabetesMetab.2005;31:233–242.4. HolstJJ,GromadaJ.Roleofincretinhormonesintheregulationofinsulinsecretionindiabeticandnondiabetichumans.AmJPhysiolEndocrinolMetab.2004;287:E199–E206.5. MeierJJ,NauckMA.Glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide/gastricinhibitorypolypeptide.BestPractResClinEndocrinolMetab.2004;18:587–606.Purpose:Todescribethe2mainincretins,GLP-1andGIP.Take-away:BothGLP-1andGIPplaykeyrolesinglucosehomeostasis.GLP-1andGIPbothstimulateinsulinsecretioninaglucose-dependentmanner,andGLP-1alsoinhibitsglucagonsecretioninaglucose-dependentmanner.1/Meierp.594,Table1p.590,P2,L6-82/Druckerp.2930,C1,L22-29p.2930,C3,P3,L12-14p.2931,fig23/Farillap.5149abstract,C2,L11-131/Meierp.594,Table1p.588,P2,L1p.590,P1,L5-7p.590,P3,L2-32/Druckerp.2930,C1,P1,L4-6p.2930,C3,P3,L12-15p.2931,C3,L1-61/Creutzfeldtp.77,C1,22/Creutzfeldtp.S290,C1,P3,L1-8p.S290,C1,P4,L1-53/Gautierp.235,C1,¶4,L1-24/Holstp.E201,C1,P3,L18-265/Meierp.594,Table1;p.590,P3,L6-8;P1,L5-7GLP-1在人体中作用当摄取食物时。。。►刺激胰岛素分泌►抑制胰高血糖素分泌►减缓胃排空►改善胰岛素敏感性►减少食物摄取长期影响动物实验证明：促进ß细胞增殖和维持ß细胞功能GLP-1(DPP-4抑制剂)的作用机制活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放 餐前及餐后葡萄糖水平摄食胰高血糖素(GLP-1)肝糖生成胃肠道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4抑制剂 肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺失活的GIP肠肠促胰素分DPP-4促胰素分解酶、二肽基肽酶4（DPP-4）DPP-4抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用BetacellsAlphacells外周组织对葡萄的摄取 GLP-1受体激动剂 通用名 商品名 艾塞那肽 百泌达 利西拉来 Adlyxin 利拉鲁肽 诺和力 阿必鲁肽 Tanzeum 度拉鲁肽肠促胰岛激素通过DPP-4酶迅速代谢灭活DPP-IV=dipeptidylpeptidaseIVAdaptedfromDruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87–100;AhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372.肠道GLP-1GIP释放无活性GLP-1GIP进餐活性GLP-1GIPDPP-4酶抑制剂DPP-4酶GLP-1t1/2=1-2分钟GIPt1/2=5-7分钟DPP-4酶抑制剂的特性 口服治疗 内源性的GLP-1水平随进食短暂增加 DPP-4酶抑制剂在2型糖尿病的多重作用胰岛素释放具有血糖依耐性减少肝糖生成提高外周组织葡萄糖利用饱腹感ß细胞的保护/再生/恢复 DPP-4抑制剂 通用名 商品名 西格列汀 捷诺维 沙格列汀 安立泽 维格列汀 佳维乐七、糖尿病治疗路径 （一）各种检查 1、心电图 2、检验（1）血常规 （2）血生化（肝功、肾功、血脂） （3）血糖（空腹、餐后2小时） （4）糖化血红蛋白 （5）尿常规 （6）尿微量白蛋白 （7）胱抑素C、β2微球蛋白、3、胸片 4、彩超（消化、泌尿、甲状腺、颈动脉）（二）控制血糖的治疗（常用药） α-糖苷酶抑制剂 伏格列波糖分散片 磺脲类促胰岛素 格列吡嗪控释片 格列齐特片（II） 格列美脲片 非磺脲类促胰岛素 瑞格列奈片 噻唑烷二酮类 盐酸吡格列酮片 双胍类 盐酸二甲双胍缓释片（三）与糖尿病有关系的治疗1、抗血小板聚集 抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片 硫酸氢氯吡格雷片 蚓激酶肠溶胶囊2、脑血管疾病 活血化瘀 消栓通络片 血塞通片 注射用血塞通（冻干）3、心血管专用药 硝酸脂类 单硝酸异山梨酯缓释片 单硝酸异山梨酯片 活血化瘀 心可舒胶囊 复方丹参片 心绞痛 盐酸曲美他嗪片 心律失常、贫血、失眠 养心定悸胶囊 心绞痛、冠心病 益心舒片 银杏酮酯滴丸4、降脂药 他汀类降脂药 瑞舒伐他汀钙片 辛伐他汀片5、其他并发症 周围血管、静脉曲张、静脉炎糖尿病眼底、肾脏并发症 羟苯磺酸钙分散片 糖尿病神经并发症、周围神经病变 甲钴胺片 在开始二甲双胍治疗前，获取患者的eGFR结果。对eGFR低于30 mL/min/1.73 m2的患者禁用二甲双胍。 对eGFR介于30-45 mL/min/1.73 m2 的患者，不建议开始二甲双胍治疗。 对所有接受二甲双胍治疗的患者至少每年监测一次eGFR。对肾功能不全风险增高的患者（如老年人）应更频繁地评估肾功能。 对正在接受二甲双胍治疗且之后eGFR降至45 mL/min/1.73 m2以下的患者，应评估继续治疗的获益和风险。如之后eGFR降至30 mL/min/1.73 m2以下，应停用二甲双胍。 以下患者应于碘造影影像学操作时或操作之前停用二甲双胍：eGFR介于30-60 mL/min/1.73 m2之间的患者，有肝病、酗酒或心力衰竭病史的患者，将接受动脉内碘造影剂操作的患者。在影像学操作后48小时重新评估eGFR，如肾功能稳定，可重新开始二甲双胍治疗****百时美施贵宝/阿斯利康机密文件-仅供内部人员使用*肠促胰素类似物和增强剂最近研究的2型糖尿病治疗药物以肠促胰素系统为靶目标，通过增强内源性肠促胰素量或模拟肠促胰素的作用而发挥疗效。肠促胰素是参与葡萄糖稳态生理调节的内源性系统的一部分。葡萄糖存在时，肠道释放胰高血糖素样肽-1(GLP-1)和葡萄糖依赖型促胰岛素多肽(GIP)。之后，GLP-1促进β细胞合成并释放胰岛素，抑制α细胞中胰高血糖素的合成与释放，减慢葡萄糖吸收入血，引起饱感。但由于天然肠促胰素在体内迅速被二肽基肽酶4（DPP-4）分解（约2分钟），因而其治疗作用有限。为防止肠促胰素的迅速降解，以便产生治疗效应，采用了两种方法： 使用肠促胰素类似物，模拟内源性肠促胰素的生物学作用，但耐分解作用更强 使用DPP-4抑制剂，减慢内源性肠促胰素分解，亦称为DPP-4抑制剂安立泽®是一种DPP-4抑制剂–本节讨论的药物是糖尿病市场中安立泽®的主要竞争药物。**肠促胰岛激素是一种胃肠道激素，是对摄食反应所释放的一种激素，其中最重要的是胰高糖素样多肽1(GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP），前者是由远端消化道（回肠和结肠）的L细胞合成，后者是由近短消化道（十二指肠）的K细胞合成.GLP-1和GIP是两种主要的肠促胰岛素，在营养素被吸收到体内时胰岛素反映方面扮演了重要角色.GLP-1除了在血糖升高时可以刺激胰岛素分泌，还可以抑制胰高糖素分泌.这些作用都是高度葡萄糖依赖性的.3在健康志愿者中,当给予GLP-1,使其水平超过生理输出时，观察到明显的剂量依赖性的抑制胃排空的作用.I在体外研究和啮齿类动物体内研究、以及分离人胰岛研究中,GLP-1显示可以通过促进增殖和抑制凋亡使beta细胞体积增加.GIP同样也刺激葡萄糖依赖性的胰岛素反应,但是它并不影响胃排空.当对2型糖尿病患者给予超过生理量的GIP时，GIP的促胰岛素活性弱于在正常人中所观察到的水平.GIP并未观察到影响饱腹感或体重的作用.在胰岛细胞系，GIP已经显示出有促进beta细胞增殖和存活的作用.GLP-1andGIParethecurrentlyidentifiedincretinhormones.Anincretinisahormonewiththefollowingcharacteristics1,2:-Itisreleasedfromtheintestineinresponsetoingestionoffood,particularlyglucose.-Thecirculatingconcentrationofthehormonemustbesufficientlyhightostimulatethereleaseofinsulin.-Thereleaseofinsulininresponsetophysiologicallevelsofthehormoneoccursonlywhenglucoselevelsareelevated(glucose-dependent).GIPandGLP-1arehormonesthatfulfillthese3characteristics,qualifyingthemasincretins.2Inthefastingstate,GIPandGLP-1circulateatverylowlevels.Theirlevelsrapidlyincreaseafterfoodingestionandplayaroleinthereleaseofinsulin.3,4GLP-1stimulatesinsulinresponsefromβcellsinaglucose-dependentmannerandsuppressesglucagonsecretionfromαcellsinaglucose-dependentmanner.GIPalsopotentiatesinsulinreleasefromβcellsinaglucose-dependentmanner.5OthereffectsofGLP-1andGIParesummarizedontheslide.References1. CreutzfeldtW.The[pre-]historyoftheincretinconcept.RegulPept.2005;128:87–91.2. CreutzfeldtW.Theentero-insularaxisintype2diabetes–incretinsastherapeuticagents.ExpClinEndocrinolDiabetes.2001;109(suppl2):S288-S303.3. GautierJF,FetitaS,SobngwiE,Salaün-MartinC.BiologicalactionsoftheincretinsGIPandGLP-1andtherapeuticperspectivesinpatientswithtype2diabetes.DiabetesMetab.2005;31:233–242.4. HolstJJ,GromadaJ.Roleofincretinhormonesintheregulationofinsulinsecretionindiabeticandnondiabetichumans.AmJPhysiolEndocrinolMetab.2004;287:E199–E206.5. MeierJJ,NauckMA.Glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide/gastricinhibitorypolypeptide.BestPractResClinEndocrinolMetab.2004;18:587–606.Purpose:Todescribethe2mainincretins,GLP-1andGIP.Take-away:BothGLP-1andGIPplaykeyrolesinglucosehomeostasis.GLP-1andGIPbothstimulateinsulinsecretioninaglucose-dependentmanner,andGLP-1alsoinhibitsglucagonsecretioninaglucose-dependentmanner.1/Meierp.594,Table1p.590,P2,L6-82/Druckerp.2930,C1,L22-29p.2930,C3,P3,L12-14p.2931,fig23/Farillap.5149abstract,C2,L11-131/Meierp.594,Table1p.588,P2,L1p.590,P1,L5-7p.590,P3,L2-32/Druckerp.2930,C1,P1,L4-6p.2930,C3,P3,L12-15p.2931,C3,L1-61/Creutzfeldtp.77,C1,22/Creutzfeldtp.S290,C1,P3,L1-8p.S290,C1,P4,L1-53/Gautierp.235,C1,¶4,L1-24/Holstp.E201,C1,P3,L18-265/Meierp.594,Table1;p.590,P3,L6-8;P1,L5-7