重症感染的肿瘤科科会ppt演示课件

重症感染代荣钦(代荣钦)重症感染的基本概念复习SEPSIS的病理生理进程SIRSINFECTIONsepsisSeveresepsisMODSSepticshock感染的认识有无感染？感染的部位？致病微生物？敏感抗生素以及非药物治疗措施抗感染治疗疗程和支持治疗什么时间停止药物治疗重症感染威胁生命的感染由致病生物在机体内生长繁殖,引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染。国际上重症感染的治疗的 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 加强对患者的观察和监测综合使用实验室检查和临床经验,及早发现/疑似患者。力争在发病后6h内明确诊断,并立即开展EGDT。措施：强力有效的抗感染、监测循环障碍和预防组织缺氧等目标是消除致病菌、纠正循环障碍及组织缺氧状态、阻断疾病发展的炎症级联反应恶性循环的目的。重症感染的早期诊断重症感染的早期诊断临床表现乳酸微循环监测一般的实验室检查生物标志物（PCT、CRP、TREM-1）重症感染的临床表现早期诊断的价值在3102例可能存在感染的患者中，SIRS的表现并不是感染的预测指标，并且患者刚进入急诊治疗时，仅仅只有34%重症感染和24%感染性休克的患者符合SIRS的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 依据SIRS的表现并不能早期诊断重症感染重症感染的临床表现早期诊断的价值依据SIRS的表现并不能早期诊断重症感染。器官功能损伤的数量可以用于重症感染患者病情的 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 —82%。重症患者评价系统都有助于评价患者的严重程度和预后—SOFA评分临床表现+辅助检查是不错的选择。*在一项回顾性研究中发现，重症感染患者每增加一个器官功能的损伤，其病死率危险比增加82%janes等纳入248例重症感染患者，发现在患者入院时给予sofa评分评价重症感染患者的病情，能够早期预测患者住院病死率乳酸有助于重症感染的早期识别CritCareMed2009Vol.37,No.5血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的发生，并且提示重症感染患者的不良预后*重症患者血乳酸大于4mmol/L,其病死率升高至87%；乳酸在2.5~4mmol/L病死率是低于2.5mmol/L的患者高1倍。乳酸有助于重症感染的早期识别CritCareMed2009Vol.37,No.5敏感性分析-28天死亡率和血乳酸明显相关*28天死亡率和血乳酸明显相关在敏感性分析，乳酸有助于重症感染的早期识别CritCareMed2009Vol.37,No.5*28天死亡率和血乳酸明显相关在敏感性分析，微循环监测能够早期诊断重症感染严重感染在器官功能损伤前即出现微循环的改变。以微循环血流分布的异质性和微循环灌注减少为特征。重症感染患者24小时内毛细血管灌注未恢复与预后差相关。监测重症感染患者微循环的变化有助于重症感染的早期识别和预后的判断。AMERICANJOURNALOFRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINEVOL1662002生物标记物的价值全身性感染的诊断指标仅作为协助诊断的指标，不能作为明确诊断的指标178种全身性感染生物标记物在不同患者群体、疾病、感染病原体的情况，其意义不同。CPR和PCTMeta-Analysis:PCTandCRP•CID2004:39Meta-Analysis:PCTandCRP•CID2004:39SeveresepsisVSSIRSMüllerB,CritCareMed(2000)28:977-9831-特异性1-特异性灵敏度0110PCT乳酸盐CRPIL-601灵敏度10PCT+临床诊断AUC:0.94单独的临床诊断AUC:0.77HarbarthS,AmJRespirCritCareMed(2001)164:396-402PCT优于CRP、IL、乳酸盐*Cytokines(IL-6,IL-10,TNF-α)白细胞介素,快速上升,下降CRPC反应蛋白延迟释放,下降Procalcitonin(PCT)快速上升:3-4hours快速下降,半衰期接近24小时快速回馈反应治疗成效(每24小时降低50%浓度)不被类固醇等药物治疗影响脓毒血症中，不同标志物的动力学变化*PCTisdetectable3–4hafteraninflammatorystimulusandpeaksat14h,remainingelevatedfor24h,withahalf-lifeinserumof22–35h[23].在動力學部份:1.PCT在感染初期2-3小時即會快速地上升,他的半衰期大約介於20~24小時之間.2.在有效的抗生素治療之後,PCT的數值也會快速地下降至一半左右.3.PCT非常穩定又不容易裂解,不需要特殊的儲存環境，半衰期很長,因此容易被檢測WhatissospecialaboutPCT?HighlyspecificinductionduetobacterialinfectionRapidincrease(morerapidcomparedtoCRP)CorrelationtoseverityofdiseaseEnormeousmagnitudeofelevationthatcanbereached(upto105comparedtohealthy;otherparameters:magnitude10-100fold)Halflifeof~24hCanbeusedalsoinpatientswithrenalinsufficiencyEasytomeasureKimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克PCTCRP各组PCT水平有显著差别（P<0.05），且与疾病严重程度成正相关PCT是可靠的诊断指标PCT帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染Infection2007;35:352–355随着感染严重程度的发展进程，PCT呈现连续性的升高*-----------------------------------------------------------------------------------------------*Fordetectionoflocalinfectionsensitiveassaysandlowercut-offshavetobeused!逐步降低的PCT浓度水平，可以反映出成功的抗生素治疗策略TypicalcourseofPCTserumlevelaccordingtopatient’sresponsetoantibiotictreatment.(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001(~50%reductionofPCTperdayaftertreatmentIndicationforsuccessoftherapeuticintervention)每24小时降低50%PCT浓度*PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究PCTc-5=0.58PCTc-7=0.69PCTc-9=0.79脓毒症患者持续高水平的PCT浓度与低生存率相关。PCTc可能是一项有用的评估指标，第7天与9天PCTc均可预测预后，但相比而言第9天的PCTc可在一定程度上较为准确的评估不良预后。结论PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究关于PCT的另外的声音此部分内容引自CSCCM网站有声 课件 超市陈列培训课件免费下载搭石ppt课件免费下载公安保密教育课件下载病媒生物防治课件 可下载高中数学必修四课件打包下载 杜斌GuideLine：SeveresepsisandSepticshock*第一部分严重脓毒症的管理*第二部分严重脓毒症的支持治疗应激性溃疡的防治*20082012CVP8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septicshockbundle(6h)Sepsisresucitationbundle(3h)6hEGDT(hypotensionorLac>4mmol/L)MAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg.hScvO2≥70%或SvO2≥65%目标同2008主要为Bundle更新CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct≥30％和/或多巴酚丁胺（最大可达20μg/kg/min）1、测定血乳酸2、应用抗生素前获得培养标本3、1h内广谱抗生素使用4、低血压和/或Lac>4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP>65mmHg2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac>4mmol/L者，达到CVP≥8mmHg和ScvO2≥70%* 强调乳酸的测定和达标（<4mmol/L） 关于输注浓缩红细胞有较多新的研究提出不同观点： 虽然RBC提高了ScvO2 但是：a、输注红细胞诱发ARDS/MSOF b、库存红细胞阻碍微循环 c、库存红细胞释放O2能力下降*20082012Sepsis/severesepsis/septicshock定义及时的影像学检查（包括床边超声）、病原学标本的采集抗生素前至少2份血培养：1份外周血，1份中心静脉导管（>48h）1,3beta-D-葡聚糖（G试验）半乳甘露聚糖（GM试验）甘露聚糖抗体检测不能因为血培养而延误抗生素的使用（45min内完成送检）*解读：定义无变化 脓毒症Sepsis：感染+SIRS 严重脓毒症(SevereSepsis)：脓毒症+下列情况 急性器官功能不全 低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿 急性意识状态改变 脓毒性休克 脓毒症诱导的低血压 适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常 需要血管活性药维持血压*20082012疗程一般为7-10天（经验性联合治疗不超过3-5天，获得病原微生物证据后降阶梯，转为单一治疗）1种或更多药物进行经验性治疗诊断后1h之内应用抗生素1,3beta-D-葡聚糖（G试验）/GM试验/甘露聚糖抗体检测不建议将PCT作为诊断重症感染的指标。降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据。抗病毒治疗越早越好，通过PCR或病毒培养获得证据新增*点评： 侵袭性真菌感染的诊断与治疗存在浓浓的商业气息与痕迹，因此随着检验技术的进步，1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的診断手段被強调，而不是一味地“预防、抢先”等等，可能会让临床抗真菌药物的使用更加慎重。*20082012并持续补液直到血流动力学得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流动力学无改善时液体冲击疗法：30min内1000ml晶体液或300-500ml胶体天然/人工胶体或晶体液均可用于液体复苏。无证据哪种液体更优越(1B)血流动力学改善依据：动态（PPV、SVV…),静态（CVP、MAP、心率）以晶体液≥1000ml开始（最初4-6h至少30ml/kg）首选晶体液进行初始液体复苏（1A)，Septicshock联用白蛋白（2B）建议不用MW>200和/或取代基>0.4的HES* 被动抬腿试验（PLR)*20082012可增加每日口服氟可的松(50μg)(2C)当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。（1B）只有在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化可的松200mg（2C）如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以稳定的患者不建议静滴糖皮质激素推荐每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)*解读：激素的地位再次下降 今年的措辞和2008年有不同，2008年是积极液体复苏后需要使用血管活性药来稳定血流力学者，使用激素，並且是不超过300mg/日。*20082012建议APACHE-II<20或仅一个器官衰竭的成年患者，不接受rhAPC建议APACHE-II≥25分或MODS的成年患者，如无禁忌症，要接受rhAPC无建议*AECC诊断标准的局限 AECC标准 AECC局限性 病程： 急性起病 无具体时间 ALI PaO2/FiO2≤300mmHg 误解201-300mmHg为ALI 氧合指数 PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平 不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同 胸片 双肺弥漫性浸润 缺乏客观评价指标 PAWP PAWP≤18mmHg,无左心房高压 ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性 危险因素 无 未考虑*柏林诊断标准比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。 急性呼吸窘迫综合征 发病时间 1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状 胸部影像学 双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释 肺水肿起因 不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿 严重程度 轻度 200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O 中度 100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O 重度 PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2O*20082012对血流动力学不稳定的脓毒症患者，CRRT可以更方便的管理液体平衡（2D）对重症脓毒症合并ARF的患者，CRRT与IHD是等效的（2B）提议对血流动力学不稳定、有AKI（表现为无尿或少尿者）的sepsis患者，采用CRRT，而非IHD,以便易化液体平衡的管理（2D）*20082012对于低灌注致高乳酸血症的患者，当PH≥7.15时，不要使用碳酸氢钠来改善血流动力学或用于减少升压药使用（1B）无变化*20082012有禁忌症者推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜或间歇压迫器禁忌症为血小板减少、严重的凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等严重脓毒症预防DVT可使用低剂量普通肝素（UFH)2~3次/日或每日使用低分子肝素（LMWH)建议有肝素禁忌症者，如……，使用充气性机械装置治疗建议药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防推荐首选皮下注射LMWH预防下肢DVT，没有LMWH时，建议每日3次使用低剂量UFH预防，当肌酐清除率<30ml/min时，推荐LMWH*20082012重症脓毒症患者可以使用H2受体阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂PPI（1B）来预防SUP导致的上消化道出血，但也要考虑到胃内PH升高可能增加VAP的风险。对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。若行应激性溃疡预防，提议使用PPI而非H2RA（2C）建议对严重sepsis/感染性休克具有出血风险者，应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防（1B）应激性溃疡的防治*20082012指南小组对SDD分歧较大，反对和赞同人数相当，故未给出建议口泰：氯己啶+甲硝唑选择性肠道去污和口腔去污可以减少VAP的发生（2B)*20082012建议将进一步的诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 与病人及家属进行讨论，包括可能的预后与治疗的理想目标（1D)应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。同前谢谢*在一项回顾性研究中发现，重症感染患者每增加一个器官功能的损伤，其病死率危险比增加82%janes等纳入248例重症感染患者，发现在患者入院时给予sofa评分评价重症感染患者的病情，能够早期预测患者住院病死率*重症患者血乳酸大于4mmol/L,其病死率升高至87%；乳酸在2.5~4mmol/L病死率是低于2.5mmol/L的患者高1倍。*28天死亡率和血乳酸明显相关在敏感性分析，*28天死亡率和血乳酸明显相关在敏感性分析，**PCTisdetectable3–4hafteraninflammatorystimulusandpeaksat14h,remainingelevatedfor24h,withahalf-lifeinserumof22–35h[23].在動力學部份:1.PCT在感染初期2-3小時即會快速地上升,他的半衰期大約介於20~24小時之間.2.在有效的抗生素治療之後,PCT的數值也會快速地下降至一半左右.3.PCT非常穩定又不容易裂解,不需要特殊的儲存環境，半衰期很長,因此容易被檢測WhatissospecialaboutPCT?HighlyspecificinductionduetobacterialinfectionRapidincrease(morerapidcomparedtoCRP)CorrelationtoseverityofdiseaseEnormeousmagnitudeofelevationthatcanbereached(upto105comparedtohealthy;otherparameters:magnitude10-100fold)Halflifeof~24hCanbeusedalsoinpatientswithrenalinsufficiencyEasytomeasure*-----------------------------------------------------------------------------------------------*Fordetectionoflocalinfectionsensitiveassaysandlowercut-offshavetobeused!*