阿司匹林的临床应用ppt课件

阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用1897年，“阿司匹林”在拜耳科学家手中诞生，从此开始了一段传奇经历。从尽人皆知的解热镇痛药物，到享誉学术界的防治心脑血管事件的抗血小板药物，“阿司匹林”在百年旅程中不断开拓新篇章，见证了人类文明和科学的进步，被誉为20世纪的医学奇迹。 目录 工贸企业有限空间作业目录特种设备作业人员作业种类与目录特种设备作业人员目录1类医疗器械目录高值医用耗材参考目录 心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用指南 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 使用阿司匹林的若干问题 心脑血管事件是全球首要死亡原因2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）暴力自伤卒中交通事故结核冠心病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒中冠心病15-59岁60岁以上78.3万133.2万468.9万582.5万WHO统计数据,http://www.who.int/en/2009年中国卫生统计提要心脑血管疾病仍是我国首位死亡原因08年我国疾病死亡病因心脏病脑血管病09年4月卫生部公布了最新的卫生统计数据，08年我国的疾病死亡病因中，心脏病和脑血管病这两个动脉粥样硬化相关疾病相加的总死亡率占疾病死亡病因的近40%，远高于其次的恶性肿瘤，城市较农村中其比例更高。心脑血管疾病的预防问题仍需要各位同仁的努力！*心血管病患病率高我国目前有心血管病患者2.3亿，占成年人口的1/5Chart2 0.2 0.8Sheet1 心血管患者 其他成年人口 20% 80%Sheet1 Sheet2 Sheet3 我国目前有心血管病患者2.3亿，占成年人口的1/5；心血管病死亡率高死亡比例 心血管病1/3 其他原因2/3每年有300万人死于心血管病，占总死亡人口的1/3。高危因素——心脑血管病巨大后备军——中国心血管病报告2008-2009 高血压患者2.0亿 糖尿病患者0.9亿 血脂紊乱2.0亿 身体超重2.4亿 肥胖0.7亿 烟民3.5亿中国心血管病报告2005同时揭示全国有高血压患者1.6亿人，糖尿病2000多万人，身体超重的有2亿人，肥胖6000万人，烟民3.5亿人，还有大量饮酒和缺乏体力活动者，这些都是心血管病巨大的后备军。目录心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石之一阿司匹林在中国的应用指南规范使用阿司匹林的若干问题血小板聚集是血栓形成的关键动脉粥样硬化斑块破裂后，暴露了内皮下胶原组织，在炎症细胞产生的趋化、粘附以及细胞因子作用下，血小板粘附在破裂处。粘附后血小板活化释放血栓素A2（ThromboxaneA2，TXA2）、二磷酸腺苷（Adenosinediphosphate，ADP）、凝血酶等使血小板聚集，并和凝血瀑布终产物纤维蛋白交联最终导致血栓形成。阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成细胞膜磷脂花生四烯酸内过氧化物PGG2、PGH2血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生刺激阿司匹林环氧化酶PGI2抑制促进血管内皮血小板TXA2作用机制拜阿司匹灵的作用机制：乙酰水杨酸抑制血小板花生四烯酸代谢中的环氧化酶（即前列腺素合成酶），从而减少血栓素A2（TXA2）和前列腺素（PGI2）的生成。TXA2促进血小板聚集，促进血栓形成，并能收缩血管，促进血管平滑肌细胞增生。阿司匹林减少血栓素A2的生成，能使无细胞核的血小板在其7－10天的生命周期中不可逆的失去聚集能力，从而抑制血栓形成。PGI2抑制血小板聚集，并能舒张血管，抑制血管平滑肌细胞增生。阿司匹林抑制血管内皮PGI2产生并不是我们所期望的。但是：1有核的内皮细胞能不断的产生新的环氧化酶，此过程具有可逆性。2PGI2主要来源于COX-2，小剂量阿司匹林对COX-2的抑制作用较弱，因此对内皮细胞合成PGI2的抑制作用相对较弱。阿司匹林抗血小板机制在血栓形成过程中血小板起关键作用的TXA2是活化血小板的重要因素。阿司匹林是环氧化酶（Cycloxygenase，COX）抑制剂，主要通过减少TXA2的合成发挥抗血小板作用。Lancet2009;373:1849–60ATT:抗栓协作组6个一级预防试验;N=95000例受试者;阿司匹林vs.安慰剂阿司匹林一级预防显著减少心血管风险人群心脑血管事件严重血管性事件风险下降12%缺血性卒中风险下降14%非致死性心梗风险下降23%2009ATT荟萃分析这是2009年阿司匹林对心血管事件中高危风险人群获益的证据。已知小剂量的阿司匹林对许多患有梗塞性血管病的患者有很大的益处。抗栓协作组2009年对阿司匹林的一级预防和二级预防同时进行了荟萃分析，其中一级预防试验共6个，结果显示对非致死性心梗下降23% ,缺血性卒中风险下降14%,严重血管性事件风险下降12%.   研究共入选了6个一级预防试验（95000例为低危患者，660000人年数，3554个严重的血管事件）和16个二级预防试验（17000例为高危患者，43000人年数，3306个严重的血管事件）。对其中的严重血管事件（心肌梗塞，中风或血管性死亡）和严重出血事件进行了Meta分析，比较长期服用阿斯匹林与对照组的差别。研究者报告了对终点事件的意向性治疗的分析（ITT分析）。    结果显示，在一级预防试验，阿司匹林组严重血管事件的发生率相对减少了12%（每年阿司匹林0.51%vs对照0.57%，p=0.0001)，主要由于减少了大约1/5的非致命性心肌梗塞(每年0.18%vs0.23%,p<0.0001)。关于中风的净获益没有显著的差异(每年0.20%vs0.21%,p=0.4:出血性中风0.04%vs0.03%,p=0.05;其它中风每年0.16%vs0.18%,p=0.08)。血管性死亡没有显著差异(每年0.19%vs0.19%,p=0.7)。阿司匹林组消化道和颅外出血性事件较多(每年0.10%vs0.07%,p<0.0001)，冠心病的主要危险因素也是出血的危险因素。在二级预防试验，阿司匹林组严重血管事件的发生率有明显下降(每年6.7%vs8.2%,p<0.0001)，而出血性中风没有显著的增加，但总体中风减少了大约1/5(每年2.08%vs2.54%,p=0.002)，并减少了冠状血管性事件(每年4.3%vs5.3%,p<0.0001)。一级和二级预防试验中，所有的严重血管事件的降低比率基本无性别差异。    研究者指出，在无原发病的一级预防中，阿司匹林的疗效尚不明确，因为需要权衡阻塞性血管事件发生的减少与出血风险的增加。需要进一步的试验证实。Lancet2009;373:1849–60ATT:抗栓协作组16个二级预防试验;N=9096例受试者;阿司匹林vs.安慰剂阿司匹林二级预防显著减少心脑血管事件严重血管性事件下降19%脑卒中下降22%冠心病事件下降20%2009ATT荟萃分析这是2009年阿司匹林对心血管事件中高危风险人群获益的证据。已知小剂量的阿司匹林对许多患有梗塞性血管病的患者有很大的益处。抗栓协作组2009年对阿司匹林的一级预防和二级预防同时进行了荟萃分析，其中一级预防试验共6个，结果显示对非致死性心梗下降23% ,缺血性卒中风险下降14%,严重血管性事件风险下降12%.   研究共入选了6个一级预防试验（95000例为低危患者，660000人年数，3554个严重的血管事件）和16个二级预防试验（17000例为高危患者，43000人年数，3306个严重的血管事件）。对其中的严重血管事件（心肌梗塞，中风或血管性死亡）和严重出血事件进行了Meta分析，比较长期服用阿斯匹林与对照组的差别。研究者报告了对终点事件的意向性治疗的分析（ITT分析）。    结果显示，在一级预防试验，阿司匹林组严重血管事件的发生率相对减少了12%（每年阿司匹林0.51%vs对照0.57%，p=0.0001)，主要由于减少了大约1/5的非致命性心肌梗塞(每年0.18%vs0.23%,p<0.0001)。关于中风的净获益没有显著的差异(每年0.20%vs0.21%,p=0.4:出血性中风0.04%vs0.03%,p=0.05;其它中风每年0.16%vs0.18%,p=0.08)。血管性死亡没有显著差异(每年0.19%vs0.19%,p=0.7)。阿司匹林组消化道和颅外出血性事件较多(每年0.10%vs0.07%,p<0.0001)，冠心病的主要危险因素也是出血的危险因素。在二级预防试验，阿司匹林组严重血管事件的发生率有明显下降(每年6.7%vs8.2%,p<0.0001)，而出血性中风没有显著的增加，但总体中风减少了大约1/5(每年2.08%vs2.54%,p=0.002)，并减少了冠状血管性事件(每年4.3%vs5.3%,p<0.0001)。一级和二级预防试验中，所有的严重血管事件的降低比率基本无性别差异。    研究者指出，在无原发病的一级预防中，阿司匹林的疗效尚不明确，因为需要权衡阻塞性血管事件发生的减少与出血风险的增加。需要进一步的试验证实。一级预防作用的荟萃分析HaydenM,etal.AnnInternMed2002;136:161-72BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病1000例患者使用阿司匹林1年避免、增加的事件数阿司匹林获益随冠心病风险增加而增加 基线期5年冠心病风险 结果 1% 3% 5% 总死亡率 无变化 无变化 无变化 避免的冠心病事件数 3(1to4) 8(4to12) 14(6to20) 增加的出血性卒中事件数 1(0to2) 1(0to2) 1(0to2) 增加的消化道出血事件数 3(2to4) 3(2to4) 3(2to4)一级预防的适应证主要取决于患者获益风险比，阿司匹林应该用于所有获益大于风险的患者。2002年一级预防5项研究荟萃分析结果显示：随着受试者冠心病风险增高，其获益随之增加，而风险不变；5年冠心病风险大于等于3％的受试者其获益（8）大于风险（4），有使用阿司匹林作为一级预防的指征，5年冠心病风险为5％受试者其获益（14）远远大于风险（4）。据此制定的各国指南都将10年冠心病风险6％或10％（即5年风险3、5％）作为是否应用阿司匹林的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。长期使用，持续获益利于阿司匹林利于安慰剂RR（95％CI）危险降低全因死亡0.75(0.71-0.81)25％心血管死亡0.62(0.55-0.71)38％冠心病死亡0.62(0.51-0.75)38％卒中死亡0.62(0.48-0.80)38％前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用，持续获益00.51Long-termAspirinUseandMortalityinWomen，ARCHINTERNMED/VOL167,MAR26,2007，56279439例30－55岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年*2007年一项长达24年（截至到2004年）的随访研究－护士健康研究中期报告发布，79439例30－55岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年结果年显示阿司匹林长期使用，可是全因死亡风险降低25％，心血管死亡、冠心病死亡和卒中死亡风险降低38％，显示长期应用阿司匹林，持续获益.该试验目前仍在继续，最长的随访时间已经达到31年。Background:Theinfluenceoflong-termuseofaspirinontotalmortalityinwomenremainsuncertain.Methods:Weconductedaprospective,nested,casecontrolstudyof79439womenenrolledintheNurses’HealthStudywhohadnohistoryofcardiovasculardiseaseorcancer.Womenprovideddataonmedicationusebienniallysince1980.Weassessedrelativerisk(RR)ofdeathaccordingtoaspirinusebeforediagnosisofincidentcardiovasculardiseaseorcancerandduringthecorrespondingperiodforeachcontrolsubject.Results:During24years,wedocumented9477deathsfromallcauses.Inwomenwhoreportedcurrentaspirinuse,themultivariateRRofdeathfromallcauseswas0.75(95%confidenceinterval,0.71-0.81)comparedwithwomenwhoneverusedaspirinregularly.Theriskreductionwasmoreapparentfordeathfromcardiovasculardisease(RR,0.62;95%confidenceinterval,0.55-0.71)thanfordeathfromcancer(RR,0.88;95%confidenceinterval,interval,0.81-0.96).Useofaspirinfor1to5yearswasassociatedwithsignificantreductionsincardiovascularmortality(RR,0.75;95%confidenceinterval,0.61-0.92).Incontrast,asignificantreductioninriskofcancerdeathswasnotobserveduntilafter10yearsofaspirinuse(Plineartrend=.005).Thebenefitassociatedwithaspirinwasconfinedtolowandmoderatedosesandwassignificantlygreaterinolderparticipants(Pinteraction.001)andthosewithmorecardiacriskfactors(Pinteraction=.02).Conclusions:Inwomen,lowtomoderatedosesofaspirinareassociatedwithsignificantlylowerriskofallcausemortality,particularlyinolderwomenandthosewithcardiacriskfactors.Asignificantbenefitisevidentwithin5yearsforcardiovasculardisease,whereasamodestbenefitforcancerisnotapparentuntilafter10yearsofuse.阿司匹林降低糖尿病患者大血管事件发生率ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300HOT.Lancet.1998;351:1755-62.PHS.NEnglJMed.1989;321:129-35WHS.NEnglJMed.2005;352:1293-304.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineNovember16,2009以上是阿司匹林用于糖尿病患者一级、二级预防（ETDRS一级二级均包括，其他均为一级预防研究）研究的几个比较著名的研究。从这些研究我们不难看出：阿司匹林可降低糖尿病患者心脑血管事件，证据确凿。目录心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用共识与建议规范使用阿司匹林的若干问题阿司匹林在中国的应用共识与建议 一级预防应用 二级预防应用 非ST抬高ACS中应用 ST抬高ACS中应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识2005建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）进行一级预防高血压患者血压控制满意（＜150/90mmHg），同时有下列情况之一者年龄在50岁以上具有靶器官损害、包括血浆肌酐中度增高有糖尿病阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识中国高血压防治指南------（2009基层版）高血压伴缺血性心脑血管疾病(冠心病、缺血性卒中)、糖尿病患者,建议用75～100mg/d阿司匹林治疗。高血压患者血压水平控制在安全范围(血压<160/100mmHg)后方可使用抗血小板治疗。并注意出血等不良反应。　ChinJHypertens,January2010,Vol.18No.1中国高血压防治指南（2010修订版） 高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100 mg/d）进行二级预防。 合并血栓症急性发作如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量（300mg/d），而后应用小剂量（100mg/d）作为二级预防。 高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg〜100mg/d）进行一级预防。 阿司匹林不能耐受者可以应用氯吡格雷（75mg/d）代替。2型糖尿病患者40岁以上，同时具有下列因素之一有早发冠心病家族史（男＜55岁、女＜65岁)；吸烟；高血压；超重与肥胖、尤其腹型肥胖；蛋白尿；血脂异常建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识20052010年ADA/AHA/ACC《糖尿病患者阿司匹林心血管病一级预防》无心血管病但有心血管病风险增高的糖尿病人群（10年心血管病风险>10%）以及低出血风险的人群应服用低剂量阿司匹林（75-162mg/d）进行一级预防。（ACC/AHA.Ⅱa-B）（ADA.C）心血管病风险增高的糖尿病人群包括：男性>50岁，女性>60岁，含有一项以上附加危险因素：吸烟、高血压、血脂紊乱、家族早发CVD史、以及蛋白尿.出血风险是指：胃肠出血史、溃疡病史、或正应用其它增加出血风险的药物如NSAIDS或华发林。外周血管疾病慢性肢体缺血患者下肢动脉球囊扩张术（无论是否植入支架）患者颈动脉狭窄患者颈动脉内膜切除术患者建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识200510年缺血性心血管病风险≥10％的人群或合并下述三项及以上危险因素者：血脂紊乱、吸烟、肥胖、≥50岁、早发心血管疾病家族史（男＜55岁、女＜65岁)建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识2005U.S.PreventiveServicesTaskForce，USPSTF：20092009（U.S.PreventiveServicesTaskForce，USPSTF）阿司匹林对冠心病一级预防的建议 应用阿司匹林的10年CHD危险水平界限 男性 女性 年龄 10年CHD风险% 年龄 10年CHD风险% 45－59岁 ≥4％ 55－59岁 ≥3％ 60－69岁 ≥9％ 60－69岁 ≥8％ 70－79岁 ≥12％ 70－79岁 ≥11％2009年美国预防工作组（U.S.PreventiveServicesTaskForce，USPSTF）更新了阿司匹林对冠心病一级预防的建议，明确列出了服用小剂量阿司匹林预防心血管事件的获益显著超过其胃肠道出血风险的10年CHD危险水平界限，对于男性45-59岁组10年心血管风险≥4%、60-69岁组≥9%以及70－79岁组≥12％，阿司匹林降低心肌梗塞的价值将超过胃肠道出血的风险，女性55-59岁组10年心血管风险≥3%，60-69岁组≥8%以及70－79岁组≥11％，阿司匹林降低脑卒中的价值将超过出血的风险。在心血管危险水平与之相近时，可根据个体情况决定是否用药，若超过此水平医生应更强烈推荐应用阿司匹林。对于55岁以下的女性和45岁以下的男性，以及有消化道出血史或消化性溃疡史的患者、脑出血高危患者，不鼓励应用阿司匹林进行心血管疾病预防。在80岁以上的人群中，应用阿司匹林预防心血管疾病的获益与风险评估证据尚不充分。但由于该人群MI和卒中的发生率更高，因此阿司匹林的潜在益处很大，80岁并非USPSTF设立的年龄上限。尽管如此，USPSTF建议医生在决定对高龄人群处方阿司匹林前，必须先与其讨论阿司匹林的潜在获益和可能风险，表明应谨慎对待高龄患者的药物预防措施。阿司匹林在中国的应用共识与建议 一级预防应用 二级预防应用 非ST抬高ACS中应用 ST抬高ACS中应用阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识2005心肌梗死后（ST段抬高或不抬高的AMI）首剂服用阿司匹林150-300mg,然后继续100mg/d（75-150mg/d）长期服用。冠脉动脉旁路术建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）长期应用。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷替代。阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识2005慢性稳定型心绞痛 阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）,长期应用。 若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷75mg/d。阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识2005择期PCI建议阿司匹林口服100-300mg/d预处理2-3d，若拟行支架植入术时，术前6-24小时加用氯吡格雷300mg，术后阿司匹林100－300mg/d继续长期服用；同时加用氯吡格雷75mg/d，置入裸金属支架者至少1个月，置入药物洗脱支架者至少6个月。阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识2005心房颤动建议阿司匹林300mg/d，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低患者或不宜应用华法令的高危患者。 瓣膜置换术后 所有植入机械瓣膜者同时合并有其他危险因素，如心房颤 动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议华法林 同时联合小剂量阿司匹林75-150mg/d 瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝 素和阿司匹林75－150mg/d治疗阿司匹林在中国的应用共识与建议 一级预防应用 二级预防应用 非ST抬高ACS中应用 ST抬高ACS中应用阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识2005非ST段抬高的ACS不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150-300mg/d，1-7天后100mg/d（75-150mg/d）长期应用。氯吡格雷300mg/d负荷量，继之75mg/d，介入治疗者建议服用9－12月；介入治疗必要时应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静滴。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。CHADS２评分及抗栓药物选择CHADS２评分危险等级卒中发生率治疗推荐（依据危险分层）０低１.0%/y阿司匹林（75-150mg/d）１低－中１.5%/y华法林INR2-3或阿司匹林75-150mg/d＊２中2.5%/y华法林INR2-3＊３高5.0%/y华法林INR2-3≥４极高>7%/y华法林INR2-3CHADS２：心衰，高血压，年龄75岁以上，糖尿病，既往卒中/TIA的缩写，前４个危险因素各１分，最后一个危险因素２分＊综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对１分者，１年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。Stroke,2006,37:1583-633.ACS非血运重建患者的抗血小板治疗---中国专家共识（2008）非ST抬高ACS患者所有患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷量150-300mg，随后均长期治疗，维持剂量为75-100mg；不准备进行早期（5天内）诊断性冠造或CABG，应立即给予氯吡格雷负荷量300mg，以后75mg/d，除非有高出血风险，应持续应用12个月；中高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高，ST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板药的基础上，加用替非罗班作为初始治疗；阿司匹林在中国的应用共识与建议 一级预防应用 二级预防应用 非ST抬高ACS中应用 ST抬高ACS中应用阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识2005ST段抬高的ACS不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。行PCI前，阿司匹林300mg加用氯吡格雷300mg负荷量。支架术后阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）加氯吡格雷75mg/d,有条件时,最好9-12个月若不放支架，术后阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）,加氯吡格雷75mg/d至少1月。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。围术期必要时加用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静滴。     中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）急性ST段抬高型心肌梗死立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg（I-B），继以100mg/天维持终身（I-A）。若患者已溶栓，尚未服用氯吡格雷,则给予负荷量300-600mg（I-C）。若患者未溶栓，则可给予氯吡格雷负荷剂量300-600mg，或已明确冠状动脉解剖情况， 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 行PCI时，则应及时给予60mg负荷剂量普拉格雷，最迟不超过PCI后1h（I-B）。中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg（拟直接PCI者最好600mg）（I-C），或在急诊PCI时，尽快给予普拉格雷60mg，维持剂量10mg/天（I-B）。住院期间:所有患者继续服用氯吡格雷75mg/天（I-A）。对于有脑卒中及短暂性脑缺血病史的STEMI患者，不推荐在急诊PCI前应用普拉格雷作为双联抗血小板药物（Ⅲ-C）。中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）出院后:未置入支架患者，氯吡格雷75mg/天至少28天，条件允许者也可用至1年（IIa，C）。术后:因急性冠脉综合征接受支架置入（BMS或DES）的患者，根据病人（年龄、出血史）和病变（分叉）特征，氯吡格雷75mg/天（I，B）或普拉格雷10mg/天（I，B）至少12个月。置入DES患者可考虑氯吡格雷75mg/天（I，B）或普拉格雷10mg/天15个月以上（IIb,C）。阿司匹林禁忌者，可终身服用氯吡格雷（I，B）。ACS非血运重建患者的抗血小板治疗---中国专家共识（2008）ST抬高ACS患者患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌症，初诊时阿司匹林150-300mg嚼服，随后长期治疗，每天75-150mg；患者无论是否接受纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，应该至少持续14天，并且建议长期治疗。如患者年龄小于75岁，给予负荷量300mg，75岁以上和出血高危险患者不用负荷剂量；不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者； 目录心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用指南规范使用阿司匹林的若干问题 抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成胃粘膜保护作用胃粘膜损伤在胃粘膜堆积直接毒性作用阿司匹林缓慢释放阿司匹林的不良反应机理阿司匹林不良反应机理：1.阿司匹林对胃粘膜的直接刺激导致胃粘膜损伤。2.阿司匹林通过抑制粘膜细胞环氧化酶抑制了PGE2合成，而PGE2具有粘膜保护作用。当阿司匹林使PGE2合成减少后，胃肠道粘膜供血减少，粘液合成减少，碳酸氢盐合成减少，因此上述物质对胃肠道粘膜的保护作用也相应降低，导致胃粘膜受损。3.阿司匹林抑制血小板环氧化酶也是导致胃出血发生率增加的原因之一。阿司匹林不良反应 对1994－2006国内文献报道 消化道副作用例数最多，占总药品不良反应（ADR）的53.4%； 常见症状：可出现恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。 发生时间：服药7d至3个月为胃肠道损伤的高发阶段。阿司匹林副作用的剂量相关性 31项RCT研究的192036例阿司匹林使用者的荟萃分析表明，全身各系统总的出血事件的发生率为： 阿司匹林<100mg/d时，3.72%（95%CI：3.1%～3.7%）； 阿司匹林100～200mg/d时，11.31%（95%CI：8.9%～13.2%）； 阿司匹林>200mg/d时，9.8%（95%CI：7.2%～10.8%）; 三者比较差异有统计学意义，P<0.001。 ——Serebruany阿司匹林副作用与联合用药关系1443例UGIB及570720例对照单独用药：UGIB的OR值 低剂量阿司匹林1.8（95%CI：1.5～2.1）, 氯吡格雷的OR=1.1（95%CI：0.6～2.1）， 双嘧达莫的OR=1.9（95%CI：1.3～2.8）， VitK拮抗剂(VKA)的OR=1.8（95%CI：1.3～2.4）；联合用药UGIB的OR值： 氯吡格雷+阿司匹林7.4（95%CI：3.5～15）， 阿司匹林+VKA5.3（95%CI：2.9～9.5）， 阿司匹林+双嘧达莫合2.3（95%CI：1.7～3.3）。阿司匹林副作用的剂型相关性在日剂量≤325mg的情况下，发生上消化道出血（UGIB）的RR值 平片2.6（95%CI：1.7～4.0） 肠溶片2.7（95%CI：1.4～5.3） 泡腾片3.1（95%CI：1.3～7.6），与平片的差异无统计学意义，提示阿司匹林上胃肠道副作用是其全身系统作用的结果，包括对胃十二指肠黏膜的血小板血栓素A2和（或）保护性前列腺素合成的抑制作用，而不仅仅是由于其潜在的直接化学损伤作用所致。AmJGastroenterol2007;102:507–51510.5保护风险PPIH2受体拮抗剂硝酸盐硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析阿司匹林100–300mg/d组Cases:N=372Controls:N=38110.5保护风险PPIH2受体拮抗剂硝酸盐所有NA-NSAIDs病例Cases:N=657Controls:N=511阿司匹林联合PPI治疗显著降低消化性溃疡出血风险UsersofNA-NSAIDs†657(23.65)511(9.23)Nitrates,currentuse1590.48(0.19–1.24)H2-receptorantagonists,currentuse27380.30(0.17–0.53)PPIs,currentuse641880.13(0.04–0.19)Aspirin100–300mg/day372(13.39)381(6.88)Nitrates,currentuse56780.69(0.46–1.04)H2-receptorantagonists,currentuse20350.40(0.22–0.73)PPIs,currentuse41920.32(0.22–0.51)EffectofAntisecretoryDrugsandNitratesontheRiskofUlcerBleedingAssociatedWithNonsteroidalAnti-InflammatoryDrugs,AntiplateletAgents,andAnticoagulantsAngelLanas,M.D.,1LuisA.Garc´ıa-Rodr´ıguez,M.D.,2MariaT.Arroyo,M.D.,1LuisBujanda,M.D.,3FernandoGomoll´on,M.D.,4MontserratForn´e,M.D.,5Sof´ıaAleman,M.D.,6DavidNicolas,M.D.,7FaustFeu,M.D.,8AntonioGonz´alez-P´erez,M.D.,2AnaBorda,M.D.,9ManuelCastro,M.D.,10MariaJosePoveda,M.D.,11andJuanArenas,M.D.,1onbehalfoftheInvestigatorsoftheAsociaci´onEspa˜noladeGastroenterolog´ıa(AEG)∗1ServiciodeAparatoDigestivo,HospitalCl´ınicoZaragoza,CiberHepad,Zaragoza,Spain;2CentroEspa˜noldeInvestigaci´onFarmacoepidemiol´ogica,Madrid,Spain;3HospitalSanEloy(Vizcaya)Baracaldo(Vizcaya),Spain;4ServiciodeAparatoDigestivo,HospitalMiguelServer,Zaragoza,Spain;5ServiciodeGastroeenterologia,MutuaTerrasa,Barcelona,Spain;6ServiciodeAparatoDigestivo,HospitalRam´onyCajal,Madrid,Spain;7ServiciodeAparatoDigestivo,HospitalUniversitariodelaLaguna,Tenerife,Spain;8ServiciodeGastroenterolog´ıa,HospitalCl´ınic,Barcelona,Spain;9ServiciodeAparatoDigestivo,HospitaldeNavarra,Pamplona,Spain;10ServiciodeGastroenterolog´ıa,HospitaldeValme,Sevilla;11ServiciodeGastroenterolog´ıa,HospitalUniversitario,Alicante,Spain;Asociaci´onEspa˜noladeGastroenterolog´ıa,SpainOBJECTIVES:Afterthewithdrawalofsomecyclooxygenase-2(COX-2)selectiveinhibitors,traditionalnonsteroidalanti-inflammatorydrug(NSAID)usehasincreased,butwithoutadditionalpreventionstrategiesagainstuppergastrointestinal(GI)complicationsinmanycases.Here,wereporttheeffectofantisecretorydrugsandnitratesontheriskofupperGIpepticulcerbleeding(UGIB)associatedwithnonselectiveNSAIDs,aspirin,antiplateletagents,andanticoagulants.METHODS:Thiscase–controlstudymatched2,777consecutivepatientswithUGIB(confirmedbyendoscopy)with5,532controls(2:1).Adjustedrelativerisks(RR)ofUGIBarereported.RESULTS:Protonpumpinhibitors(PPIs)(RR0.33,95%confidenceinterval[CI]0.27–0.39),H2-receptorantagonists(H2-RAs)(RR0.65,95%CI0.50–0.85),andnitrates(RR0.52,95%CI0.38–0.70)reducedUGIBrisk.PPIusewasassociatedwithgreaterreductionsamongbothtraditionalNSAID(RR0.13,95%CI0.09–0.19vsRR0.30,95%CI0.17–0.53withH2-RAs;RR0.48,95%CI0.19–1.24withnitrates)andlow-doseaspirinusers(RR0.32,95%CI0.22–0.51vsRR0.40,95%CI0.19–0.73withH2-RA;RR0.69,95%CI0.36–1.04withnitrates),andamongpatientstakingclopidogrel(RR0.19,95%CI0.07–0.49).Forpatientstakinganticoagulants,useofnitrates,H2-RA,orPPIswasnotassociatedwithasignificanteffectonUGIBrisk.CONCLUSION:AntisecretoryagentornitratetreatmentisassociatedwithreducedUGIBRRinpatientstakingNSAIDoraspirin.OnlyPPItherapywasassociatedwithamarked,consistentriskreductionamongpatientsreceivingalltypesofagents(includingnonaspirinantiplateletagents).Protectionwasnotapparentinpatientstakinganticoagulants.出院时不使用阿司匹林的急性心梗患者心血管危险显著增高FrillingBetal.AmHeartJ.2004;148(2):306-11.急性心梗患者使用阿司匹林其出院后死亡率比未用者减少1倍（P<0.001)0.80.850.90.951024681214161810P=<0.001不用阿司匹林的患者用阿司匹林的患者生存率(%)出院后时间（月）联合专家共识推荐下列患者加用PPI胃肠道出血病史的患者溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌）双联抗血小板治疗的患者同时应用华法林等抗凝药物的患者有一项以上危险因素：消化不良或有胃食管反流症状年龄超过60岁使用皮质激素当患者原有消化性溃疡或幽门螺杆菌感染、凝血功能障碍者、中重度肝功能不全、尿毒症或并用其他抗血栓药物及非甾醇类抗炎药时，不论什么剂量的阿司匹林或者其他抗血小板药物均有可能引起原有病损的出血多于安慰剂。最大程度地减少抗血小板治疗的胃肠道并发症 掌握适应症——10年心血管病风险6%-10%人群。 尽量减少抗血小板药物联合应用时间 对于胃肠道出血并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。 Hp检测——有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行，对于阳性患者给予治疗根除。目前推荐的筛查方法为尿素呼气试验（UBT），检查前需要停用抗生素及铋剂至少4周，禁食6h，停用PPI至少7d。抗血小板药物消化道副作用的处理胃黏膜损伤的治疗： PPI：奥美拉唑，20mg/次，1～2次/d；潘妥拉唑、埃索美拉唑。 H2RA：法莫替丁，20mg/次，2次/d；雷尼替丁，150mg/次，1/d。 各种胃肠黏膜保护剂：米索前列醇，0.2mg/次，2～4次/d；替普瑞酮（施维舒），50mg/次，3次/d；生长抑素素（善宁）。麦滋林、三九胃泰、胃速乐、胃舒平、达喜等。抗血小板药物消化道副作用的处理急性消化道出血的治疗： 停用抗血小板治疗：联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量，严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。 应用PPI静脉持续点滴。 消化道大量出血、穿孔、肠腔明显狭窄等严重并发症，应采取内镜（注射、血管夹、电凝、电切等）或外科手术治疗。 输血的适应证：低血压、红细胞压积<25%、血红蛋白<80g/L。规范使用－选择最佳剂量100mg小剂量阿司匹林发挥最大效应<75mg/天75-150mg/天160-325mg/天500-1500mg/天严重血管事件降低（％）AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86选择最佳剂型—精确肠溶片 阿司匹林剂型 阿司匹林剂量 阿司匹林 50mg100mg200mg300mg 阿司匹林泡腾片 300mg500mg 巴米尔（泡腾片） 100mg 肠溶阿司匹林(胶囊） 40mg100mg150mg300mg 伯基(肠溶片） 100mg 拜阿司匹灵（肠溶片） 100mg 介宁（肠溶缓释片） 50mg长期应用－使用越久，生存优势越显著CaliffRMetal.AmJCardiol.200215;89(6):653-661一直服用阿司匹林开始服用后来未坚持服用从未用过者051015200.20.40.60.801.0时间（年）20年生存率0.20.40.60.800510时间（年）10年生存率1.0这是一项观察坚持服用阿司匹林是否对预后存在影响的研究。在1969-1999年之间，数据来自DUKE心血管疾病数据库，共纳入25,000例患者。其中包括以下几种人群：一直服用阿司匹林、开始未曾服用后来坚持服用、开始服用阿司匹林但后来未坚持、一直未服用阿司匹林。评价各个人群的生存预后，研究结果表明：坚持服用阿司匹林的患者，其10年的生存率虽然与未服用阿司匹林的患者差异不明显，但随着时间的推移，其20年的生存率显著高于未曾服用阿司匹林的患者，以及曾经服用但后来未坚持服用的患者。本图显示的是一直服用阿司匹林、开始未曾服用后来坚持服用和从未用过阿司匹林的患者10年以及20年的生存率。结果表明：一直服用阿司匹林的患者，其生存收益最大。1897年，“阿司匹林”在拜耳科学家手中诞生，从此开始了一段传奇经历。从尽人皆知的解热镇痛药物，到享誉学术界的防治心脑血管事件的抗血小板药物，“阿司匹林”在百年旅程中不断开拓新篇章，见证了人类文明和科学的进步，被誉为20世纪的医学奇迹。09年4月卫生部公布了最新的卫生统计数据，08年我国的疾病死亡病因中，心脏病和脑血管病这两个动脉粥样硬化相关疾病相加的总死亡率占疾病死亡病因的近40%，远高于其次的恶性肿瘤，城市较农村中其比例更高。心脑血管疾病的预防问题仍需要各位同仁的努力！*我国目前有心血管病患者2.3亿，占成年人口的1/5；每年有300万人死于心血管病，占总死亡人口的1/3。中国心血管病报告2005同时揭示全国有高血压患者1.6亿人，糖尿病2000多万人，身体超重的有2亿人，肥胖6000万人，烟民3.5亿人，还有大量饮酒和缺乏体力活动者，这些都是心血管病巨大的后备军。动脉粥样硬化斑块破裂后，暴露了内皮下胶原组织，在炎症细胞产生的趋化、粘附以及细胞因子作用下，血小板粘附在破裂处。粘附后血小板活化释放血栓素A2（ThromboxaneA2，TXA2）、二磷酸腺苷（Adenosinediphosphate，ADP）、凝血酶等使血小板聚集，并和凝血瀑布终产物纤维蛋白交联最终导致血栓形成。拜阿司匹灵的作用机制：乙酰水杨酸抑制血小板花生四烯酸代谢中的环氧化酶（即前列腺素合成酶），从而减少血栓素A2（TXA2）和前列腺素（PGI2）的生成。TXA2促进血小板聚集，促进血栓形成，并能收缩血管，促进血管平滑肌细胞增生。阿司匹林减少血栓素A2的生成，能使无细胞核的血小板在其7－10天的生命周期中不可逆的失去聚集能力，从而抑制血栓形成。PGI2抑制血小板聚集，并能舒张血管，抑制血管平滑肌细胞增生。阿司匹林抑制血管内皮PGI2产生并不是我们所期望的。但是：1有核的内皮细胞能不断的产生新的环氧化酶，此过程具有可逆性。2PGI2主要来源于COX-2，小剂量阿司匹林对COX-2的抑制作用较弱，因此对内皮细胞合成PGI2的抑制作用相对较弱。在血栓形成过程中血小板起关键作用的TXA2是活化血小板的重要因素。阿司匹林是环氧化酶（Cycloxygenase，COX）抑制剂，主要通过减少TXA2的合成发挥抗血小板作用。这是2009年阿司匹林对心血管事件中高危风险人群获益的证据。已知小剂量的阿司匹林对许多患有梗塞性血管病的患者有很大的益处。抗栓协作组2009年对阿司匹林的一级预防和二级预防同时进行了荟萃分析，其中一级预防试验共6个，结果显示对非致死性心梗下降23% ,缺血性卒中风险下降14%,严重血管性事件风险下降12%.   研究共入选了6个一级预防试验（95000例为低危患者，660000人年数，3554个严重的血管事件）和16个二级预防试验（17000例为高危患者，43000人年数，3306个严重的血管事件）。对其中的严重血管事件（心肌梗塞，中风或血管性死亡）和严重出血事件进行了Meta分析，比较长期服用阿斯匹林与对照组的差别。研究者报告了对终点事件的意向性治疗的分析（ITT分析）。    结果显示，在一级预防试验，阿司匹林组严重血管事件的发生率相对减少了12%（每年阿司匹林0.51%vs对照0.57%，p=0.0001)，主要由于减少了大约1/5的非致命性心肌梗塞(每年0.18%vs0.23%,p<0.0001)。关于中风的净获益没有显著的差异(每年0.20%vs0.21%,p=0.4:出血性中风0.04%vs0.03%,p=0.05;其它中风每年0.16%vs0.18%,p=0.08)。血管性死亡没有显著差异(每年0.19%vs0.19%,p=0.7)。阿司匹林组消化道和颅外出血性事件较多(每年0.10%vs0.07%,p<0.0001)，冠心病的主要危险因素也是出血的危险因素。在二级预防试验，阿司匹林组严重血管事件的发生率有明显下降(每年6.7%vs8.2%,p<0.0001)，而出血性中风没有显著的增加，但总体中风减少了大约1/5(每年2.08%vs2.54%,p=0.002)，并减少了冠状血管性事件(每年4.3%vs5.3