脑血管病规范与治疗PPT课件

脑血管病规范与治疗* 概念与概况 脑血管病症状 脑血管病治疗 常规治疗 新理念：卒中单元 脑血管危险因素与预防 生活方式改变 新理念：分层与达标策略内容*脑血管病：全球第二位死因（1990）1990年世界卫生组织 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 **这张幻灯的数据来自1990年世界卫生组织的报告，可以看到，脑血管病是仅次于缺血性心脏病的全球第二大致死性疾病，从1990年到今天，脑血管病依然是全球第二大致死性疾病，但是其致残性却位列第一。北京地区新数据表明脑血管病死因占第二位，第一位是恶性肿瘤，而肿瘤中第一位是肺癌 概念与概况 脑血管病症状 脑血管病治疗 常规治疗 新理念：卒中单元 脑血管危险因素与预防 生活方式改变 新理念：分层与达标策略内容*脑血管病典型症状 一侧肢体或面部麻木无力 意识障碍，言语理解或表达异常 行走困难，头晕或平衡协调困难 单双眼黑朦或视力障碍 不明原因的头痛 突然发生的意识障碍** 概念与概况 脑血管病症状 脑血管病基础知识 脑血管病治疗 常规治疗 新理念：卒中单元 脑血管危险因素与预防 生活方式改变 新理念：分层与达标策略内容*脑血管病分类 缺血性脑血管病 75%-80%(88%US) TIA 脑血栓形成 脑栓塞** 出血性脑血管病 25%-20%(12%US) 脑出血 SAH脑血管病分类**缺血性脑血管病的病因 血管壁病变:动脉硬化,血管炎,外伤,先天异常 血管压迫:骨质增生肿瘤 心脏疾病:房颤,瓣膜病 血流动力学改变:高血压,低血压 血液成分改变:粘稠度高,凝血功能异常,栓子**脑出血常见病因 高血压动脉硬化 动脉瘤 先天异常:AVM 血液病 结缔组织病 脑动脉炎 脑肿瘤 抗凝或溶栓后（沙龙）**时间就是大脑“急性卒中如若未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能”Saver,Stroke2006* 概念与概况 脑血管病症状 脑血管病基础知识 脑血管病治疗 新理念：卒中单元 常规治疗 脑血管危险因素与预防 新理念：分层与达标策略 生活方式改变 内容*什么是卒中单元? 它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。*SUinChina2001中国SU2000年extendedSU1990年SU系统综述1985年MSU1976年ASU(美国)1962年报第一个RCT1950年北爱尔兰*卒中单元的特点 卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。 针对住院的卒中病人，只是病人住院期间的管理。 在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式，多学科的密切合作。 病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型。*卒中单元的人员组成**卒中小组成员除了日常各自的工作以外，还通过卒中小组会的形式进行交流。卒中小组会应固定开会时间，内容以循证医学要求的监测项目为基础，能解决病人的实际问题，发挥多学科评价的优点，从不同角度对病人的下一步治疗提出多专业建议。卒中单元多学科的密切合作和多元医疗的整合 诊断和治疗的标准化,降低死亡率和复发率 康复治疗 营造较好的治疗环境和氛围 心理支持 健康教育有效*团队工作方式是卒中单元的基本工作方式.小组成员有机结合,在统一领导下工作,相辅相成积极协同工作.以病人为中心,以减少病人的神经功能缺损,提高病人的生活质量为目的进行多专业之间的合作。*固定时间地点:每周一次,卒中单元病房任务：主管医生和责任护士介绍病情，共同识别病人存在的问题制定个性化的长短期康复目标,完善治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 和康复计划，监测康复过程制定合理的治疗和护理计划制定出院的治疗目标和计划积极与患者、家属接触介绍脑血管病的最新进展,更新知识，加强理解，统一认识，并进行不定期考核卒中单元的工作模式：卒中小组会* 卒中小组成员在脑血管病专科门诊进行定期随访,按照循证医学 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 对病人进行药物治疗,康复指导,二级预防,健康教育. 评价病人的危险因素,监督病人服药,鼓励功能锻炼,提高病人的依从性.卒中单元病人出院随访模式*脑出血的内科治疗* 1 所有急性脑出血患者均应在卒中单元、重症监护室进行监测和管理。(AHA，EUSI，I类,证据水平B) 2 不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可以选择性应用于脑叶出血的患者。（EUSI，证据水平C） 3 有临床痫性发作时，给予适当抗癫痫药物治疗。抗惊厥治疗应连续应用30天。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期抗惊厥治疗。(EUSI，AHA，I类,证据水平B) 4 水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。(EUSI,AHA,IIa类,证据水平B) 5 需要机械通气以进一步治疗的患者以及在降颅压治疗的同时需要同步监测颅内压和血压的患者，使脑灌注压>70mmHg。(AHA，IIa类,证据水平B) 6 脑出血患者病情稳定后，建议早期活动和康复训练。(I类,证据水平C) 7 rFⅦa的有效性和安全性需要进一步的证据证实，不应该在III期试验以外使用。（IIb类,证据水平B）脑出血的外科治疗手术小脑出血＞3厘米意识水平恶化,脑叶血块距离脑表面1cm脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水神经功能继续恶化(I类,证据水平B)*静脉溶栓 对发病3小时内的病人使用静脉rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。 其他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase,urokinase,anistreplase,和stephylokinase。*绝对禁忌症TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）正在使用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者 **静脉溶栓方案 rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过1分钟)；余60分钟静脉点 监测神经功能变化和出血征象 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h 生命体征q1h×12h，其后q2h×12h 神经功能评分q1h×6h；其后q3h×72h；24小时后每天神经系统检查 用药后卧床24小时，其后再评价 维持血压低于180/105mmHg 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt—PA或UK，即刻CT检查 24小时后重复CT检查 原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素*抗血小板药物 大多数病人卒中发病24-48小时内开始给阿斯匹林（A）。 溶栓24小时内不使用阿斯匹林（A）。 阿斯匹林不能替代其他静脉治疗，尤其是rtPA（A）。 不推荐急性期使用其他抗血小板药物（C）。*抗血小板治疗 急性缺血性卒中，不适合溶栓治疗者（脑梗死、TIA） 溶栓后24小时，无出血并发症 药物 阿司匹林50~325mg/d Ticlid0.25/d 氯吡格雷75md/d 缓释双嘧达莫+小剂量阿司匹林*抗凝治疗 心源性脑梗死或TIA 动脉粥样硬化性脑梗死，呈进展性卒中，与抗血小板制剂合用（经验性） 动脉粥样硬化性TIA，频繁发作或发作时间长，与抗血小板制剂合用（经验性） 药物 低分子肝素0.4mlbid 华法令监测INR于2.0-3.0*抗凝 对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发（A）。 对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多（A）。 对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗（A）。* 概念与概况 脑血管病症状 脑血管病治疗 新理念：卒中单元 常规治疗 脑血管危险因素与预防 新理念：分层与达标策略 生活方式改变内容*脑中风的病人需要积极二级预防防止再次发生脑中风与一般人群相比，风险升高（%）心肌梗死脑中风5–7倍33–4倍12–3倍9倍24倍(只包括致命性MI及其它CHD死亡†)42–3倍2脑中风心肌梗死四肢的动脉疾病**脑血管病的危险因素 不可控制的危险因素 年龄 性别 种族 家族 季节和气候 社会经济学因素 可以控制的危险因素高血压高血脂糖尿病房颤冠心病肥胖不健康饮食压力**中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟地区中国加拿大构成比（％）高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国卒中事件急诊登记数据库（CARDsChina）结果**和发达国家相比，中国的卒中再发率非常高。这是去年中国卒中事件急诊登记数据库（CARDsChina）在中国人群的数据，登记了22家医院的卒中急诊人群数据，和同期的加拿大国家数据库相比，在房颤、高血压等危险因素上，我国和加拿大没有太大差别，但是中国急诊接诊的卒中患者中有41.5%的患者为再发，可是在加拿大，这一数据仅为20.0%。从这张图，我们可以间接地看出，在中国卒中的二级预防是一个十分严峻的问题。中国卒中事件急诊登记数据库（CARDsChina）研究于2006年3月正式启动，旨在针对中国卒中临床实践现况进行评价与监测，发现临床实践与证据之间的差距，从可干预的主要问题和影响因素作为切入点，制定持续质量改进干预模式，建立监控规范机制，以不断提高卒中急诊救治的医疗质量。CARDsChina-Ⅰ为Ⅰ期卒中急诊医疗质量的现况调查阶段，初步登记于2006年5月9日开始至6月10日最后一例患者调查结束，为期1个月，在全国七个城市的31家医院急诊展开。调查结果也确实显示目前中国急性卒中的医疗服务现状不容乐观，教育与健康Koetal,2003**这是香港的一项研究，研究人群教育水平和健康状况的关系。研究里面虽然没有包括糖尿病，但包括了很多其他的危险因子，如高血压、吸烟等。可以看到接受大学教育的人群的疾病发生率明显较低，接受了中学教育和 小学 小学生如何制作手抄报课件柳垭小学关于三违自查自纠报告小学英语获奖优质说课课件小学足球课教案全集小学语文新课程标准测试题 教育的人群的发病率明显较高。这提示一般的人群中教育水平和健康状况是相关的。对他们进行更广泛更高等的教育，可使得其疾病发生率较低。患者/公众教育:脑血管病=生活方式疾病健康的生活方式减少脑血管病的风险**脑中风的危险因素*** 危险因素 高危 中危 低危 血压 >140/90或我不清楚 120-139/80-89 <120/80 胆固醇 >240或我不清楚 200-239 <200 糖尿病 是 临界 否 吸烟 我仍在吸烟 我尝试戒烟 我不吸烟 房颤 我经常心律不齐 我不清楚 我的心律正常 饮食 我超重 我轻微超重 我的体重正常 运动 我从不运动 我偶尔运动 我经常运动 我的家族成员有卒中史 是 不清楚 否 评分（每格＝1）*这张卡片是美国卒中协会广为推荐的风险评估卡，卡片中涵盖了血压、胆固醇、糖尿病、吸烟、房颤、饮食、运动、家族史等危险因素，每项危险因素计1分，分数高者属于高危必须采用强硬的预防手段，分数低的低危患者则只需改变生活方式，中危患者可能是这种借助两个之间的预防手段。这张卡片说明，不同的危险分层，需要的干预 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 是所区分的。以上是从1949年到现在卒中危险分层观念逐渐成熟的过程，现在卒中分层观念已在全世界广泛使用，不只用于总体的卒中危险评估，还用于各种单个危险因素的分层干预。全血管性疾病危险因素评估不良行为方式吸烟、酗酒、缺乏运动遗传易感性危险因素血压、血糖、血脂、腹围亚临床疾病和生物学标记物出现2010年：1810万人将死于血管性疾病心脏病、卒中、MI、PAD年龄性别种族社会环境SaccoRL,etal.Stroke.2007;38:1980-1987**2007年的《STROKE》杂志上发表了一片关于全部风险因素评估的文章，其中的一项主要概念就是全血管风险因素，文章的作者认为，这些危险因素不仅会引发脑血管病、还可能引发心脏病、周围动脉粥样硬化性疾病。作者强调，应该对更多的人进行全血管危险评估，然后依据评估的结果对患者进行危险分层，按照不同的分层结果接受不同等级的干预。多种危险因素LDL升高低HDL高血压糖尿病吸烟CRP代谢综合征Lp(a)同型半胱氨酸小而密LDLLP-PLA2ApoB/ApoA家族史缺乏运动肥胖压力……？已报道200余项危险因素动脉粥样硬化筛查危险因素vs疾病动脉结构检查举例动脉功能检查举例颈动脉超声检查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进行冠脉钙化评分超声检测肱动脉血管反应性指端张力测量法检测微血管反应性桡动脉压力测定仪检测血管顺应性踝臂指数**这是SHAPE指南中给出的部分危险因素和推荐的动脉粥样硬化筛查手段。动脉粥样硬化筛查手段包括评估动脉结构的颈动脉超声检查IMT和斑块、MRI检查主动脉和颈动脉斑块、CT进行冠脉钙化评分和踝臂指数；以及评估动脉功能的超声检测肱动脉血管反应性、桡动脉压力测定仪检测血管顺应性、指端张力测量法检测微血管反应性。无论是脑动脉、冠脉血管还是外周动脉，只要发现动脉粥样硬化，就意味着其危险分层在中等高危以上。脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟） 脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林**以Hankey教授的研究为基础，我们建议在脑卒中/TIA预防中采用这样的抗血小板治疗的分层用药 对于只有危险因素但无临床症状的中危人群，应该使用阿司匹林进行一级预防，而不要使用氯吡格雷，以往有研究（christmas研究）证明对于这种患者如果使用氯吡格雷会使死亡率增加20%； 对于发生过其它缺血性卒中或TIA的中度高危患者，可以在阿司匹林和氯吡格雷之间做出选择，以供二级预防； 对于曾经发生过缺血性卒中或TIA并且伴有动脉粥样硬化性狭窄或有重要危险因素的高危患者，建议选用氯吡格雷进行二级预防。 最后，对于脑动脉支架或曾发生过动脉-动脉栓塞事件的极高危患者，应该联合应用氯吡格雷和阿司匹林，进行双重抗血小板治疗。房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险中危 年龄≥65岁，无高危因素 年龄<75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病低危 年龄<65岁，无中危或高危因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR2.5(2.0-3.0)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层12高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据**这是美国一本教科书上介绍的房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案，对于房颤患者，首先要判断房颤的类型，是阵发性、持续性还是永久性房颤，然后判断患者卒中/血栓风险，根据患者的危险层次，选择合理的抗凝治疗。脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dL）或降低幅度>40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.**参考NCEPATPIII和美国卒中防治指南，中国的神经内科专家制订了中国的他汀类药物的脑卒中二级预防指南，中国的指南同样应用了分层的概念。中国的指南将极高危患者分为两类，第一类，缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据、有脑动脉粥样硬化易损斑块证据；这一类患者属于美国指南的第二点提到的患者，无须检测血脂水平，立即启动强化他汀治疗；第二类，缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟，这一类患者，如果LDL-C>80mg/dL，即开始强化降脂治疗；其它的缺血性卒中/TIA，属于高危患者，LDL-C降至<100mg/dL就可以了。因此，中国的专家建议与美国的卒中二级预防指南是相符的。与ATPIII的分层也是一致的，只不过从形式上变得更加容易理解。降压治疗的分层策略缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB1.按时间分层2.按病因分层3.按是否有大动脉病变分层4.按是否有血液动力学异常分层二级预防BP目标<130/80**不仅是刚才讲过的房颤、降脂和抗血小板治疗，卒中患者二级预防中降压药物的选择也要进行分层。对于入院的卒中患者，第一个分层是患者的发病时间，如果患者的卒中处在一周之内，也就是急性期，不能应用降压药，这时应用降压药会使患者病情加重。对于发病一周以上的患者，要进行第二次分层，判断患者是否有动脉粥样硬化的证据，对于没有动脉粥样硬化证据的患者，首选ARB或ACEI或CCB，因为这时患者的卒中多为心源性，有临床证据表明，ARB可以降低新发房颤，这有助于降低心源性脑卒中。如果患者有明确动脉粥样硬化证据，要进行第三次分层，判断患者的脑供血动脉狭窄程度，对于<70%的轻中度狭窄患者，首选CCB进行降压治疗，有证据表明CCB有抗动脉粥样硬化作用，还可选择ACEI、ARB；如果患者的脑动脉严重狭窄，我们需要对患者进行第四次分层，判断是否为严重脑动脉狭窄引起的低灌注事件，如果判断为低灌注事件，不要使用降压药，如果判断为非低灌注事件，可以首先采用试验性降压，试验性降压后患者未加重，则常规应用降压药，在药物选择方面，首选CCB，或选用ACEI或ARB。不同的患者，对降压有不同的需求，为不同的患者选择不同的降压药，这也是分层的理念之一。*这张幻灯的数据来自1990年世界卫生组织的报告，可以看到，脑血管病是仅次于缺血性心脏病的全球第二大致死性疾病，从1990年到今天，脑血管病依然是全球第二大致死性疾病，但是其致残性却位列第一。北京地区新数据表明脑血管病死因占第二位，第一位是恶性肿瘤，而肿瘤中第一位是肺癌******卒中小组成员除了日常各自的工作以外，还通过卒中小组会的形式进行交流。卒中小组会应固定开会时间，内容以循证医学要求的监测项目为基础，能解决病人的实际问题，发挥多学科评价的优点，从不同角度对病人的下一步治疗提出多专业建议。****和发达国家相比，中国的卒中再发率非常高。这是去年中国卒中事件急诊登记数据库（CARDsChina）在中国人群的数据，登记了22家医院的卒中急诊人群数据，和同期的加拿大国家数据库相比，在房颤、高血压等危险因素上，我国和加拿大没有太大差别，但是中国急诊接诊的卒中患者中有41.5%的患者为再发，可是在加拿大，这一数据仅为20.0%。从这张图，我们可以间接地看出，在中国卒中的二级预防是一个十分严峻的问题。中国卒中事件急诊登记数据库（CARDsChina）研究于2006年3月正式启动，旨在针对中国卒中临床实践现况进行评价与监测，发现临床实践与证据之间的差距，从可干预的主要问题和影响因素作为切入点，制定持续质量改进干预模式，建立监控规范机制，以不断提高卒中急诊救治的医疗质量。CARDsChina-Ⅰ为Ⅰ期卒中急诊医疗质量的现况调查阶段，初步登记于2006年5月9日开始至6月10日最后一例患者调查结束，为期1个月，在全国七个城市的31家医院急诊展开。调查结果也确实显示目前中国急性卒中的医疗服务现状不容乐观，*这是香港的一项研究，研究人群教育水平和健康状况的关系。研究里面虽然没有包括糖尿病，但包括了很多其他的危险因子，如高血压、吸烟等。可以看到接受大学教育的人群的疾病发生率明显较低，接受了中学教育和小学教育的人群的发病率明显较高。这提示一般的人群中教育水平和健康状况是相关的。对他们进行更广泛更高等的教育，可使得其疾病发生率较低。***这张卡片是美国卒中协会广为推荐的风险评估卡，卡片中涵盖了血压、胆固醇、糖尿病、吸烟、房颤、饮食、运动、家族史等危险因素，每项危险因素计1分，分数高者属于高危必须采用强硬的预防手段，分数低的低危患者则只需改变生活方式，中危患者可能是这种借助两个之间的预防手段。这张卡片说明，不同的危险分层，需要的干预措施是所区分的。以上是从1949年到现在卒中危险分层观念逐渐成熟的过程，现在卒中分层观念已在全世界广泛使用，不只用于总体的卒中危险评估，还用于各种单个危险因素的分层干预。*2007年的《STROKE》杂志上发表了一片关于全部风险因素评估的文章，其中的一项主要概念就是全血管风险因素，文章的作者认为，这些危险因素不仅会引发脑血管病、还可能引发心脏病、周围动脉粥样硬化性疾病。作者强调，应该对更多的人进行全血管危险评估，然后依据评估的结果对患者进行危险分层，按照不同的分层结果接受不同等级的干预。*这是SHAPE指南中给出的部分危险因素和推荐的动脉粥样硬化筛查手段。动脉粥样硬化筛查手段包括评估动脉结构的颈动脉超声检查IMT和斑块、MRI检查主动脉和颈动脉斑块、CT进行冠脉钙化评分和踝臂指数；以及评估动脉功能的超声检测肱动脉血管反应性、桡动脉压力测定仪检测血管顺应性、指端张力测量法检测微血管反应性。无论是脑动脉、冠脉血管还是外周动脉，只要发现动脉粥样硬化，就意味着其危险分层在中等高危以上。*以Hankey教授的研究为基础，我们建议在脑卒中/TIA预防中采用这样的抗血小板治疗的分层用药 对于只有危险因素但无临床症状的中危人群，应该使用阿司匹林进行一级预防，而不要使用氯吡格雷，以往有研究（christmas研究）证明对于这种患者如果使用氯吡格雷会使死亡率增加20%； 对于发生过其它缺血性卒中或TIA的中度高危患者，可以在阿司匹林和氯吡格雷之间做出选择，以供二级预防； 对于曾经发生过缺血性卒中或TIA并且伴有动脉粥样硬化性狭窄或有重要危险因素的高危患者，建议选用氯吡格雷进行二级预防。 最后，对于脑动脉支架或曾发生过动脉-动脉栓塞事件的极高危患者，应该联合应用氯吡格雷和阿司匹林，进行双重抗血小板治疗。*这是美国一本教科书上介绍的房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案，对于房颤患者，首先要判断房颤的类型，是阵发性、持续性还是永久性房颤，然后判断患者卒中/血栓风险，根据患者的危险层次，选择合理的抗凝治疗。*参考NCEPATPIII和美国卒中防治指南，中国的神经内科专家制订了中国的他汀类药物的脑卒中二级预防指南，中国的指南同样应用了分层的概念。中国的指南将极高危患者分为两类，第一类，缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据、有脑动脉粥样硬化易损斑块证据；这一类患者属于美国指南的第二点提到的患者，无须检测血脂水平，立即启动强化他汀治疗；第二类，缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟，这一类患者，如果LDL-C>80mg/dL，即开始强化降脂治疗；其它的缺血性卒中/TIA，属于高危患者，LDL-C降至<100mg/dL就可以了。因此，中国的专家建议与美国的卒中二级预防指南是相符的。与ATPIII的分层也是一致的，只不过从形式上变得更加容易理解。*不仅是刚才讲过的房颤、降脂和抗血小板治疗，卒中患者二级预防中降压药物的选择也要进行分层。对于入院的卒中患者，第一个分层是患者的发病时间，如果患者的卒中处在一周之内，也就是急性期，不能应用降压药，这时应用降压药会使患者病情加重。对于发病一周以上的患者，要进行第二次分层，判断患者是否有动脉粥样硬化的证据，对于没有动脉粥样硬化证据的患者，首选ARB或ACEI或CCB，因为这时患者的卒中多为心源性，有临床证据表明，ARB可以降低新发房颤，这有助于降低心源性脑卒中。如果患者有明确动脉粥样硬化证据，要进行第三次分层，判断患者的脑供血动脉狭窄程度，对于<70%的轻中度狭窄患者，首选CCB进行降压治疗，有证据表明CCB有抗动脉粥样硬化作用，还可选择ACEI、ARB；如果患者的脑动脉严重狭窄，我们需要对患者进行第四次分层，判断是否为严重脑动脉狭窄引起的低灌注事件，如果判断为低灌注事件，不要使用降压药，如果判断为非低灌注事件，可以首先采用试验性降压，试验性降压后患者未加重，则常规应用降压药，在药物选择方面，首选CCB，或选用ACEI或ARB。不同的患者，对降压有不同的需求，为不同的患者选择不同的降压药，这也是分层的理念之一。