中心静脉压的测量和中心静脉的护理

授课内容定义正常值及意义监测的适应症中心静脉置管的用物准备及配合监测的位置及测量步骤影响中心静脉压监测的因素中心静脉压监测的注意要点中心静脉导管的护理CentralVenousPressure英文简写CVP。CVP的监测在危重病人抢救中有着重要的意义，它是评估血管容量和右心功能的重要指标。定义中心静脉:接近右心房的上下腔静脉。中心静脉压:右心房或上下腔静脉胸腔段的压力。正常值6—12cmH2O传统水柱压力测定　　　　4－9mmHg液压传感器系统测定监护仪上显示的中心静脉压数值的单位为mmHg。如需转换为cmH2O需乘以1.36中心静脉压的组成右心室充盈压静脉内血容量静脉收缩压和张力压中心静脉压静脉毛细血管压力意义1、了解血容量，右心功能有着重大意义;2、可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；3、少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功衰竭。CVP过高中心静脉压过高（＞15~20cmH2O）补液量过多或过快右心衰竭血管收缩机械通气肺动脉高压诱因血容量不足：失血，缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常：败血症123中心静脉压过低（＜5cmH2O）1、病理因素右心衰竭血管收缩补液量过多或过快心包填塞肺动脉高压血容量不足——失血，缺水血管扩张——过敏性休克血管收缩扩张功能失常——败血症影响CVP的因素2.精神体液因素3.药物因素4.其他：胸腔的压力呼吸机导管末端位置影响CVP的因素中心静脉压和动脉压的临床意义CVPBP临床意义处理方法血容量不足充分补液正常血容量轻度不足适当补液心功能不全，容量相对过多强心，舒张血管正常容量血管收缩，肺循环阻力高舒张血管正常心输出量低，容量血管过度收缩补液实验补液试验又称作容量负荷试验(1)测定CVP基础水平(2)根据患者情况，10-15min内快速ivNS200—250ml(3)观察患者症状、生命体征的改变(4)观察CVP改变幅度“2-5法则”CVP改变幅度意义<2mmHg可重复补液实验或有指征大量补液>5mmHg不能继续补液2~5mmHg等待10分钟，再次测定CVP，再与基础值比较增加幅度<2mmHg，可重复液体负荷实验增加幅度2~5mmHg，可输液，但应减慢输液速度危重病人血流动力学监测休克、心肺复苏后、体外循环心脏手术后、严重的高血压、严重创伤、外科大手术其它危重患者Swan-Ganz漂浮导管中心静脉导管监测CVP适应症置管途径股静脉锁骨下静脉颈内静脉中心静脉置管的用物准备中心静脉导管包（单腔、双腔、三腔）5ml注射器，利多卡因5ml（局麻用）20ml注射器（抽好20ml肝素盐水），无菌手套肝素帽，静脉留置针敷贴测压装置（压力模块，导联线，压力传感器，加压袋，0.9%生理盐水250ml＋肝素钠1250U）中心静脉导管图：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）AB中心静脉置管（锁穿）中心静脉置管（颈内静脉）中心静脉置管的配合备齐用物，协助医生摆好体位，必要时肩下垫软枕，充分暴露穿刺部位。协助医生消毒穿刺部位皮肤协助医生打开中心静脉导管包，戴好无菌手套将5ml注射器递给医生，并协助医生抽吸利多卡因，进行局麻中心静脉置管的配合将中心静脉导管包打开，置于医生方便取用处配合医生进行穿刺，及时添加用物医生穿刺成功后，将抽好20ml肝素盐水对接在中心静脉导管尾端，抽吸见回血再冲洗管腔后卡住小夹连接肝素帽穿刺点覆盖静脉留置针敷贴中心静脉导管接输液器和压力传感器测量CVP的方法持续测量法标尺测量法标尺测量法测量步骤连接装置零点调节测压测压结束1.取去枕平卧位2.调节“0”至右心房水平处1.连接测压管2.排气3.关闭输液通路1.开放测压管2.读取数据1.关闭测压管2.开放输液通路3.整理用物与床单位封闭式CVP的测量用物准备：肝素盐水稀释液、弯盘、无菌巾、安尔碘、无菌棉签、监护仪、加压袋、10ml注射器。一次性压力传感器、压力导连线、测压模块。将导线连接于压力模块设置监护仪CVP通道、报警限及标度将肝素生理盐水（500ml)放置加压力袋内，加压至300mmHg，并悬挂于输液架上.300mmHg将一次性压力传感器冲管端插入加压袋内肝素盐水瓶中，打开冲管阀排气.将一次性压力传感器与导线连接.体位：病人取平卧位，暴露中心静脉导管将一次性压力传感器与中心静脉导管连接，并冲管将传感器置于患者右心房水平（即右侧第四肋间腋中线交界处）校正调零观察屏幕CVP典型波形，稳定后记录参数校正零点：将传感器置于腋中线第四肋间，仪器自动校零零点位置：与右心房保持在同一水平平卧位：第四肋间腋中线半坐卧位：锁骨中线第二肋间或腋中线第二肋间坐位：右侧第二肋间体位不要求平卧位改变体位后，测压前要重新校零影响测压因素（一）病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。影响测压因素（二）神经体液因素:交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。影响测压因素（三）药物因素：测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。影响因素（四）其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高2~5cmH2O。测量CVP的注意要点1、准确校正零点，校零时保证位置不变。（测压O点高，CVP值偏低，反之，测压O点低，CVP值偏高）以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。2、机械通气患者若条件允许，在准备好体位，测压调O点后，给予吸氧后，脱机测CVP但应及时观察血氧变化，如缺氧严重者，可暂时将PEEP调至OcmH2O，测值完毕后恢复PEEP水平。　测量CVP的注意要点3、咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐、翻身均影响CVP值，应在安静后10-15分钟测。4、确保测压管路中无凝血、空气，管道无扭曲、打折，紧密连接。5、测压管路避免连接可来福接头。测量CVP的注意要点6、测压时尽量关闭输液通道，测压后及时打开，防止血流回流阻塞管路。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。7、注意无菌操作，中心静脉压导管应尽早撤除，以免感染，在留管过程中一旦出现感染征象应及时处理，拔出导管并剪下导管近心端2-3cm，及皮下段行细菌培养。护理1．与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。2．导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，每小时检查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等情况，发现问题及时处理。3．每周更换两次穿刺处敷料或贴膜，并用碘伏消毒局部，直径≥10cm。若敷料或贴膜被污染应随时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料或贴膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时通知医生并记录。4.中心静脉管道连续使用超过7天应考虑拔出静脉管道或更换部位，不必要的管道尽早拔除。5．每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，三通连接处要用无菌敷布覆盖。对接头处的各项操作均应执行严格的无菌技术原则。6.升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过快输入，引起病人的病情变化。7.滴速的观察液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，应及时处理。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。7.1冲管和封管①冲管1）定义用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。2）方法冲洗液通常为生理盐水，用注射器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物冲净。②封管（1）定义保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。（2）封管液种类1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔8小时封管1次。2）稀释的肝素液：可持续抗凝12小时以上。3）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素0-10U，相当于取一支肝素（1.25万U）0.16ml稀释于100ml等渗盐水中。（3）正压封管方法将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。（4）封管注意事项必须是正压封管。③冲管、封管的正确步骤1)SASH法——S生理盐水，A给药，S生理盐水，H稀释肝素液2)10ml以上等渗盐水3)稀释肝素液（每毫升等渗盐水含100U肝素）8．若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即重新建立，以免影响急救和监测。用碘伏消毒局部，拔出导管后，按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿，并用无菌敷料覆盖24小时以上。在输液过程中,为保持管道通畅,应先输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间,以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物前后,应用生理盐水冲洗导管。一旦发生堵塞可抽取少量生理盐水冲管,同时尽可能往外吸,以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。9．若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即通知医生拔出导管并做导管尖端血培养及外周血培养。中心静脉导管常见潜在并发症1、导管脱出及移位2、置管穿刺处红肿、渗出3、导管堵塞4、气胸、血胸5、导管断裂1、导管脱出及移位置管部位颈外静脉置管容易脱出,这是由于颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉固定,导管在外力作用下相对容易脱出。敷贴类别由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够,特别在敷贴潮湿后容易脱落,从而使导管易脱出。1、导管脱出及移位年龄幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够,在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出。晚间睡眠　晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出导管;高热出汗多,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。2、置管穿刺处红肿、渗出原因夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。处理揭掉敷贴,常规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤,待干涂抹百多邦,用输液贴覆盖穿刺点,等输液完毕后再次消毒覆盖透明敷贴,1次/d,穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予正确全面的护理指导,如内衣要柔软宽松便于穿脱,穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。3、导管堵塞原因静脉导管扭曲或受压静脉导管内血液凝固输液系统内出现异物阻塞留置导管的静脉血栓形成3、导管堵塞处理保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使用中心静脉导管后导管接口用肝素帽封闭，定期冲管，预防导管内血液凝固。一旦出现导管内血液凝固，可试用含尿激酶20000U/2ml的注射器反复抽吸，待导管内血块溶解后抽出血块，生理盐水推注通畅。当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应立即更换输液系统。导管血液堵塞再通方法1、物品准备（1）20ml注射器一支，一支1ml或5ml盛有再通导管药剂的注射器。（2）无菌三通一个。（3）无菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒物品。2.抽好药剂，准备好物品后即开始。（1）戴口罩和手套。（2）将病人手臂放在低于心脏水平，消毒导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置。（3）消毒三通的一个接口后，连接一支空的20ml注射器。消毒三通的另一个接口后连接抽好药液的1ml或5ml注射器。（4）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使20ml注射器的三通开口开放。（5）回吸20ml注射器，将中心静脉导管内抽空，使导管内形成负压。（6）将连接20ml空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口。（7）再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留20分钟。（8）打开三通并检查有无血液回流。如果回吸可见回血，则回吸3ml血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉治疗或连接静脉帽并封管。按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药物的剂量不会超过潴留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生过敏反应的潜在可能。如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息10分钟，如几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。负压方式使完全堵塞的导管再通尿激酶20ml空注射器4、气胸、血胸（1）观察要点患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。（2）护理措施发现及时汇报医生，积极配合处理。5、导管断裂原因硅胶管容易老化,易折断,日常生活中穿、脱衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易折断。护理在导管使用过程中,建议患者使用时间不超过导管的使用期限。嘱患者日常生活中不宜剧烈活动,穿刺部位活动勿过大,脱衣服时勿牵拉导管,一旦导管折断及时就诊。处理选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。双腔深静脉输液办法：主腔侧腔↙↘↙↘CVP输注补液血管活性药物其他药物谢谢您的聆听 结束语谢谢大家聆听！！！