中山大学家庭经济困难学生认定申请
表
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学生基本情况
姓 名
学号
性 别
民族
院(系)
专业
联系电话
家庭住址
家庭人均
月收入
元
在校每月生活消费
元
入学前户口
□1.城镇 □2.农村
是否申请国家助学贷款
是否参加勤工助学
是否愿意参加公益活动
学费
标准
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元/年
住宿费标准
元/年
在校期间所获资助情况
家庭类型
(可多选)
□1.孤儿 □2.单亲 □3.离异 □4.无收入(指父母均丧失劳动能力)
□5.重病户(指家庭成员有重大疾病) □6.低保户
□7.双下岗 □8.家庭有零收入的____位长辈(如祖父母等)需要赡养
□9.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重
□10.有2名以上子女(含2名)同时在高中或大学上学,家庭经济负担较重
□11.其他特殊情况,请注明_______________________ ____ __。
学生陈述申请理由
本人保证以上填写内容真实无误,并予以认可。 学生(签名):
家庭经济困难认定
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特别困难 □
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难 □
陈述理由
年级评议小组组长签字:
年 月 日
认定意见
院系意见
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。
调整为 。
院(系)工作组组长签字:
年 月 日
(加盖部门公章)
学校意见
□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。
调整为: 。
学校学生资助管理机构负责人签字:
年 月 日
(加盖部门公章)
注:1、家庭成员中如有残疾、低保、下岗、重病、受灾等情况者,申请时请提供相应证明材料;2、相关详细情况,可另附说明。