呼吸机日常管理与护理

小儿机械通气的日常管理与护理南京医科大学附属南京儿童医院蔡榕www.f61.com儿童网日常维护管理专人管理定期维修、保养定时消毒定期检查、记录定时检测定人管理及时发现问题，有效解决问题1保证仪器性能正常2及时联系设备维修部门3延长机器寿命4定期维护保养1每周进行测试，使呼吸机处于良好的工作备用状态2尽早发现和排除故障隐患3及时更换细菌过滤器、氧电池、流量传感器、皮垫瓣膜等易损件连续使用15天更换新病人消毒备用更换管路何时检测主机性能检测使用前性能检测内容气密性检测（漏气）流量传感器校准压力传感器检测报警系统检测氧电池校准呼吸机内部技术功能检测安全阀检测管路顺应性检测检测约需1—3min完成此操作可有效降低呼吸机使用过程中的故障率，减少安全隐患，确保了病人的用机安全无自检功能的呼吸机检测1、潮气量检测：预设潮气量，接膜肺，分别测定吸入管道和呼出管道的潮气量，两者相同，无漏气2、报警：模拟呼吸机工作状态，改变参数设置，增加气道阻力，调节各种报警上下限，通过声、光报警消毒原则1、消毒过程中不损坏设备及其零部件2、消毒后无有害物质残留3、彻底脱开各连接部件4、清水彻底冲洗后再消毒5、避免再次污染使用后日常消毒定期消毒备用状态每周消毒呼吸机管路的消毒方法热力消毒：清洗消毒机、高温高压化学消毒（2%戊二醛、氧化电位水、含氯消毒剂）熏蒸消毒：环氧乙烷特殊感染病人（如：耐药菌感染、手足口等）使用的呼吸机管道应单独进行清洗、消毒使用及备用中管路消毒使用时间均为一周注意：在消毒或灭菌处理前要彻底清除物件表面的有机物（痰渍、血渍等其他残留物），否则达不到消毒或灭菌效果呼吸机其他部件的消毒方法呼气流量传感器、加热丝等：75%酒精15~30min，晾干主机过滤网：每日清洗、晾干呼吸机外表面：每日使用中呼吸机表面先予含氯消毒剂，再用清水擦拭；液晶屏予95%酒精擦拭呼出气端：可清水冲洗，晾干需专业设备人员消毒呼气模块内部气、电路结构内部呼气、吸气路径呼吸机部件管理好维护好才能使用好机械通气的吸痰护理人工气道内分泌物的吸引气管内吸引——是人工气道道建立后的一项基本护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ，是患者分泌物排出的唯一重要的方法吸痰目的维持呼吸道通畅防治感染改善通气促进病人康复解除病人不适吸痰对病人的不利影响因素吸痰频率吸痰压力吸痰管的选择安全有效的吸痰方法及措施吸痰的深度吸痰的时间吸痰的手法吸痰频率吸痰过频吸痰过少加重患者低氧血症痰液阻塞加重粘膜机械损伤降低通气量导致粘膜溃疡出血吸痰压力压力过大压力过小加重患者低氧血症痰液清除不净加重粘膜机械损伤加重肺部感染粘膜出血溃疡坏死低氧血症肺不张气管损伤调节合适吸引负压儿童80~100mmHg婴儿60~80mmHg条件为在良好湿化的基础上才能采用上述负压痰液粘稠时不易吸出时可增加至150~200mmHg（新生儿除外）选择合适吸痰管一次性或密闭式吸痰管软硬适度，粗细合适，吸痰管外径不﹥导管内径的1/2吸痰管过粗：呼吸道有效通气量不足或形成死腔，严重时，可引起支气管痉挛，增加气道阻力及呼吸肌做功导致呼吸困难吸痰管过细：影响吸痰效果，不利于痰液的吸引，痰液积聚，形成痰痂，阻塞气道吸痰管过硬：加重刺激，损伤气管粘膜吸痰管过软：容易被负压吸瘪，影响护理操作选择合适吸痰管3~4.5-----6FR5~6-------8FR6~7------10FR7.5~8-----12FR气管插管吸痰管吸痰的方式开放式：断开供氧与通气，增加医源性感染机会，气道中的微生物向空气中传播密闭式：1.有利于感染的控制2.减少肺容积的下降3.维持较好氧合状态4.保持血流动力学稳定5.提高工作效率吸痰管插入深度插入气管导管前端0.5~1cm左右适时吸痰吸痰病人床边可听及痰鸣音肺部听诊湿罗音、血氧下降定压时低潮气量报警定容时高压报警吸痰前后吸入100%氧2min1、增加病人体内氧储备2、提高机体对缺氧的耐受性，减轻病人缺氧表现3、提高病人血氧饱和度4、减少吸痰对心率、血压的影响气管内吸引的技巧做到“轻、快、转”1、“轻”即吸痰动作轻柔，吸痰管要轻轻插入，不要用力过猛；2、“快”即动作要迅速，每次吸痰时间不宜超15s3、“转”即采用边捻转、边吸引、边上提的吸痰方法（感觉痰多的地方，稍作停留）防止拉锯式和边插边吸的损伤性吸痰有效排痰程序1、评估:肺部听诊确定痰液储留的部位2、湿化:根据痰液的粘稠度进行气道湿化3、胸部扣击:根据痰液储留的部位，胸部扣击使痰液移行入大气道易于吸引4、吸引:气管内吸引、口鼻腔吸引吸痰过程中的监测生命体征：血压、SpO2、心率、心律、呼吸频率和呼吸型态……吸痰次数、痰量及性状患者的主观感受有无气道内出血的表现气管内吸引不当的后果缺氧曾有因吸痰不当致心跳骤停的报导，可能与刺激迷走神经引起心律失常有关气道粘膜损伤、出血感染支气管痉挛负压过高引起肺不张等痰液粘稠度的判别标准Ⅰ度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留Ⅱ度（中度粘痰）痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易于被水冲洗干净Ⅲ度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净人工气道的湿化疗法吸气阶段-气体温度的调节32°C鼻咽和口咽31mg/L,相对湿度90%36°C气管隆突42mg/L,相对湿度95~100%37°C等温饱和界面44mg/L,相对湿度100%22°C室内空气10mg/L,相对湿度50%人工气道的温湿化目标吸入气体的温度应维持在32~35℃，不超过37℃，相对湿度接近95%~100%气道湿化的方法恒温湿化器雾化吸入给药气道内直接滴入温湿交换过滤器（HME）加热湿化器——使用呼吸机时的最佳湿化方法几乎所有的加热湿化器都能使湿化后气体达到100%体湿度加热湿化器加热湿化器---使用中的注意事项1、应警惕恒温调节失灵，导致水温骤升，引起喉痉挛、呼吸道烫伤等2、使用中应进行吸入气体温度的监测，一般将吸入气体加温到32~35℃3、若湿化器内的水耗干，气道温度可升高4、吸入气体温度不能低于20℃，否则可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还会引起应激反应，诱发哮喘5、吸入气体的温度高于37℃，可造成支气管粘膜纤毛运动减弱或消失，可能会灼伤局部粘膜许多研究从不同角度证明了气管内滴注生理盐水对病人不但没有明显的有利作用，而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危险!气管内滴注滴注液体——0.45％的盐水实验证明：0.45％的盐水湿化效果优于生理盐水，因为生理盐水送入支气管水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，易引起支气管水肿，不利于气体交换。0.45％的盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。滴注液体——无菌蒸馏水通常认为，蒸馏水稀释粘液的作用强，但刺激性较盐水强，故在分泌物稠厚，量多，需积极排痰的患者宜应用蒸馏水；作为经常湿化，维持呼吸道正常生理和排痰功能则用盐水。滴注液体——1.25%碳酸氢钠通过实验证明，1.25%碳酸氢钠作为湿化液，其碱性具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，其湿化效果明显优于生理盐水此外，真菌在碱性环境中不宜生存，故碳酸氢钠还有抑制真菌生长的作用。湿化效果评价指标痰液粘稠度和吸引是否通畅是衡量湿化效果的可靠指标。湿化满意1、分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，2、气管内无痰痂和粘液块咳出；3、听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；4、病人安静，呼吸道通畅。湿化过度1、气道阻力加大，甚至支气管痉挛2、水潴留过多，使心脏负担加大3、肺泡表面活性物质损害，引起肺泡萎陷或顺应性降低4、分泌物稀薄，咳嗽频繁，吸引次数增加5、听诊气管内痰鸣音多，病人可表现为烦躁不安、紫绀加重、血氧饱和度下降及心率、血压等改变湿化不足1、分泌物粘稠，吸引困难2、吸出的分泌物少，但肺部听诊干、湿罗音，并不是没有分泌物，而是有分泌物，但不易排出，可能原因为分泌物太粘稠3、气管内可形成痰痂，引起低通气，可出现突然的吸气性呼吸困难，紫绀加重及血氧饱和度下降等人工气道内痰痂人工气道内痰痂的形成具有很大的危害性和隐蔽性，它能使气管导管内径变细而增加患儿的附加呼吸功所有痰痂的形成都有的一个基础即吸入气体湿化的不足所以要防止痰痂的形成最重要的是要保证吸入气体的充分的加温加湿呼吸机常见报警分析及处理概述在ICU，呼吸机报警是护理人员在管理机械通气患者经常需要碰到，需要高度关注的问题机械通气患者身边必须有专业监护，严密观察才能及时发现各种报警要快速解除报警，应熟练掌握和应用呼吸机的报警功能，并正确处理各种报警讯息根据患者个体情况，呼吸机报警应合理设置对于发现应急事件足够敏感而又不发生虚假报警状态常见报警原因及分类一类报警：特点是呼吸机持续发出较尖锐的报警声，伴红色指示灯闪亮，且不能消除常见问题：1、病人窒息2、供气压力不足3、供气停止4、呼吸机故障一类报警（红色）不可消除呼吸机常见报警原因及分类二类报警：特点为报警间断性、较响亮的声光（红色），可消除报警声音常见原因：1、通气参数，如压力、潮气量、通气量、频率超过预设报警范围2、管路脱开3、漏气4、窒息5、管路受压6、阻塞7、痰液阻塞8、自主呼吸太弱二类报警（红色）可消除呼吸机常见报警原因及分类三类报警：特点是报警声间断性或一次性，柔和、可消除，或仅有光报警（黄色）常见原因：1、氧浓度过高2、湿化温度过高/过低3、空氧混合阀失灵4、蓄电池耗竭（未用状态下）三类报警（黄色）呼吸机报警处理步骤当呼吸机发出一类声光报警，按reset无法复原，有可能提示病人的气道或呼吸有问题。护士应首先评估患者的气道、呼吸和循环情况。一旦遇到呼吸机报警，必须首先查看病人：1、如果是呼吸机管道脱落，重新将病人接上机。2、如果病人连接呼吸机而出现呼吸窘迫，不能识别原因，应立即脱开呼吸机，适用简易复苏囊通气，同时寻求帮助3、如呼吸机有报警而病人未出现呼吸窘迫，迅速查看报警讯息，针对有可能的原因按程序处理并观察效果，直到解决问题或病人安全评估评估是处理呼吸机报警的首要步骤1、如何解决问题2、病人需要立即复苏吗？检查胸廓是否抬动？运动是否对称？病人有无紫绀？血氧饱和度是多少？病人的血流动力学稳定吗？病人气道是否通畅？呼吸音是否对称、有无异常？诊断----1、呼吸机/管路问题？2、病人/气管导管问题？护理干预：脱开呼吸机，简易复苏囊通气呼吸机报警的主要原因压力报警通气量报警氧浓度报警动力报警气道压力的观察包括吸气峰压(PIP)平台压（Pplat）气道平均压（MAP）呼气末压（PEEP）气道压力高限报警为什么重要？1、气道压力过高可导致容积伤2、常意味着病人情况的恶化3、可导致病人通气量不足：①当达到高压报警限时，许多呼吸机立即从吸气相转为呼气相。②吸气过早终止的结果是潮气量减少高压报警限的常设置于：气道峰压之上的30%气道压力高限报警及处理气管插管或气管套管阻塞痰液积聚、血块阻塞、导管打折、管子移位、咬管管路问题管道内有积水过滤器内有水管路折叠气道压力高限报警及处理呼吸机问题设置不当1、潮气量过大2、流量过大或吸气时间过短3、压力报警限设置不当呼吸机机械故障病人问题咳嗽肺部顺应性下降：气胸、胸腔积液气道阻力增加：痰、支气管痉挛、粘膜水肿主支气管堵塞病人自主呼吸与呼吸机对抗气道压力高限报警及处理处理原则：查明原因，对症处理，及时解除引起原因或使用相应药物，同时严密观察处理效果：如痰液积聚立即吸痰，支气管痉挛应用支气管扩张药，并发气胸立即引流低压报警管路脱落管路漏气气囊漏气胸管漏气处理原则：查明原因，根据原因作相应处理通气量的观察要动态观察实际吸入潮气量和呼出潮气量观察分钟通气量的变化，防止因漏气而致通气量下降呼出潮气量过低报警原因病人管道回路漏气气管插管管径过细呼气流量传感器损坏吸气时间设置过低呼出潮气量过低报警限设置过高辅助呼吸时病人自主呼吸减弱，致使自主潮气量降低分钟通气量过高报警原因：患者呼吸频率过快，呼气流量传感器进水，触发敏感设置不当，潮气量过大，高限设置过低，小儿及成人模式误设处理：查明原因，根据原因做相应处理，如：增加氧浓度，调整触发敏感度，及时清除流量传感器内的积水和堵塞物，调整呼吸机潮气量或呼吸频率，合理设置报警限，根据呼吸机使用对象，合理选择模式分钟通气量过低报警原因：常见于气管管路漏气（气囊漏气、气囊充气不足，管道漏气，气管插管过细）或在应用压力支持通气PSV、同步间歇指令通气SIMV或SIMV+PSV模式通气时，如果病人呼吸频率过低，也会造成每分钟通气量低限报警分钟通气量低限设置过高处理：重新充气；气囊破裂，更换导管；管路和湿化罐有问题，重新拧紧或更换，更换通气模式，增加吸气压力，重新设置合适的报警限氧浓度报警低限报警原因：当氧气供应不足、氧电池耗尽或插入不合适、新更换氧电池未能与充足的氧气接触(一般在24小时内)或低限报警设置值太高时处理：给予充足的氧供；及时更换氧电池高限报警原因：压缩空气的压力不足、空气和/或氧气压力不符合呼吸机的工作压力时，或氧浓度高限报警的设置值太低时，可触发该报警系统处理：调整空气、氧气的压力和比例，重新设置氧浓度的高限报警值。电源动力报警原因：断电及插头松脱处理：重新连接电源断电：1、迅速脱机2、复苏囊通气，严密监护3、迅速与配电房联系，查找断电原因，如有条件连接备用电源气源报警原因：①空气压力不足，如空压泵故障，使空气压力达不到工作压等。②氧源不足，氧压力达不到驱动压，如氧气耗尽，工作压力预入过低等。病房压力为：氧源0.4Mpa，气源0.04Mpa左右正常处理：通知设备科或氧气房，应及时调整压力或更换气源切记任何时候都应设置合适的报警限，注意及时重置报警，不可关闭报警声音提高警觉，及时查看报警，及早发现问题可使机械通气并发症降到最低千万不要因为忽视而使患者失去宝贵的生命通气效果的监测（1）密切观察呼吸机的工作状态，比较各项参数的设置与医嘱是否相符观察呼出气潮气量的数值是否能满足患儿的需要监测影响肺过度膨胀的因素，如潮气量、呼吸频率、分钟通气量、吸气流速密切监测气道压力的变化通气效果的监测（2）观察人机协调情况判断导管位置观察血气分析结果，出入量的变化评估患儿的心理状态，有无恐惧或焦虑临床常见呼吸机报警实例分析刚上机时如果出现低通气量或潮气量报警，应考虑气管插管太细、病人的肺顺应性太低参数调节不当、报警线设置不当上机过程中如出现吸入潮气量、呼出潮气量同时降低应考虑气管插管堵管上机过程中如果出现吸入潮气量不变，而呼出潮气量降到很低甚至为零，应考虑气管插管脱管可能